Keskustelu
Patellan korkeuden muutoksia on kuvattu useiden leikkausten jälkeen tai monien ortopedisten sairauksien yhteydessä, ja ne saattavat liittyä liikelaajuuden heikkenemiseen tai oireisiin. Yleensä patellan infera on kuvattu polven totaalisen ja yksiosaisen polviproteesin , korkean sääriluun osteotomian ja eturistisiteen rekonstruktion jälkeen. Patella alta on kuvattu neurologisten häiriöiden yhteydessä, polven etuosan kivun yhteydessä ja femoropatellaarisen instabiliteetin yhteydessä.
Tarkka etiologia ei ole täysin selvä kummallekaan entiteetille, ja se voi vaihdella sen mukaan, onko patella infera vai alta. Patella inferan syynä on pidetty patellan ojennusmekanismin biologista sopeutumista, arpikudoksen kutistumista, arpeutumista, uuden luun muodostumista, immobilisaatiota, patellofemoraalista fibroosia, nivelensisäisiä kuitukaistaleita, iskemiaa ja patellajänteeseen kohdistunutta traumaa . Joidenkin kirjoittajien mukaan polven totaaliproteesin yhteydessä patellan eversio aiheuttaa iskemian ja jänteen trauman ja siten postoperatiivisen patella inferan . Toisaalta patella alta voi olla idiopaattinen , liittyä neurologisiin häiriöihin ja olla patellan sijoiltaanmenon syynä tai komplikaationa.
Patellan normaalin korkeuden pienimmätkin muutokset voivat liittyä nivelen muuttuneeseen liikkeeseen ja oireisiin. Laskelmat ovat osoittaneet, että patellajänteen 1 mm:n lyhenemisen odotetaan aiheuttavan noin 1°:n fleksion menetyksen . Geometrisessa polvimallissa on osoitettu, että kun patellajänne on lyhyt, patella koskettaa reisiluuta pienemmässä fleksiokulmassa kuin silloin, kun jänne on normaalipituinen . Patella infera TKR:n jälkeen voi liittyä rajoitettuun liikelaajuuteen .
Kaikki menetelmät eivät kuitenkaan sovellu patellan korkeuden yleispätevään mittaamiseen riippumatta tietystä ortopedisestä sairaudesta. Joihinkin menetelmiin voivat vaikuttaa muutokset patellan (Insall-Salvati , modifioitu Insall-Salvati (MIS) ) tai proksimaalisen sääriluun morfologiassa (Insall-Salvati) . Muihin suhdelukuihin, kuten Blackburne-Peel , vaikuttaa nivelrajan sijainti, koska niiden arviointi edellyttää sääriluun proksimaalisen nivelpinnan tarkkaa tunnistamista, eivätkä ne näin ollen korreloi tarkasti patellan todellisen korkeuden kanssa yksiosaisen tai totaalisen polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Samoin tämä menetelmä ei sovellu patellan korkeuden mittaamiseen korkean sääriluun osteotomian jälkeen, koska sääriluun tasanteen kallistuskulman muutos vaikuttaa haitallisesti tämän mittauksen toistettavuuteen. Seil ym. ovat osoittaneet paradoksaalisia tapauksia patellan korkeuden mittaamisessa normaalissa anatomiassa, kun samassa polvessa IS-suhde osoitti patellan alta-, LL- ja MIS-menetelmillä patellan norma- ja BP- ja CD-suhteella patellan infera-arvoa. Ortopedisten kirurgien olisi oltava tietoisia näistä seikoista ja päätettävä itse, mikä menetelmä on sopivin käytettäväksi.
Tekijöillä, kuten tarkkailijoiden välisellä ja sisäisellä vaihtelulla, luotettavuudella ja toistettavuudella, voi myös olla tärkeä merkitys todellisen patellan korkeuden arvioinnissa. Berg ym. osoittivat kolmen tarkkailijan kesken, että Blackburne-Peel-menetelmä oli suhteellisen hyvin toistettavissa . Seil ym. osoittivat tämän suhteen pienimmän havaitsijoiden välisen vaihtelun oireisia polvia koskevassa tutkimuksessa. Aparicio ja muut havaitsivat, että Caton-Deschampsin menetelmä oli luotettavampi ja toistettavampi kuin Blackburne-Peelin suhde lapsilla. Scuderi ym. osoittivat eroja patella inferan esiintyvyydessä korkean sääriluun osteotomian jälkeen riippuen siitä, käytettiinkö Insall-Salvatin vai Blackburne-Peelin suhdelukua (89 % vs. 73 %) . TKR:n jälkeen Rogers ym. havaitsivat, että havaitsijoiden välinen ero pieneni sekä Caton-Deschampsin että Blackburne-Peelin menetelmää käytettäessä verrattuna IS- ja MIS-suhteeseen .
Valmistelussa edellä mainitut kirjallisuustiedot huomioon ottaen päätimme tehdä tutkimuksen patellan korkeuden mittaamiseksi 90° polven fleksiossa, joka voitaisiin helposti mitata intraoperatiivisesti, jos nämä menetelmät osoittautuisivat soveltuviksi. Ensimmäinen tavoitteemme oli tutkia arvojakaumaa oireilevassa väestössä, koska emme voineet ennustaa, voitaisiinko kaikkia menetelmiä käyttää tässä fleksioasennossa. Toinen tavoite oli tarkistaa, olisiko korkeusarvojen jakautuminen norma-, alta- ja infera-arvoihin samanlainen kuin muissa tutkimuksissa, joissa patellan korkeus määritettiin tavanomaisessa 20-30°:n polven fleksiossa.
Jossain määrin tutkimuksemme osoitti samanlaista patellan norma-, alta- ja infera-arvojen jakautumista kuin kirjallisuudessa on raportoitu eri leikkausindikaatioiden kohdalla . Joissakin tapauksissa tuloksemme osoittivat suurta vaihtelua määritetyissä arvoissa. Labelle-Laurinin menetelmän osalta voi olla mahdollista, että “väärät” määritelmämme patellan norma- ja infera-arvoista ovat voineet johtaa väärään luokitukseen. Muiden testattujen suhdelukujen välillä voitiin kuitenkin havaita suuria eroja tietyn luokitellun korkeuden suhteen. CD-suhde osoitti patella norman yli 70 prosentissa tapauksista, kun taas BP-suhteessa tämä osuus oli noin 47 prosenttia ja IS-suhteessa 55 prosenttia. Vastaavasti patella inferan osuus vaihteli voimakkaasti testattujen menetelmien välillä, 15 %:sta CD-ryhmässä 39 %:iin IS-ryhmässä.
Nämä tiedot ovat erittäin tärkeitä kliinisessä käytännössä. Vaikka emme voi kategorisesti todeta, mikä menetelmä kuvaa tarkemmin todellista patellan korkeutta, on ilmeinen suuntaus, että jotkin menetelmät ovat alttiimpia määrittämään patellan norma, infera tai alta vastaavasti. Jos esimerkiksi sääriluun tuberositeetin siirto tehdään toistuvien patellan sijoiltaanmenojen hoidossa, CD-suhde osoittaa todennäköisemmin patellan norma-arvon, kun taas IS-suhde osoittaa erittäin epätodennäköisesti patellan alta-arvon. Tulostemme perusteella emme voi luotettavasti tulkita näitä löydöksiä, ja lisätietoa tarvitaan terveiden, ei-terveiden ja leikattujen polvien vertailussa.
Lisäksi katsomme, että tällaisessa kuvailevassa tutkimuksessa on tärkeää myös eriyttäminen iän, sukupuolen ja puolen suhteen. Tiedetään hyvin, että naisten polvi on anatomialtaan erilainen kuin miesten polvi . Lisäksi quadriceps-lihaksen voiman erot oikean ja vasemman puolen välillä saattavat myös johtaa erilaisiin patellan korkeuksiin. Yiannakopoulos ym. ovat hiljattain osoittaneet, että quadriceps-supistuksella on vaikutusta patellan korkeuteen neljällä eri menetelmällä mitattuna . Lisäksi vaikuttaa loogiselta, että iän lisääntyessä ojentajamekanismin kireys saattaa pienentyä, jolloin patella inferan osuus kasvaa. Mielestämme kaikki nämä erottelut ovat olennaisia kliinisen käytön kannalta, ja ne on otettava huomioon.
Prospektiivisesta suunnittelusta ja tiukoista poissulkukriteereistä huolimatta tutkimuksellamme on joitakin rajoituksia. Patellan korkeus luokiteltiin norma-, alta- tai infera-luokkaan niiden arvojen mukaan, jotka on määritetty ja määritelty polven eri fleksioasteissa LL-menetelmää lukuun ottamatta. Ei tiedetä, otetaanko näissä arvoissa huomioon myös 90°:n fleksio, ja tämä saattaa olla järjestelmällinen virhe tutkimuksessamme; joidenkin arvojen on kuitenkin toimittava suuntaviivoina, ja valitettavasti kirjallisuudesta ei löydy arvoja 90°:n fleksiossa oleville polville. Lisäksi yksi henkilö arvioi kaikki röntgenkuvat vain kerran, joten havaitsijoiden välisestä ja sisäisestä vaihtelusta ei voida tehdä johtopäätöksiä. Menetelmissä, joissa anatomista kiintopistettä ei voida aina tunnistaa helposti (esim. tuberositas tibiae IS-suhteen osalta), voidaan odottaa suurta havaitsijoiden välistä ja sisäistä vaihtelua. Lisäksi meillä ei ollut vertailuryhmää, jonka patellan korkeusarvot olisi mitattu 20-30°:n polven fleksiossa, joten tämän fleksioasteen ja 90°:n välillä ei voida tehdä korrelaatiota. Lisäksi tämä seikka vaikeuttaa suoraa vertailua kirjallisuustietoihin, sillä tutkimuksemme on ensimmäinen, jossa näitä viittä menetelmää arvioitiin 90° polven taivutuksessa. Viimeisenä mutta ei vähäisimpänä se, että tutkimuksessamme oli mukana vain terveitä mutta oireettomia polviniveliä, mikä ei aina vastaa kliinistä käytäntöä, jossa monilla potilailla on nivelrikkomuutoksia tai he odottavat leikkausta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tutkimuksemme on ensimmäinen, jossa raportoidaan viiden erilaisen patellan korkeuden mittausmenetelmän vertailu 90°:n polven fleksiossa. Tuloksemme osoittavat, että kaikkia edellä mainittuja menetelmiä voidaan soveltaa tässä fleksioasteessa, kun taas asteikkoarvoja on mahdollisesti mukautettava, jotta patella norma, alta ja infera voidaan luokitella oikein. Patellan korkeutta mittaavien eri suhdelukujen tulosten väliset erot riippuvat kunkin kirjoittajan kuvaamasta patella alta- tai infera -arvosta, ja normaaliarvo on erilainen näiden eri suhdelukujen kussakin menetelmässä. Tulevissa tutkimuksissa olisi tutkittava normaalien polvien arvojakaumaa kullakin eri menetelmällä ja sitä, tarjoaako 90°:n polven taivutus enemmän etuja verrattuna 30°:n taivutukseen. Lisäksi olisi selvitettävä, voidaanko näitä menetelmiä käyttää myös nivelrikkoisissa tai leikkausta edeltävissä polvissa 90° nivelfleksiossa. Tässä yhteydessä on muistettava, että 90° on nivelen taivutuksen yläraja, koska mitä enemmän polvea taivutetaan, sitä enemmän patellasta tulee infera.