Vanhemmat ja hoitajat ovat usein hyvin huolissaan lasten kuumeesta ja saavat usein väärää tietoa kohonneen ruumiinlämmön hyödyllisistä vaikutuksista (1-4). Kuumeisen lapsen hoidossa tärkeintä on selvittää mahdollisuuksien mukaan kuumeen syy. Itse kuumeen hoitaminen oireiden lievittämiseksi on tärkeää, jos lapsella on epämukava olo.
Parasetamolin ja ibuprofeenin vuorottelu kuumeen alentamiseksi on yleinen käytäntö, ja eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että 50 prosenttia kyselyyn osallistuneista lastenlääkäreistä suositteli tätä yhdistelmää (5). Koska parasetamolia annetaan tavallisimmin annoksena 10 mg/kg – 15 mg/kg neljän tunnin välein ja ibuprofeenia annoksena 10 mg/kg kuuden tunnin välein, yksinkertaista vuorotteluohjelmaa ei ole helposti havaittavissa (6). Vanhempien ja hoitohenkilökunnan sekaannus voi johtaa tahattomiin yliannostuksiin (5, 7).
Kolme tapausselostusta palautuvasta munuaisten vajaatoiminnasta tämän yhdistelmän yhteydessä viittaavat teoreettiseen lääkeaineinteraktioon (8, 9). Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiinisynteesiä, mikä vähentää glutationin tuotantoa ja munuaisten perfuusiota. Parasetamolin oksidatiiviset metaboliitit detoksifioituvat konjugoitumalla glutationin kanssa. Tämän vuoksi nämä aineenvaihduntatuotteet voivat samanaikaisessa annostelussa kerääntyä munuaisytimeen ja aiheuttaa tubulusnekroosia ja munuaistoksisuutta, vaikka tätä ei ole koskaan todistettu (8). Näiden kuumelääkkeiden vuorottelun tehoa ja turvallisuutta on arvioitu useissa tutkimuksissa.
Intiassa tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa (10) oli mukana 89 sairaalahoitoa saavaa 1-3-vuotiasta potilasta, joiden kainalolämpötila oli vähintään 38,5 ºC. Potilaat satunnaistettiin saamaan parasetamolia 10 mg/kg, nimesuliinia 1,5 mg/kg tai parasetamolin 10 mg/kg ja ibuprofeenin 10 mg/kg yhdistelmää. Kussakin hoidossa lääkkeet annettiin kolme kertaa päivässä. Lapsille annettiin sieniä, jos lämpötila oli yli 39,5 ºC yli 2 tuntia. Jos lapsen lämpötila ei laskenut, hänelle annettiin ibuprofeenia 10 mg/kg. Lämpötilalukemat kirjattiin ennalta määrätyin väliajoin viiden päivän ajan, eikä ryhmien välillä havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja lämpötilalukemissa missään vaiheessa.
Satunnaistettu kaksoissokkotutkimus (11) tehtiin 480:lla israelilaisella avohoitopotilaalla, jotka olivat iältään 6-36 kuukauden ikäisiä ja joilla oli rektaalilämpötila vähintään 38,4ºC. Tutkijat päättelivät, että 12,5 mg/kg parasetamolin ja 5 mg/kg ibuprofeenin vuorottelu 4 tunnin välein johti harvempiin kuumelääkkeiden annoksiin, harvempiin kuumeen uusiutumisiin 5. ja 10. päivänä ja vähäisempiin poissaoloihin päivähoidosta kuin monoterapia joko ibuprofeenilla 5 mg/kg 8 tunnin välein tai parasetamolilla 12,5 mg/kg kuuden tunnin välein (P < 0,001). Kaikille potilaille annettiin satunnaisesti latausannos joko parasetamolia 25 mg/kg tai ibuprofeenia 10 mg/kg. Kaikissa kolmessa hoitohaarassa käytetyt hoito-ohjelmat ja latausannosten käyttö poikkeavat tavanomaisesta käytännöstä. Mielenkiintoista oli, että yksikään potilaista ei täyttänyt kirjoittajien määritelmää kuumeettomuudesta kolmen päivän hoitojakson jälkeen. Joillakin lapsilla ilmeni lieviä, ohimeneviä maksan tai munuaisten toimintakokeiden nousuja, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja, ja kaikki arvot normalisoituivat 14 päivän kuluessa. Sokeutta vaaransivat erilaiset annosteluvälit kussakin tutkimushaarassa. On epäselvää, annettiinko vanhemmille ohjeita lääkkeen annostelun ja lämpötilamittausten ajoituksesta, mikä on saattanut mitätöidä ilmoitetut lämpötilat. Näiden rajoitusten perusteella tämän tutkimuksen tulokset ovat jokseenkin kyseenalaisia.
Kohtana tämän jälkeen Libanonissa tehdyssä kaksoissokkoutetussa pilottitutkimuksessa (12) satunnaistettiin 70 sairaalahoidossa olevaa kuuden kuukauden ja 14 vuoden ikäistä potilasta, joiden rektaalilämpötila oli vähintään 38,8 celsiusastetta, siten, että heille annettiin kerta-annos ibuprofeenia 10 mg/kg ja sen jälkeen neljä tuntia myöhemmin joko kerta-annos parasetamolia 15 mg/kg tai lumelääkettä. Interventioryhmässä useammat potilaat olivat kuumeettomia 6 tunnin kuluttua ensimmäisen lääkkeen antamisesta (83,3 % verrattuna 57 %:iin; P = 0,018), ja aika kuumeen uusiutumiseen oli pidempi (7,4 tuntia verrattuna 5,7 tuntiin; P < 0,001). Laskettua otoskokoa ei saavutettu potilaiden rekrytointivaikeuksien vuoksi. Tässä tutkimuksessa ei raportoitu haittavaikutuksia. Tässä tutkimuksessa oli vakavia puutteita, kun otetaan huomioon, että kahden kuumelääkeannoksen tehoa verrattiin yhteen annokseen.
Yhdistyneestä kuningaskunnasta tehdyssä sokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa (13) arvioitiin parasetamolia 15 mg/kg, ibuprofeenia 5 mg/kg tai molempia samanaikaisesti annettuna 123:lla päivystyspoliklinikalle tulleella 6 kuukauden-10 vuoden ikäisellä iäkkäällä lapsella, joilla oli vähintään 38 ºC:n lämpötila. Yhdistelmää saaneilla potilailla lämpötila laski 0,35 ºC enemmän kuin parasetamolimonoterapian yhteydessä 1 h lääkkeen antamisen jälkeen (P = 0,028). Tämä oli tilastollisesti merkitsevää, mutta ei todennäköisesti kliinisesti merkittävää. Yhdistelmän ja pelkän ibuprofeenin välillä tai kummankaan yksittäisen lääkehoidon välillä ei ollut eroa.
Tähän mennessä tehtyjen tutkimusten suunnitteluvirheet rajoittavat tulosten luotettavuutta ja yleistettävyyttä. Tutkimuksissa todettiin kuitenkin johdonmukaisesti, että parasetamolin ja ibuprofeenin vuorottelusta on vain vähän tai ei lainkaan etua monoterapiaan verrattuna. Siksi monoterapiaa olisi tällä hetkellä pidettävä ensisijaisena hoitona. Tuoreessa meta-analyysissä (14) todettiin, että ibuprofeenin kerta-annos (5 mg/kg – 10 mg/kg) on parempi kuin parasetamolin kerta-annos (10 mg/kg – 15 mg/kg) kuumeen hoidossa. Tässä meta-analyysissä ei käsitelty toistuvan annostelun vaikutuksia, joita yleislääketieteessä useimmiten käytetään. Lisäksi on useita potilasryhmiä, joille ibuprofeeni ei sopisi.
Kuumefobia on laajalle levinnyt. Jopa 91 prosenttia hoitajista uskoo, että kohonnut lämpötila voi aiheuttaa haitallisia vaikutuksia, ja 85 prosenttia heistä sanoo, että he herättäisivät lapsensa antaakseen hänelle kuumelääkkeitä (1). Kahden kuumelääkkeen käytön suositteleminen voi antaa väärän käsityksen siitä, että kuumeen hillitsemisestä on kliinistä hyötyä tai että sillä voidaan ehkäistä kuumeisia kohtauksia (15,16). Siksi hoitajien uudelleenkoulutuksen olisi oltava ensisijainen tavoite. Hay ja muut (17) havaitsivat omamme kanssa samankaltaisessa katsauksessaan nykyisen näytön sekä lääkäreiden ja hoitajien kuumeisten lasten hoitoa koskevien toiveiden välisen ristiriidan. He päättelivät, että vaikka yhdistelmähoitoa ei pitäisi evätä kaikilta lapsilta, “vanhempia olisi neuvottava käyttämään tarvittavaa vähimmäishoitoa.”
Harvinaisissa tapauksissa, joissa potilaan monoterapia ei ole tehonnut ja joissa parasetamolin ja ibuprofeenin vuorottelu voi olla aiheellista, vanhemmille on annettava selkeät ohjeet vuorottelusta, ja potilaita on seurattava tiiviisti sen varmistamiseksi, että he ovat hyvin nesteytettyjä. Vuorottelevia kuumelääkkeitä on käytettävä varoen, erityisesti kroonisesti sairailla potilailla, ja niiden kestoa on rajoitettava haittavaikutusten riskin minimoimiseksi. Suurimmalle osalle hoito joko parasetamoli- tai ibuprofeenimonoterapialla riittänee antamaan mukavuutta kuumeisille lapsipotilaille.