KESKUSTELU

Soliittinen KA, KA:n yleisin alatyyppi, on nopeasti kasvava kasvain, jonka halkaisija nousee 10-25 millimetriin 6-8 viikossa2,3. Se kehittyy kiinteäksi kupolinmuotoiseksi lihanväriseksi kasvaimeksi, jossa on keskeinen keratiinin täyttämä kraatteri. Nopean proliferaation jälkeen kypsä KA taantuu 4-6 viikossa jättäen jälkeensä atrofisen ja hypopigmentoituneen arven4,5. Tämä prosessi proliferaatiosta regressioon kestää yleensä noin 4-9 kuukautta, mutta on olemassa joitakin pysyviä tapauksia, jotka kestävät yli vuoden1.

KA:ta pidetään kasvaimena, joka on peräisin follikulaarisesta infundibulumista6. Tämä selittää sen yleiset levinneisyydet karvapeitteisille alueille, kuten kasvoille, kaulalle ja käsille1. KA:n keratiinianalyysit osoittavat kuitenkin sekä follikulaarisen erilaistumisen että SCC:n piirteitä7. Lisäksi KA:n histopatologinen kuvio muistuttaa usein tyypillistä SCC:tä, eikä ole olemassa kriteeriä, jonka perusteella KA voitaisiin erottaa SCC:stä riittävän herkästi ja spesifisesti7. Lisäksi muutamissa tapauksissa havaittiin nopean kasvun seurauksena paikallisia tuhoja ja etäpesäkkeitä muihin elimiin, vaikka niillä olikin taipumus palautua spontaanisti. Lisäksi hoito minimoi arpia, mikä parantaa kosmeettisia tuloksia. Siksi hoitoa suositellaan useimmissa tapauksissa.

Täydellinen kirurginen poisto on ensisijainen hoitomuoto, mutta täydellinen poisto voi olla liian tuhoisa ja kosmeettisesti tai toiminnallisesti mahdoton hyväksyä kosmeettisesti tärkeiden kohtien kasvaimissa. On olemassa monia muita KA:n hoitovaihtoehtoja, joilla on erilaisia tuloksia, kuten kylmähoito, sädehoito, kemoterapeuttisen aineen tai interferoni alfan intralesionalinen injektio ja paikallinen 5-fluorourasiili8 , joiden onnistumisprosentti vaihtelee.

Näillä hoitovaihtoehdoilla on joitakin rajoituksia. Kirurgiset toimenpiteet (laser-, sähkö- ja kryokirurgia) voivat myös johtaa huomattaviin vikoihin, joihin liittyy toiminnallista tai kosmeettista sairastavuutta, eikä kliinistä diagnoosia voida vahvistaa histopatologisesti. Sädehoito on tehokas KA9:n hoito, mutta se ei sovellu nuoremmille potilaille ja on hankalaa, koska se edellyttää useita sairaalakäyntejä. Myös kemoterapeuttisen aineen intralesionalinen injektio on osoittautunut terapeuttisesti onnistuneeksi10. Intralesionaliseen metotreksaattihoitoon voi kuitenkin liittyä haittatapahtumia, kuten pansytopeniaa, joten täydellistä verenkuvaa olisi harkittava mahdollisen sytopenian seuraamiseksi. Lisäksi intralesionalinen 5-fluorourasiili vaatii puudutuksen paikallista kivunhallintaa varten, ja injektiot tehdään peräkkäisten viikkojen välein10.

Viime aikoina on raportoitu menestyksekkäästä hoidosta paikallisesti käytettävällä imikimodilla (taulukko 1)11-17 , joka on laajalti käytetty paikallisesti käytettävä immunomodulaattori, joka kuuluu tollin kaltaisten reseptorien 7 ja 8 agonistien ryhmään. Hoito vaati 4-11 viikkoa kestävää käyttöä, ja joskus esiintyi immunologisesta reaktiosta johtuvasta tulehduksesta riippuvia haittatapahtumia, kuten polttavaa tunnetta, eryteemaa ja eroosioita. Näistä haitoista huolimatta KA:ta voidaan hoitaa paikallisesti käytettävällä imikimodilla, koska se on vähemmän invasiivinen, ei ole huonompi toiminnallisissa tai kosmeettisissa tuloksissa ja koska viimeaikaiset tapaukset ovat olleet menestyksekkäitä paikallisesti käytettävällä imikimodilla toteutettuja hoitoja.

Analysoimme 18 KA-tapausta, joita hoidettiin paikallisesti imikimodilla (aiemmin raportoidut tapaukset ja meidän tapauksemme). Tiedot analysoitiin tilastollisesti Mann-Whitneyn testillä käyttäen SPSS:n versiota 17.0 tilastopakettia (SPSS, Chicago, IL, USA). Aiemmin raportoitujen tapausten ja meidän tapauksiemme välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja lukuun ottamatta täydelliseen remissioon kulunutta aikaa (p=0,005). Täydelliseen remissioon kuluneen ajan mediaanit olivat 6 viikkoa 14 aiemmin raportoidussa tapauksessa (vaihteluväli 4-11 viikkoa) ja 10 viikkoa meidän neljässä tapauksessamme (vaihteluväli 9-11 viikkoa).

Imikimodin tiheän annostelun alkuhoidon yhteydessä raportoitiin aiheuttavan KA15:n nopean regression. Aiemmin raportoitujen tapausten analyysi ei kuitenkaan osoittanut tilastollisesti merkitsevää eroa remissioon asti kuluneessa ajassa kerran päivässä (mediaani: 6,5 viikkoa; vaihteluväli 5-8 viikkoa) ja harvemmin kuin kerran päivässä (mediaani: 6 viikkoa; vaihteluväli 4-11 viikkoa; p=0,755) annettujen tapausten välillä. Samoin kesto täydelliseen remissioon ei ollut yhteydessä ikään, kokoon eikä KA:n kestoon.

Tapauksissamme pidempi kesto täydelliseen remissioon saattaa johtua siitä, että remissiota ei vahvistettu histopatologisesti, eikä aloitushoidon käyttötiheydestä. Kliiniseen täydelliseen remissioon vaadittava kesto voi olla pidempi kuin histopatologiseen remissioon vaadittava kesto, koska imikimodin aiheuttama tulehdus voi vaikeuttaa kliinisten lääkäreiden kliinisen paranemisen arviointia. Kypsä KA taantuu 6 viikossa, ja paikallisesti käytettävä imikimodi voi edistää KA:n taantumista13. Lisäksi aiemmissa imikimodilla hoidetuissa KA-tapauksissa (taulukko 1) selvään paranemiseen kului keskimäärin 5 viikkoa ja täydelliseen remissioon 7,4 viikkoa. Siksi 5-8 viikon käytön jälkeen vaurioista olisi harkittava biopsian ottamista histopatologisen paranemisen arvioimiseksi, jos sarjabiopsiat eivät ole kosmeettisesti hyväksyttäviä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että paikallinen imikimodi voi olla tehokas vaihtoehto KA:n ei-operatiivisessa hoidossa. Hoidon keston lyhentämiseksi olisi ehdotettava histopatologista vahvistusta täydellisestä remissiosta. Lisätutkimuksia tarvitaan tehokkaan käyttötiheyden ja ylläpidon keston selvittämiseksi.