KESKUSTELU

Tämä tutkimus edustaa kattavaa arviointia diabeteksen seulontaohjeista ja -käytännöistä suuressa, ambulatorisessa kohortissa. ADA:n kriteerien perusteella tunnistettiin enemmän seulontaan soveltuvia potilaita kuin kummankaan USPSTF-standardin perusteella, ja uudet, vuoden 2008 USPSTF-kriteerit suosittelivat seulontaa huomattavasti pienemmälle määrälle potilaita kuin ennen vuotta 2008 voimassa olleet USPSTF- tai ADA-kriteerit. Mikä tärkeintä, kun näitä kahta nykyistä ohjetta sovellettiin kliiniseen käytäntöön, uusien vuoden 2008 USPSTF-kriteerien perusteella seulontaan soveltuvien potilaiden määrän väheneminen johti diabetestapausten huomattavaan vähenemiseen verrattuna ADA-kriteereihin. Vuosien 2005-2007 Yhdysvaltojen väestönlaskentatietojen, diagnosoimattoman diabeteksen esiintyvyyden ja USPSTF:n vuoden 2008 ohjeen suorituskyvyn perusteella pelkästään USPSTF:n uuden ohjeen valtakunnallinen käyttö johtaisi 3 650 390 diabetesdiagnoosin vähenemiseen 20-vuotiailla ja sitä vanhemmilla aikuisilla kolmen vuoden tutkimusjakson aikana verrattuna ADA:n ohjeisiin.1,24 Tämä havainto on huolestuttava, koska monet perusterveydenhuoltoa hoitavat lääkärit näkevät USPSTF:n suositukset tavanomaisina hoitotapoina, minkä vuoksi he saattavat ohittaa monia diabetestapauksia omassa käytännössäan. USPSTF määrittelee itsensä itse asiassa kliinisten ennaltaehkäisevien palvelujen “kultaiseksi standardiksi”.25

Huolimatta siitä, että kliinisessä käytännössä diabetestapausten löytämiskyky on huomattavasti parempi kuin USPSTF:n vuoden 2008 suosituksissa, ADA:n kriteerit eivät myöskään suositelleet seulontaa noin 3 000:n potilaan osajoukolle, joka täytti vähintään yhden USPSTF:n kahdesta kriteeristä. ADA:n ohjeiden ulkopuolelle jäivät potilaat, jotka eivät olleet lihavia, alle 45-vuotiaita potilaita, joilla oli verenpainetauti (ennen vuotta 2008 ja 2008 USPSTF:n ohjeissa) tai hyperlipidemia (vain ennen vuotta 2008). ADA:n seulontakriteerit täyttävät alle 45-vuotiaat potilaat testattiin huomattavasti harvemmin kuin 45-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat. Näillä korkean riskin nuoremmilla potilailla on nuoremman ikänsä vuoksi keskimäärin pidempi glykeeminen altistuminen elinaikanaan, ja siksi heidän tulisi olla tulevien seulontatoimien voimakkaassa keskipisteessä.

Potentiaalisena argumenttina USPSTF:n vuoden 2008 uusien ohjeiden puolesta voisi olla se, että seulottuja tapauksia on enemmän seulottuja potilaita kohden, sillä 7,7 %:lla potilaista, jotka seulottiin USPSTF:n vuoden 2008 standardien mukaisesti, diagnosoitiin uusi diabeteksen taudinmääritys, kun taas ADA-vaatimusten kriteereiden mukaisesti seulotuiksi diagnosoitiin diabeteksen taudinmääritys vain 5,0 %:lle potilaista. Luku 7,7 % perustuu kuitenkin paljon pienempään määrään kelpoisuusehdot täyttäviä potilaita (12 054 vs. 30 790), joten ADA:n kriteereihin verrattuna löydettyjen tapausten määrä on huomattavasti pienempi. Lisäksi 5,0 % on korkea luku, kun sitä verrataan muihin hyvin hyväksyttyihin (ja kalliimpiin) seulontatesteihin, kuten mammografiaan, joka saattaa tuottaa alle yhden uuden diagnoosin 100:aa seulottua potilasta kohti.26

Kun yksittäisiä riskitekijöitä arvioitiin, havaittiin, että tietyillä ADA:n suurilla riskitekijöillä oli erityisen suuri tapausten löytämismahdollisuus; erityisesti 15,8 %:lla henkilöistä, joilla oli todettu esidiabetes, ja 12,6 %:lla potilaista, joilla oli ollut PCOS-oireyhtymä (PCOS-oireyhtymää), diagnosoitiin diabetes tutkimusjakson aikana. Potilaat, joilla on näitä harvinaisempia mutta korkean riskin tekijöitä, olisi kohdennettava seulontaan kliinisessä käytännössä. Potilaat, joilla on useita korkean riskin tekijöitä, ovat myös seulontaprioriteetti, koska seulonnan määrä lisääntyy epälineaarisesti erityisesti, kun korkean riskin tekijöitä on neljä tai useampia.

Suurimmalle osalle potilaista, jotka olivat kelvollisia seulontaan millä tahansa kriteerillä, oli tehty vähintään yksi glukoosin seulontamittaus, vaikka 15 %:lla potilailla, jotka täyttivät minkä tahansa seulontaohjeen, ei ollut seulontaa. Tässä tutkimuksessa kävi myös ilmi, että seulontakäytännöt olivat epätasa-arvoisia eri perusterveydenhuollon erikoisaloilla tai vakuutusaseman mukaan. Seulontakriteerit täyttävistä potilaista useimmin gynekologin vastaanotolla käyneille potilaille tehtiin harvemmin diabeteksen seulontatesti. Tämä on huomionarvoista, koska kaikenikäiset ei-raskaana olevat naiset hakeutuvat perusterveydenhuoltoon gynekologin vastaanotolle, ja heillä pitäisi olla mahdollisuus saada samoja ennaltaehkäiseviä palveluja kuin muilla perusterveydenhuollon vastaanotoilla. Lisäksi tämä tietokanta koostui suurelta osin vakuutetusta väestöstä (99,5 %), koska siinä noudatettiin tiukasti WCHQ-kriteerejä, jotka edellyttävät useita lääkärikäyntejä, mikä lähes varmasti lisäsi tässä tutkimuksessa havaittua seulontatiheyttä verrattuna siihen, mitä voitaisiin odottaa suuremmassa vakuuttamattomassa väestössä. Vaikka tutkittujen vakuuttamattomien potilaiden määrä oli pieni, seulontatiheydessä havaittiin kuitenkin huolestuttava suuntaus. Vakuutuksettomia potilaita, jotka täyttivät kaikki seulontakriteerit, testattiin huomattavasti vähemmän, jopa niiden potilaiden joukossa, jotka kävivät vastaanotolla. Vakuutuksettomia potilaita, jotka eivät käy neuvolassa, ei otettu mukaan tähän tutkimukseen, mutta heidän tilanteensa on lähes varmasti huonompi, ja he ovat edelleen haavoittuva väestöryhmä, johon olisi kohdistettava kansanterveydellisiä toimia diabeteksen seulonnan alalla.27

Tässä tutkimuksessa vahvuutena on suuri populaatiokoko sekä standardoitujen kriteerien käyttö ja saatavuus tarkan, kattavan ja toistettavissa olevan populaatiokokonaisuuden määrittämiseksi. Tunnustaen, että jokaisella retrospektiivisellä tutkimuksella on luontaisia rajoituksia, valitsimme kaikissa mahdollisissa tilanteissa tiukimman määritelmän mukaanottokriteereiksi tai riskitekijöiden määrittelyksi. Käytimme esimerkiksi otoksen määrittelyssä tiukkoja WCHQ-kriteerejä, vaikka on todennäköistä, että monet potilaat, joita on tavattu klinikoillamme vain kerran (tai ei lainkaan), olivat silti “klinikkapotilaita”, ja heidän harvinaisten käyntikertojensa vuoksi seulontaan osallistumisen todennäköisyys olisi paljon pienempi. Emme kuitenkaan voineet erottaa harvoin käyvää potilasta potilaasta, joka kävi kerran kelpoisuusehdot täyttävällä klinikalla ja kävi sen jälkeen muualla hoidettavana ja joutui mahdollisesti seulontaan, joten päätimme olla ottamatta näitä potilaita mukaan. Samoin käytimme konservatiivisia kriteerejä ja määrittelimme, että potilaalla oli riskitekijä vain silloin, kun riskitekijä esiintyi kaksi tai useampia kertoja potilaskertomuksessa tai laboratoriotutkimustuloksissa ennalta määriteltyjen, standardoitujen kriteerien mukaan, kun se oli mahdollista (eLiite 2). Näin ollen olimme melko varmoja siitä, että riskitekijä oli olemassa ja että lääkärin olisi oltava tietoinen kyseisestä liitännäissairaudesta. Tietokantamme ei kuitenkaan mahdollistanut ADA-korkean riskin tekijöiden luomista perhehistoriaa, fyysistä passiivisuutta ja muita insuliiniresistenssiin liittyviä tiloja varten; näin ollen emme pystyneet sisällyttämään kaikkia ADA-riskitekijöitä, mikä olisi saattanut johtaa siihen, että useammat potilaat olisivat olleet oikeutettuja ADA-seulontaan.

Luimme kaikki tietokannassamme olevat glukoosiarvot mukaan seulontatietopisteiksi, vaikkakin jotkin glukoosiarvot mitattiin muusta kuin seulontatutkimukseen liittyvästä syystä, esim. ne, jotka mitattiin satunnaisesti osana peruskemiapaneeliin. Lisäksi tietokannassamme ei ole pakollista merkintää paastotilasta, joten mikä tahansa merkitsemätön FPG-testi luokiteltiin oletusarvoisesti RG-testiksi. Nämä tekijät johtivat varmasti todellisten FPG-arvojen ilmoittamiseen liian vähän, ja yhdessä ne selittävät RG-arvojen ilmeisen suuren esiintyvyyden. Tavoitteenamme oli kuitenkin varmistaa, että kaikki mahdolliset seulontayritykset otettiin huomioon. Vaikka tässä raportissa esitetyt seulontatilastot ovat lähtökohtaisesti paras mahdollinen skenaario (huolimatta seulomatta jääneiden potilaiden 15 prosentin osuudesta), esitämme selkeän lähtökohdan seulontakäytäntöjen analysoimiseksi. Koska emme kuitenkaan aina pystyneet määrittämään FPG-statusta absoluuttisella varmuudella emmekä pystyneet määrittämään kohonneeseen RG-tasoon liittyviä hyperglykemian oireita, kuten diabeteksen diagnosoimiseksi vaaditaan,9 tutkimuksemme ensisijainen päätepiste, diabeteksen diagnoosi, määritettiin yksinomaan validoitujen diagnoosikoodikriteerien14 eikä glukoosilaboratoriotietojen perusteella.

Tämä tutkimus on kattava katsaus diabeteksen seulontaohjeisiin ja -käytänteisiin yhdysvaltalaisessa alaryhmässä, mukaan luettuna tapausten havaitsemiskyvyn arvioiminen ja kahden voimassa olevan valtakunnallisen seulontaohjeen suorituskykyominaisuudet. Tämän analyysin tärkein havainto on se, että uudet, vuoden 2008 USPSTF:n kriteerit eivät kata suurta määrää potilaita, jotka soveltuisivat seulontaan nykyisten ADA:n kriteerien mukaan, mikä johtaa samanaikaisesti uusien diabetestapausten löytymisen vähenemiseen. Lähes yhtä huolestuttavaa on kuitenkin havainto, että kahdessa nykyisessä kansallisessa seulontaohjeessa (ADA ja USPSTF 2008) suositellaan seulontaa eri väestöryhmille. Uskomme, että nämä havainnot yhdessä puhuvat vahvasti sellaisen seulontasuositusten standardoinnin puolesta, joka myös maksimoi diabetestapausten löytämisen. Kun otetaan huomioon diagnosoimattoman diabeteksen epidemia Yhdysvalloissa, meidän on parannettava seulontatoimia erityisesti siksi, että saatavilla on edullisia, vähäriskisiä ja helposti suoritettavia seulontatestejä.

Suositusten tulisi selvästikin perustua näyttöön. Yhä useammat ovatkin huolissaan siitä, että ohjeiden luotettavuus yleensä saattaa olla kyseenalainen, lähinnä siksi, että mikä tahansa ryhmä tai organisaatio voi puolueellisuudesta riippumatta laatia ohjeen ja esittää sen hoitostandardina.28 Käytäntöohjeiden tavoitteena on kuitenkin auttaa lääkäreitä tekemään päivittäisiä lääketieteellisiä päätöksiä. Useimmissa tapauksissa ihanteellista näyttöä ei ole saatavilla tai siitä voidaan ainakin kiistellä.29 USPSTF:n ohjeet ovat historiallisesti perustuneet yksinomaan olemassa olevaan näyttöön, mikä on johtanut siihen, että monissa sen kliinisissä ohjeissa on “I Statement”, jonka mukaan näyttö on riittämätön.25 Diabeteksen osalta USPSTF on myöntänyt, että ihanteellinen kliininen koe, jossa satunnaistetaan diabeteksen seulontaan perustuva tutkimus, jossa seulontatutkimuksessa havaittu diabetes annetaan hoitoon tai ei anneta mitään hoitoa, ei olisi eettinen, ja sen vuoksi sen toteuttaminen on epätodennäköistä.30 Jos USPSTF:n ohjeiden kriteerit pysyvät sidottuina nykyiseen näytön määritelmään, USPSTF ei ehkä koskaan pysty suosittelemaan kattavaa seulontaa taudille, joka on kansallinen epidemia.

Suurimmaksi onneksi USPSTF antoi hiljattain lausunnon, jossa käsitellään lääkäreiden turhautumista ohjeisiinsa, erityisesti “I-lausuntoon”, joka vaivaa niin monia heidän ohjeitaan, mukaan luettuna diabetes mellitusta koskeva ohjeistus.31 Lausunnossa kuvataan hiljattain käyttöön otettu malli suositusten antamiseksi silloin, kun näyttöä ei ole. Tämän mallin pitäisi varmasti parantaa heidän ohjeitaan, vaikka on epäselvää, menevätkö nämä muutokset riittävän pitkälle kattavien kansallisten suositusten antamisessa niihin tukeutuville lääkäreille. Kunnes USPSTF:n tarkistetut suositukset diabeteksen seulonnasta ovat saatavilla, suosittelemme, että noudatetaan näyttöön perustuvia ja asiantuntijalausuntoihin perustuvia ADA:n kriteerejä, koska niiden perusteella löydetään enemmän diabetestapauksia, kun niitä sovelletaan kliiniseen käytäntöön, kuten tutkimuksemme osoitti. Meidän on myös oltava valppaita seulottaessa potilaita, joilla on useita korkean riskin tekijöitä ja yksittäisiä riskitekijöitä, joilla on korkea diagnostinen ennustearvo, kuten PCOS. Lisäksi meidän on varmistettava, että seulontakäytännöt ovat vankkoja kaikissa ikäryhmissä ja perusterveydenhuollon erikoisaloilla sekä vakuuttamattomien potilaiden osalta.