Toimittaja,

Sukkinyylikoliinia on vuodesta 1952 lähtien käytetty maailmanlaajuisesti laajalti ensimmäisenä vaihtoehtona lihasrelaksanttina helpottamaan henkitorven intubaatiota anestesian nopeassa induktiossa. Ainutlaatuisista ominaisuuksistaan huolimatta (eli lyhyt alkamis- ja päättymisajankohta sekä voimakas salpaustila) sukkinyylikoliini voi aiheuttaa joitakin vakavia haittavaikutuksia, kuten anafylaktisia reaktioita.1,2 Anafylaktisten reaktioiden diagnosointi on edelleen haastavaa.3 Vaikka ohjeita on saatavilla, anafylaksiapotilaiden arviointia ja myöhempää hoitoa koskeva näyttöpohja on heikko, koska satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia terapeuttisista toimenpiteistä, jotka on toteutettu anafylaktisen reaktion aikana, ei ole.4-6

Raportoimme tässä kliinisten oireiden yleisyyttä, pelastushoidon asianmukaisuutta ja sukkinyylikoliinin aiheuttaman anafylaksian diagnosointivaikeuksia 21 hengenvaarallisen (Ringin ja Messmerin asteet III ja IV) reaktion tapausraportin analyysin perusteella. Nämä tapaukset raportoitiin lokakuun 2011 ja tammikuun 2015 välisenä aikana kahdessa ranskalaisessa yliopistosairaalassa (Lariboisière-Saint-Louis’n yliopistollinen sairaala ja Brestin yliopistollinen sairaala). Kaksi vanhempi allergologia, joilla oli paljon kokemusta anafylaktisten reaktioiden diagnosoinnista perianaestesian aikana, vahvisti suksinyylikoliinin merkityksen. Eettisen hyväksynnän tälle tutkimukselle antoi Société de Reanimation de Langue Française -järjestön eettinen komitea (nro CE SRLF 14-1).

Tämä tapaussarja dokumentoi kardiovaskulaaristen tapahtumien akuuttiuden, äkillisyyden ja vakavuuden sukkinyylikoliiniin liittyvässä anafylaksiaoireyhtymässä, ja se osoittaa anafylaksian diagnosoinnin vaikeuden, joka johti usein suboptimaaliseen ja/tai epätarkoituksenmukaiseen hoitoon anestesian induktiohetkellä. Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta (vaihteluväli 27-81 vuotta), 57 prosenttia heistä oli naisia, 48 prosentilla heistä oli todettu verenpainetauti, ja 14 prosenttia heistä sai beetasalpaajahoitoa, ja 24 prosenttia heistä oli lihavia. Kaikkiaan 67 prosenttia tapauksista sattui suunnitellun leikkauksen aikana ja 33 prosenttia kiireellisen leikkauksen aikana. Suksinyylikoliinin käyttöaiheet olivat ranskalaisten suositusten mukaiset. Kaiken kaikkiaan kliiniset oireet ilmenivät välittömästi IV-suksinyylikoliinin antamisen jälkeen, ja ne luokiteltiin vakaviksi, ja 21/21 tapausta johti sydän- ja verisuonikollapsiin ja 6/21 sydänpysähdykseen. Systolinen ja diastolinen valtimoverenpaine laskivat nopeasti kaikilla potilailla sukinyylikoliinin antamisen jälkeen, mihin liittyi sydämen sykkeen nousu (kuva (kuva 1).1). Kuudessa tapauksessa sydänpysähdys ilmeni alle 5 minuutin kuluttua suksinyylikoliinin antamisesta, ja kaikissa tapauksissa sitä edelsi kardiovaskulaarinen kollapsi. Näistä kuudesta sydänpysähdyksestä yksi potilas kuoli leikkaussalissa, yksi potilas kuoli teho-osastolla kaksi päivää anafylaktisen reaktion jälkeen tulenkestävään sokkiin, yksi potilas sai tulenkestävän sydänpysähdyksen ruumiinulkoisen membraanihapetuksen avulla ja kuoli 12 päivää myöhemmin teho-osastolla, ja kolme potilasta selvisi hengissä teho-osastolla ollessaan vastaavasti 8, 12 ja 30 päivää. Kaikki potilaat, jotka eivät kärsineet sydänpysähdyksestä, selvisivät hengissä. Vaikka sydän- ja verisuonitapahtumia esiintyi kaikilla potilailla, kliininen diagnoosi on edelleen vaikea, koska iho- ja hengitystieoireet puuttuivat puolelta potilaista (iho-oireet 10/21 tapauksessa ja bronkospasmi 11/21 tapauksessa) ja koska kollapsi on suhteellisen yleinen anestesian aikana. Anestesia-aikaisen anafylaksian diagnosoinnin vaikeus johti todennäköisesti siihen, että suositellun ensilinjan lääkkeen, adrenaliinin, käyttö ei ollut optimaalista ja/tai viivästyi.4 Näiden vakavien anafylaktisten reaktioiden hoito olikin epäyhtenäistä, erityisesti katekoliamiinin antamisen osalta. Vain 6/21 tapausta sai adrenaliinia ensilinjan hoitona, 12/21 sai sitä toisen linjan hoitona ja 3/21 ei saanut adrenaliinia. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia aikaisemman raportin kanssa.7 Nämä tulokset osoittivat, että pelastushoito oli suboptimaalista ja/tai viivästyi vähintään 70 prosentilla raportoiduista potilaista. Vain 55 prosentissa tapauksista annosteltu adrenaliiniannos oli ranskalaisten suositusten mukainen (eli 1 mg sydänpysähdyksessä ja 100-200 μg hypotensiossa). Yhteensä 73 % tapauksista, joissa esiintyi bronkospasmia, sai inhaloitavaa salbutamolia, ja 18 % näistä potilaista sai lisäksi suonensisäistä salbutamolia.

Tässä korostuu myös vaikeus määrittää sukkinyylikoliinin syy-yhteyttä tällaisissa haittavaikutuksissa. Potilaan anamneesi, kliiniset oireet, histamiini- ja tryptaasimittaukset, IgE-spesifiset määritykset ja ihotestit ovat kultainen standardi anafylaktisten reaktioiden diagnosoinnissa. Anestesian aikana ilmenevän anafylaksian diagnoosiin olisi kuuluttava erilaisia varmistavia testejä eikä vain yhtä testiä, ja anafylaktisen reaktion anestesian aikana saaneet potilaat olisi tutkittava perusteellisesti. Biologisten (eli plasman histamiinin, plasman tryptaasin ja plasman spesifisen IgE:n) ja ihotestien tulokset esitetään taulukossa Taulukko Taulukko1.1. Ihotestit (ihonsisäiset testit, suksinyylikoliini 10 mg ml-1 ), jotka ovat edelleen kultainen standardi lääkkeen aiheuttaman anafylaksian osoittamiseksi, tehtiin 14/21 tapauksessa, ja ne olivat järjestelmällisesti positiivisia suksinyylikoliinin suhteen. Niitä ei tehty 4/21 tapauksessa kuolemantapauksen vuoksi ja 3/21 tapauksessa seurantakatkoksen vuoksi. Lopuksi vain 9/21 tapausta tutkittiin kokonaisuudessaan biologisilla testeillä (eli plasman histamiini ja/tai tryptaasi ja spesifinen IgE plasmassa), joita seurasivat ihotestit. Kolme potilasta, jotka kuolivat sukkinyylikoliini-anafylaksian aiheuttamaan sydänpysähdykseen, oli tutkittu biologisilla testeillä (plasman histamiini, plasman trytaasi ja plasman spesifinen IgE), ja niiden tulokset olivat yhteneväiset. Vaikeus saada täydellisiä varmistavia testejä ja erityisesti ihotestejä selittää allergologien vaikeudet tehdä varmoja johtopäätöksiä. Kun yksittäinen testi on negatiivinen, ei nimittäin ole mahdollista määrittää, onko kyseessä väärä negatiivinen testi vai onko potilas sietokykyinen testatulle aineelle. Mikään käytettävissä olevista diagnostisista testeistä ei osoita absoluuttista tarkkuutta.3 Lääkärit tarvitsevat kuitenkin varmoja johtopäätöksiä voidakseen mukauttaa käytäntönsä kuhunkin potilaaseen.

Allergologin ja anestesiologin välinen tiivis yhteistyö on avainasemassa anafylaktisia reaktioita tutkittaessa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että käytettäessä sukkinyylikoliinia yleisanestesian käynnistämiseen tutkimuksessamme ehdotetaan painokkaasti, että jos efedriinin ja fenyyliefriinin resistenssi luhistuu, adrenaliiniä olisi käytettävä nopeasti. Lopullinen diagnoosi on edelleen vaikea, ja biologiset ja ihotestit olisi tehtävä kokonaisuudessaan.