Keskustelu
Tässä tapausselosteessa kuvataan harvinaista keuhkomassan esiintymistä selkärangan etäpesäkkeellä, jonka histopatologiset löydökset ovat samankaltaisia kuin sarkomatoidisen karsinooman. Raportissamme todetaan myös HIV:n ja sarkomatoidisen karsinooman samanaikainen esiintyminen. Siksi tämä tapaus herättää mahdollisuuden, että sarkomatoidinen karsinooma ja HIV liittyvät toisiinsa, vaikka tämän vahvistamiseksi tarvitaankin lisää tutkimuksia.
Sarkomatoidiset karsinoomat ovat ainutlaatuisia keuhkokarsinoomien joukossa siinä mielessä, että vaikka niitä pidetäänkin karsinoomina, niissä on sytologisia ja kudosarkkitehtuurisia piirteitä, jotka ovat yleensä tyypillisiä sarkoomille . Vuonna 1981 sarkomatoidiset karsinoomat, jotka vastasivat spindlisoluja, luokiteltiin okasolusyövän muunnokseksi . Vuonna 1999 karsinoomat, joissa on kartiosoluja ja/tai jättisoluja, luokiteltiin nimikkeeseen “karsinoomat, joissa on pleomorfisia, sarkomatoideja tai sarkomatoideja elementtejä” . Lisäksi Maailman terveysjärjestön vuoden 2004 luokituksessa keuhkojen sarkomatoidiset karsinoomat määriteltiin “huonosti erilaistuneiksi ei-pienisoluisiksi karsinoomiksi, joiden histologinen ulkonäkö viittaa mesenkymaaliseen erilaistumiseen” .
Vuonna 2015 Maailman terveysjärjestö ei ollut muuttanut näiden kasvainten diagnoosikriteerejä eikä terminologiaa vuoden 2004 luokituksen jälkeen, mutta suosittelee molekyylitestejä tunnetuille geneettisille poikkeavuuksille histologisten löydösten kanssa. Näitä kasvaimia on vaikea diagnosoida pienistä biopsianäytteistä .
Sarkomatoidinen karsinooma on ei-pienisoluisen keuhkosyövän alatyyppi, ja se määritellään sarkooman tai sarkooman kaltaisen komponentin esiintymisen perusteella, ja siihen kuuluu 5 alatyyppiä: (a) okasolusyöpä, (b) jättisolusyöpä (kasvain, joka koostuu lähes kokonaan jättisoluista), (c) pleomorfinen karsinooma, (d) karsinosarkooma (ei-pienisoluisen keuhkosyövän ja sarkooman sekoitus, joka sisältää heterologisia elementtejä) ja (e) kaksivaiheinen keuhkoblastooma (kasvain, joka muodostuu alkiontyyppisistä epiteelielementeistä ja primitiivisestä mesenkymaalisesta stroomasta). Sarkomatoidinen karsinooma on yleisempi tupakoivilla miehillä, ja henkilöiden keski-ikä diagnoosihetkellä on 65 vuotta, lukuun ottamatta keuhkoblastooman alatyyppiä, jonka keski-ikä diagnoosihetkellä on 35 vuotta. Keuhkojen sarkomatoidiseen karsinoomaan on yhdistetty useita riskitekijöitä, kuten savukkeiden, sikareiden tai piippujen polttaminen ja altistuminen asbestille talonrakentamisessa ja sähköeristyksissä .
Ei ole olemassa erityistä kliinistä oireilua, vaikka potilailla voi esiintyä yskää, hengenahdistusta, hemoptyysiä, rintakipua tai laihtumista . Sarkomatoidiselle karsinoomalle on ominaista nopea kasvu, invaasio, taudin uusiutuminen ja etäpesäkkeet. Keuhkojen sarkomatoidinen karsinooma esiintyy joko perifeerisenä tai sentraalisena leesiona, ja se kasvaa tunkeutumalla keuhkopuuhun, keuhkoparenkyymiin ja viereisiin anatomisiin rakenteisiin (välikarsinaan ja rintakehän seinämään) laajalti nekroottisina ja verenvuotoa aiheuttavina, pyöreinä tai pullistuneina suurina massoina . Valomikroskopia riittää useimpien näiden kasvainten diagnosointiin, mutta immunohistokemiasta voi olla hyötyä tietyissä tilanteissa . Immunohistokemiallisia tutkimuksia voidaan käyttää apuna ei-pienikokoisen keuhkokarsinooman histologisen tyypin määrittämisessä. Yleensä CK5/6 ja p63 ovat levyepiteelikarsinooman merkkiaineita, kun taas SP-A ja TTF-1 ovat adenokarsinooman merkkiaineita. Värjäys CK7- ja CK20-vasta-aineilla voi auttaa erottamaan primaarisen keuhkokarsinooman ja metastaattisen keuhkokarsinooman toisistaan. Lisäksi pan-sytokeratiinin (CAM 5.2 ja LP 34) on raportoitu esiintyvän keuhkojen sarkomatoidisessa karsinoomassa .
Kimin ym. tutkimuksessa Napsin-A (81 %) ja TTF-1 (70 %) olivat positiivisia adenokarsinoomassa, mutta vain 2 %:lla oli TTF-1-positiivinen levyepiteelikarsinooma. Immunohistokemiallinen värjäys p63 (91 %) ja CK 5/6 (90 %) ovat joskus (9 %) positiivisia levyepiteelikarsinoomassa ja harvoin (4 %) positiivisia adenokarsinoomassa (P<.001) . Brandler et al. osoittivat, että GATA 3 ja P40 immunohistokemiallinen värjäys oli positiivinen uroteelin adenokarsinoomassa . P40 on herkempi ja spesifisempi immunohistokemiallinen merkkiaine keuhkojen levyepiteelikarsinoomalle kuin p63 .
Tähän mennessä ei ole tehty keuhkojen sarkomatoideaalista karsinoomaa koskevia prospektiivisia tutkimuksia, mikä johtuu ensisijaisesti tämän syövän vähäisestä esiintyvyydestä sekä sen diagnosoinnin vaikeudesta. Koska syöpä on niin aggressiivinen, useimmat potilaat diagnosoidaan hyvin myöhään, pitkälle edenneissä vaiheissa. On olemassa vain muutamia retrospektiivisiä tutkimuksia, joissa sarkomatoidista karsinoomaa verrattiin tavanomaiseen ei-pienisoluiseen syöpään ja joissa raportoitiin, että potilaat, joilla oli sarkomatoidinen karsinooma, pärjäsivät merkitsevästi huonommin mediaanielossaoloajan, taudin etenemisen ja kokonaiselossaoloajan suhteen .
Ron ym. tutkimuksessa kasvaimen koko >5 cm, kliininen vaihe >I, etäpesäkkeiden muodostuminen, siihen liittyvä geneettinen mutaatio (K-Ras- tai p53-tapainen) ja imusolmukkeiden mukana olo lyhensivät merkitsevästi potilaan eloonjäämisaikaa. Lisäksi sarkomatoidisen karsinooman mediaanielinaika oli 10 kuukautta, mikä oli paljon lyhyempi kuin muilla keuhkokarsinoomilla (20 kuukautta adenokarsinoomalla, 12,6 kuukautta suurisoluisella karsinoomalla ja 18,5 kuukautta levyepiteelisolusyövällä) .
Tapauksissa, joissa kasvain on paikallinen, leikkaus on sopiva hoitokeino. Sitä vastoin, koska metastaattista tautia koskevia tietoja ei tällä hetkellä ole saatavilla, potilaita kohdellaan niin kuin heillä olisi ei-pienisoluinen keuhkosyöpä . Vieiran ym. tutkimus osoitti, että etenemisvapaa elossaoloaika ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi niiden potilaiden välillä, jotka saivat platiinipohjaista solunsalpaajahoitoa, verrattuna niihin, jotka eivät saaneet. Myöskään kokonaiselossaoloajassa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa (7 kuukautta platinahoitoa vastaan 5,3 kuukautta ilman; P=0,096) .
Potilaamme oli miespuolinen tupakoitsija, mikä on sarkomatoidisen syövän riskitekijä. Myös keuhkomassan ja selkäydinmassan immunohistokemialliset värjäykset olivat positiivisia sytokeratiinille ja CAM 5.2:lle, jotka suosivat sarkomatoidista keuhkosyöpää. Koska tauti ei ollut paikallistunut, potilaamme ei ollut ehdokas keuhkomassan kirurgiseen resektioon. HIV-potilailla on raportoitu muitakin keuhkosyöpiä, kuten adenokarsinooma, levyepiteelisyöpä, suurisoluinen syöpä ja pienisoluinen syöpä, mutta tapauksemme osoittaa, että HIV:n ja sarkomatoidisen syövän välillä voi olla yhteys.