Tapauksen esittely

Aiemmin terveenä olleella 12-vuotiaalla uroksella, jolla oli aiemmin ollut ajoittaista migreeniä, todettiin akuutti psyykkisen tilan muutos ja kasvojen turvotus. Potilaalla oli ollut oireita päänsärystä, “vatsavaivoista”, lisääntyvästä väsymyksestä ja kosketuskuumeesta kahden päivän ajan ennen sisäänottoa. Vastaanottopäivänä hänen todettiin reagoivan vain vähän, ja hänen kasvojensa vasen puoli oli merkittävästi turvoksissa, vasemmasta silmästä tuli kellertävää vuotoa ja otsassa oli kohouma. Ulkopuolisessa terveydenhuoltolaitoksessa tehdyssä kontrastittomassa pään tietokonetomografiassa todettiin molemminpuolinen silmäkuopan selluliitti, poskiontelotulehdus ja mahdollinen laskimotromboosi, minkä vuoksi hänet siirrettiin lastensairaalaan.

Sisäänotettaessa täydellinen verenkuva (CBC) osoitti valkosolujen määräksi 8400 solua/μl ja manuaaliseksi erotusdiagnostiikaksi 8 % sidekudoksia, 3 % metamyelosyyttejä, 74 % neutrofiilejä ja 9 % lymfosyyttejä, hemoglobiini (gm/dl)/hematokriitti (%) 8,2/24,3 ja verihiutaleiden määräksi 101 × 103/μl. Lisäksi hyytymispaneelissa todettiin pidentynyt protrombiiniaika (PT) 19 sekuntia ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) 42,3 sekuntia sekä kohonnut D-dimeeripitoisuus 11,11 mg/l, mikä viittaa disseminoituneeseen intravaskulaariseen hyytymiseen tällä potilaalla. Aivojen magneettikuvaus osoitti ylemmän keskiviivan yläpuolella olevan epiduraalisen nestekeräyksen, jonka mitat olivat 8,6 cm anteroposteriorisesti × 3,1 cm transversaalisesti × 1,0 cm kraniokaudaalisesti ja joka seurasi ylemmän sagittaalisen sinuksen dorsaalista puolta (kuvat 1(a) ja 1(b)). Nestekertymässä oli ohut tehostuva seinämä, ja molemmin puolin havaittiin diffuusi sileä duraalinen tehostuminen. Lisäksi pieni kallonsisäinen ilmakeskittymä oli havaittavissa peittyneiden otsalohkorakkuloiden takana ja yläpuolella. Lisäksi raportoitiin pansinuiitti, johon liittyi molemminpuolinen silmäkuopan selluliitti. Pään MRA/MRV-tutkimuksessa todettiin, että viereinen epiduraalinen absessi kavensi anteriorista sagittaalista sinusta lievästi, mutta sinus ei ollut tukkeutunut eikä tromboosista ollut merkkejä. Hänet intuboitiin ja rauhoitettiin, koska hänen mielenterveytensä oli vakavasti alentunut. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin 39,0 °C:n lämpö, diffuusi kasvojen turvotus, ulkonevat silmäluomet, keltainen vuoto molemmista nieluista ja lievästi ulkoneva pehmeä massa otsan keskiviivan alaosassa, joka muistutti Pottin pöhöttynyttä kasvainta. Antibiootit aloitettiin kefotaksiimilla, vankomysiinillä ja metronidatsolilla.

Pyydettiin neurokirurgista konsultaatiota kallonsisäisen abskessin kirurgista tyhjennystä varten, mutta operatiivisesta toimenpiteestä kieltäydyttiin vedoten siihen, että nesteen keräys oli epiduraalinen eikä vaikuttanut massavaikutukseen. Neurokirurgian erikoislääkärit kyseenalaistivat, oliko kerääntymä paise, vaikka potilaan anamneesi, oireet ja kuvantaminen viittasivat vahvasti siihen, että kyseessä oli akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, joka oli nopeasti levinnyt kallonsisäisesti, silmänympärysihoon ja ihon alle.

Alustava perifeerinen veriviljely oli positiivinen 14 tunnin inkubaation jälkeen, ja se tunnistettiin MRSA:ksi. Merkittävää huolta aiheutti se, että MRSA:n MIC-arvo oli 2 mg/l, mikä on herkän mikrobilääkkeen yläraja, kun otetaan huomioon vankomysiinin tunkeutumisen haasteet kallonsisäiseen paiseeseen. Koska epiduraalista MRSA-abskessia ei alun perin tyhjennetty, siihen lisättiin rifampiinia. Kesti neljä päivää saavuttaa tavoitteena oleva vankomysiinin läpilyöntitaso 17 μg/ml.

Potilas pysyi kuumeisena, kliinisesti epävakaana ja intuboituna kolmen ensimmäisen sairaalahoitopäivän ajan. Radiologi tulkitsi sairaalahoidon kolmantena päivänä tehdyn toistetun magneettikuvauksen epiduraalisen paiseen lieväksi suurentumiseksi ylemmässä keskiviivassa, mutta neurokirurgian konsultit lykkäsivät jälleen kirurgista toimenpidettä. Potilaan kliininen tila ei parantunut antibiooteilla, ja pään magneettikuvaus kuudentena sairaalahoitopäivänä osoitti epiduraalihematooman suurentuneen, ja siihen liittyi uusi paise vasemman otsaluun ulkopöydän varrella oleva paise ja pieni subduraalinen nestekeräys vasemman otsalohkon etuosassa. Tämän jälkeen tehtiin kraniotomiatoimenpide, johon liittyi paiseen tyhjennys, ja talteen otettiin märkivää nestettä, jonka kaikissa viljelmissä kasvoi MRSA, mikä osoitti organismin pysyvyyden kallonsisäisessä paiseessa. Sairaalapäivänä kymmenen korva- ja nielukirurgit suorittivat kahdenväliset leukojen antrostomiat, kahdenväliset etmoidectomiat, kahdenväliset otsaontelon tyhjennykset ja vasemman silmäkuopan subperiosteaalisen abskessin tyhjennykset. Keulan sivuontelosta saatu MRSA osoitti uutta resistenssiä rifampiinille, jonka käyttö lopetettiin. Kolmantenatoista sairaalapäivänä tehtiin oikeanpuoleinen thorakotomia empyseeman tyhjentämiseksi, jossa kasvoi MRSA:ta. Neljän viikon sairaalahoidon jälkeen potilas kotiutettiin antibiooteilla, ja sittemmin hän on toipunut täysin. Vaikka potilaan immuunijärjestelmän virallista arviointia ei tehty, hänen globuliinifraktionsa oli normaali 3 gm/dl, mikä viittaa siihen, että vasta-ainetuotannon merkittävä puute oli epätodennäköinen.