By Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Milloin ehdotat epäsuoran tai suoran pulpan korkin tekemistä, endodontiakäsittelyä tai poistoa? Olen usein hämmentynyt näitä päätöksiä tehdessäni. Huomaan hammaslääkäreiden tekevän endodontiaa silloin, kun hampaan elinvoimaisuuden säilyttäminen näyttää mahdolliselta, jos asianmukaiset epäsuorat tai suorat pulpan peittämistoimenpiteet suoritettaisiin. Näen, että monet hammaslääkärit poistavat hampaita, jotka näyttävät varsin pelastettavissa olevilta, ja asettavat implantteja. Ei näytä olevan mitään sääntöjä siitä, mitkä toimenpiteet ovat parhaita ja milloin ne tehdään. Voisitteko antaa joitakin ohjeita?

A Monien vuosien hammaslääkärin (proteettisen hammaslääketieteen) harjoittelun jälkeen myönnän, että mitä kauemmin olen harjoittanut hammaslääkärin ammattia, sitä konservatiivisempi minusta on tullut. Kun kovan tai pehmeän kudoksen toimenpide on suoritettu, tulos ei yleensä ole palautettavissa. Kun kiille poistetaan tai hammasmassa poistetaan, tulos on lopullinen. Toisinaan aggressiivinen lähestymistapa on perusteltu ja parempi kuin konservatiivinen tekniikka, mutta hyvin usein asia on päinvastoin.

Potilaiden keskimääräinen elinikä on nykyisin noin 80 vuotta, ja naiset elävät hieman pidempään kuin miehet. Jos aggressiiviset toimenpiteet tehdään varhaisaikuisuudessa tai jopa keski-iässä, hoidon epäonnistuminen vaatii usein sen uusimista useita kertoja ennen potilaan kuolemaa. Tämä päättely on vaikuttanut kliinisiin tekniikoihini konservatiivisen suuntautumisen suuntaan, ja se liittyy suoraan kysymykseesi.

Väitteeni havainnollistamiseksi käytän kuvasarjaa, joka havainnollistaa kliinisen tilanteen, joka olisi voitu hoitaa joko hyvin konservatiivisesti tai hyvin radikaalisti.

Kuva 1 on periapikaalinen röntgenkuva alaleuan kulmahampaasta 40-vuotiaalta potilailta, jolla on suurperhe ja jolla on ollut viime aikoina vain vähäiset taloudelliset resurssit. Kuvassa 2 näkyy, että suurin osa karieksen aiheuttamasta leesiosta on poistettu ja hampaassa on edelleen huomattava määrä värjäytynyttä kovaa dentiiniä.

Tälle hampaalle voitaisiin harkita lukuisia onnistuneita tekniikoita. Niiden joukossa ovat mm:

1. Jos pulpaaltistusta ei ole tavattu ja kovaa värjäytynyttä materiaalia on jäljellä pulpakudoksen päällä, jätetään värjäytynyt hammasrakenne hampaaseen ja laitetaan desinfiointiainetta, kuten glutaraldehydiä tai klooriheksidiiniglukonaattia, aseta liner hampaan preparoinnin syvimpien alueiden päälle (suosin hartsimodifioitua lasi-ionomeeria (Vitrebond Plus 3M ESPE:ltä tai Fuji Lining LC GC:ltä), jota seuraa sideaine, ja viimeistele tekniikka valitsemallasi suoralla restauraatiolla. Todennäköisyys onnistua pulpan palautumisessa käyttämällä tätä epäsuoraa pulpan peittämismenetelmää on parempi kuin jos pulpa olisi paljastettu.
2. Poistetaan kova värjäytynyt dentiini samalla kun toivotaan, ettei pulpaa paljasteta, desinfioidaan hammas edellä esitetyllä tavalla, asetetaan liner syvimpien hammaspreparaatiokohtien yläpuolelle ja asetetaan sidosaine ja valitsemasi suora restauraatio. Todennäköisyydet onnistua pulpan palautumisessa ovat paremmat kuin jos pulpalle olisi altistuttu.
3. Jos pulpalle on altistuttu, päätä, onko pulpan peittäminen mahdollista (minimaalinen altistuminen 0,5-0,75 mm, josta tihkuu hitaasti punaista, normaalin näköistä verta). Jos näin on, desinfioi hammaspreparaatti edellä kuvatulla tavalla, laita valitsemasi pulpan peitemateriaali (suosin jälleen kerran hartsimodifioitua lasi-ionomeeria) ja laita sideaine ja valitsemasi suora restauraatio. Sinun pitäisi odottaa kohtuullisia mahdollisuuksia toipumiseen ja hampaan elinvoimaisuuteen.
4. Jatka värjäytyneen hammasrakenteen poistamista, kunnes pulpa on paljastunut, suorita juurihoito, aseta jälki- ja ydinrakenne ja restauroi hammas kruunulla. Onnistumisen mahdollisuus on erinomainen, jos kaikki toimenpiteet suoritetaan oikein. Potilaalle aiheutuvat kustannukset voivat kuitenkin olla jopa 8 tai 10 kertaa suuremmat kuin edellä tekniikoissa 1-3 kuvatut hoidot.
5. Poistetaan hammas, jos oletetaan, että liian paljon hammasrakennetta on hävinnyt, asetetaan implantti ja palautetaan hammas kruunulla, joka asetetaan implantin päälle. Onnistumisen mahdollisuus on erinomainen. Kustannukset potilaalle ovat 10-15 kertaa suuremmat kuin edellä mainituissa tekniikoissa 1-3.

Vaihtoehtoja on muitakin tässä mainittujen lisäksi, mutta tarkastellaan lueteltuja vaihtoehtoja, kuvailemieni valintojeni erityispiirteitä kuvaamalleni taloudellisesti heikossa asemassa olevalle potilaalle ja tarkkaillaan tuon konservatiivisen hoidon lopputulosta.

Kalliimmilla hoitomuodoilla on tietenkin paremmat onnistumismahdollisuudet. Kuten tiedätte, monet potilaat, joilla ei ole riittävästi harkinnanvaraisia varoja kalliiseen toimenpiteeseen, valitsevat kuitenkin hampaiden poiston ilman korvaavaa hoitoa. Konservatiivisen hoidon ansiosta he voivat yleensä pitää hampaan ja ottaa riskin pulpaalikuolemasta. Heille on kerrottava selkeästi hampaan mahdollisista tulevista positiivisista ja negatiivisista odotuksista.

Kuvatun potilaan kohdalla päätimme toteuttaa vaihtoehdon 1. Kliiniset yksityiskohdat kuvataan tässä:

1. Karioitunut hammasrakenne poistettiin, kunnes jäljellä oli vielä kovaa mutta värjäytynyttä hammasrakennetta, kuten kuvassa 2 on havaittu.
2. Desinfiointiainetta/desensitoivaa ainetta — MicroPrime G Danville Materialsilta — laitettiin kahden minuutin pituisen käyttökerran ajaksi, kuten Clinicians Reportin tiedemiehet tutkivat ja kuten on kuvattu CR-säätiön raportissa CR Foundation Reportissa (Marraskuu 2009, Vol. 2, Numero 11) (kuva 3). Tämän materiaalin käyttäminen ohjeiden mukaisesti tappaa läsnä olevat organismit ja desensitisoi jäljellä olevan dentiinin “kiinnittämällä” kollageenin ja tukkimalla dentiinikanavat.
3. Noin 0,5-0,75 mm:n paksuinen liner asetettiin vain dentiinin syvimpiin osiin, eikä siihen sisältynyt kiillettä (kuva 4). Suosituin liner on hartsimodifioitu lasi-ionomeeri, joka kiinnittyy hampaaseen, vapauttaa fluoria, laajenee ja supistuu hammasrakenteen tavoin ja vähentää tai poistaa mahdollisen postoperatiivisen hammasherkkyyden (Vitrebond Plus 3M ESPE:ltä tai Fuji Lining LC GC:ltä). Tällä hetkellä valmistajat mainostavat lukuisia “bioaktiivisia” materiaaleja vuorauksina/pohjina. Yksi, jonka suosio ja hammaslääkärien luottamus on kasvamassa, on Biscon TheraCal.
4. Jäljelle jääneet kiilteen kavopinnan marginaalit viistettiin kartiomaisella timantti-instrumentilla (kuva 5). Vain kiilteen marginaalit syövytettiin fosforihappogeelillä (Ultra-Etch, Ultradent Products, Inc.), pestiin ja kuivattiin varovasti. Kun pesu suoritettiin vedellä, jäljelle jäänyt glutaraldehydi pestiin pois dentiinistä, jota liner ei peittänyt. Siksi tehtiin nopeasti toinen glutaraldehydin levitys, ja ylimääräinen glutaraldehydi imettiin (ei pesty) pois.
5. Liimausainetta levitettiin koko hammaspreparaattiin, kiilteeseen, jäljellä olevaan paljastuneeseen dentiiniin ja lineriin. Nykyisin suosittuja tuotteita ovat Scotchbond Universal 3M ESPE:ltä, OptiBond XTR Kerriltä, Peak Universal Bond Ultradent Products, Inc:ltä ja Prime&Bond Elect Caulk Dentsplyltä. Kuvassa 6 esitetty sidosaine asetettiin kahdeksan vuotta aikaisemmin tuolloin suosituimmalla tuotteella, Kurarayn Clearfil SE Bondilla, joka on edelleen erittäin menestyvä tuote. Kuraray mainostaa nyt kuitenkin Clearfil SE Protectia suositeltavimpana sidostuotteena.
6. Suuri hammaspreparaatti restauroitiin inkrementaalisesti sijoitetulla 3M ESPE:n Filtek Supreme -tuotteella, kuten kuvassa 7 näkyy. Alkuperäinen paikkaus ja kliininen tulos kahdeksan vuoden käytön jälkeen on esitetty kuvissa 8 ja 9, ja röntgenkuvaus kahdeksan vuoden kuluttua on esitetty kuvassa 10. Hammas on elinvoimainen, oireeton ja palvelee edelleen hyvin.

Tälle potilaalle olisi voitu toteuttaa monia vaihtoehtoja. Potilas ja minä päätimme lyödä vetoa hampaan pitkäaikaisen elinkelpoisuuden puolesta. Se selvisi hengissä. Tällä hetkellä potilaalla ei edelleenkään ole riittäviä varoja kruunun asettamiseen, ja hän on tyytyväinen siihen, että nykyinen restauraatio palvelee vielä jonkin aikaa. Minulla ei ole syytä epäillä, että restauraatio pettää lähiaikoina. Kun ja jos kruunu lopulta asetetaan, hammas on elinvoimainen, ja potilas on saanut monta vuotta palvelua minimaalisella rahalla.

Kuvat 5, 6, 7 ylärivillä ja 8, 9, 10 alarivillä

YHTEENVETO

Kuten olen käsitellyt, on monia tapoja hoitaa melkein mitä tahansa kliinistä suun tilaa. Riippuen lukuisista tässä käsitellyistä tekijöistä käy selväksi, mikä on potilaan erityisolosuhteisiin sopivin hoito. Kuvatussa tapauksessa konservatiivinen suunnitelma oli paras. Kun talous ei kuitenkaan ole vakava rajoitus, kalliimmat vaihtoehdot ovat yleensä ennustettavampia.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, työskentelee hammaslääkärinä Provossa, Utahissa. Hän on perustaja ja johtaja Practical Clinical Courses -järjestössä, joka on hammaslääketieteen ammattilaisille vuonna 1981 perustettu kansainvälinen täydennyskoulutusorganisaatio. Tohtori Christensen on (vaimonsa, tohtori Rella Christensenin kanssa) yksi CLINICIANS REPORTin (entinen Clinical Research Associates) perustajista ja toimitusjohtaja.

Tässä kuukausittain ilmestyvässä artikkelissa tohtori Gordon Christensen vastaa Dental Economics® -lehden lukijoiden useimmin esittämiin kysymyksiin. Jos haluat lähettää kysymyksen tohtori Christensenille, lähetä sähköpostia osoitteeseen [email protected].

Konservatiiviset toimenpiteet ovat usein suotavampia kuin ennustettavammat ja kalliimmat vaihtoehdot monista syistä, mukaan lukien taloudelliset syyt ja potilaiden halu konservatiiviseen hoitoon. Äskettäin julkaistussa videossamme Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (artikkeli V1964) näytetään, miten hoidetaan tyypillisiä potilaita, joilla on normaalit tulot, vaikka heillä on laajoja hoitotarpeita.

Practical Clinical Courses -kurssilla on kaksi suosittua käytännönläheistä kurssia Utahissa, jotka tarjoavat käytännönläheisiä ja hyväksi todettuja tekniikoita ja materiaaleja potilaille, joita näet joka päivä vastaanotollasi.

• Successful, Real-World Practice™ Restorative Dentistry
• Successful, Real-World Practice™ Fixed Prosthodontics

Käy osoitteessa www.pccdental.com tai soita Practical Clinical Coursesille numeroon (800) 223-6569 saadaksesi lisätietoja.

Lisää DE-artikkeleita
Viimeiset DE-julkaisut