KATSAUS: Mitä jokaisen ammatinharjoittajan on tiedettävä

Rintakehän vammoja esiintyy 8 %:lla lapsista, jotka ovat saaneet vakavan trauman, ja suurin osa niistä aiheutuu moottoriajoneuvo-onnettomuuksista ja tapaturmaisista vammoista (esim. kaatumiset). Tunkeutuvat vammat muodostavat pienen mutta kasvavan osan lasten rintakehävammoista. Vaikka lasten rintakehän seinämän taipuisuus altistaa lapset rintakehän sisäisille vammoille, henkeä uhkaavat rintakehävammat, jotka vaativat kiireellistä operatiivista hoitoa, ovat harvinaisia. Toisaalta kahdella kolmasosalla rintakehävamman saaneista lapsista on samanaikaisia, muita kuin rintakehävammoja.

Oletko varma, että potilaallasi on rintakehävamma? Mitkä ovat tyypilliset löydökset tälle taudille?

Torakaalisen trauman yleiset oireet:

Kaikki lapset, joilla on suuren mekanismin aiheuttama tylppä trauma (esim. nopea moottoriajoneuvo-onnettomuus) tai tunkeutuva rintakehän trauma, on arvioitava rintakehänsisäisen vamman merkkien varalta.

• Yleiset oireet: Näkyvät ulkoiset merkit rintakehän traumasta, mukaan lukien mustelma, repeämä tai pistohaava; Herkkyys tunnusteluun; Hengitysvaikeudet tai puuttuvat/vähentyneet hengitysäänet.

• Muut etsittävät merkit: Subkutaaninen emfyseema; Hematooma kaulan tyvessä tai kainalossa; Liikkuvat kylkiluun segmentit; Henkitorven siirtymä.

Fyysisten tutkimuslöydösten tai varhaisten oireiden puuttuminen ei sulje pois vakavaa vammaa, ja työskentelyä on jatkettava amerikkalaisen kirurgikollegion (American College of Surgeons) julkaisemien kehittyneen traumaelämäntuen (Advanced Trauma Life Support, ATLS) ohjeiden mukaisesti.

Minkälaiset rintakehän vammat ovat yleisimpiä tylpissä thorax-taudin traumapotilasvammoissa?

• Pneumo-hemothorax (39 %-50 %)

• Pulmonaalinen kontuusio (48 %)

• Sydämen kontuusio (3 %)

Vähemmän yleisiä vammoja nähdään tylpän rintakehän trauman yhteydessä:

• Kylkiluun murtuma

• Pulmonaalinen repeämä

• Sisäkorvan murtuma

• Diafragman repeämä

• Trakeobronkiaalinen loukkaantuminen

• Suuri vessel injury

• Cardiac laceration or rupture

• Commotio cordis

• Traumaattinen tukehtuminen

Millä muulla taudilla/olosuhteella on yhteisiä oireita?

Epätyypilliset vammamallit (esim, takimmaiset kylkiluun murtumat imeväisellä) tai epäjohdonmukaisesti raportoitu vammamekanismi (eli tarina ei vastaa vammaa) pakottavat harkitsemaan muuta kuin tapaturmaista vammaa. Pikkulapsilla ja imeväisillä noin kaksi kolmasosaa kylkiluun murtumista johtuu muusta kuin tapaturmaisesta vammasta. Siksi kaikki alle kolmevuotiaat lapset, jotka kärsivät kylkiluun murtumasta, olisi rutiininomaisesti arvioitava muun kuin tapaturmaisen vamman varalta. Tämä olisi tehtävä yhteistyössä lasten hyväksikäyttöä ehkäisevän työryhmän kanssa.

Mikä aiheutti tämän sairauden kehittymisen tällä hetkellä?

Vammamuodot korreloivat potilaan iän ja vammamekanismin kanssa, esim. läpäisevän vamman syntyminen on yleisempää vanhemmilla lapsilla, ja se aiheuttaa todennäköisemmin keuhkovaurion, sydän- tai suuren verisuonivamman. Lasten rintakehän seinämän taipuisuus antaa suhteellisen suojan kylkiluiden murtumilta (joita esiintyy <2 %:lla loukkaantuneista lapsista), mutta altistaa nuoremmat lapset alapuolisten elinten (eli keuhkojen ja välikarsinan rakenteiden) vammoille. Kylkiluumurtumat viittaavat suureen iskevään voimaan, ja taustalla olevan rintakehän sisäisen vamman epäilyn pitäisi olla erittäin suuri kaikilla lapsilla, joilla on kylkiluumurtumia.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun pitäisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Täydellinen verenkuva, aineenvaihduntaprofiili, protrombiiniaika ja osittainen tromboplastiiniaika: Nämä olisi otettava kaikilta potilailta, joilla on vakava trauma. Nämä kaikki voivat kuitenkin olla akuutissa tilanteessa normaaleja, ja kiireellistä hoitoa ohjataan harvoin näiden tutkimusten perusteella.

Verikaasut ja seerumin laktaattipitoisuus: Karkeasti poikkeava pH, emäsvaje tai seerumin laktaattipitoisuus auttaa arvioimaan sokin astetta. Selittämättömät PO2:n, PCO2:n, pH:n tai emäksisen alijäämän poikkeavuudet on syytä käynnistää lisäarviointi.

Elektrokardiogrammi (EKG): Jos sydämen ruhjoutumista epäillään (esim. rintalastan murtuman yhteydessä), ensiapupoliklinikalla tehtävä EKG ohjaa hoitoa. Jos se on normaali, lisätutkimuksia ei tarvita. Epänormaalin EKG:n tulisi johtaa jatkuvaan sydänseurantaan (eli telemetriaan) vähintään 24 tunnin ajan. Mahdollisilla potilaan sarjatroponiiniarvioinneilla ei ole merkitystä lasten sydänkontuusion diagnostiikassa tai hoidossa.

Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä?

Rintakehän röntgenkuvaus: Kaikille potilaille, joilla on merkittävä mekanismiltaan tylppä trauma tai läpäisevä rintakehän trauma, on tehtävä kannettava rintakehän röntgenkuvaus niin pian kuin mahdollista. Kuvassa voi näkyä pneumothorax, hemothorax, laajentunut välikarsina, henkitorven poikkeama tai murtumia (kylkiluu, solisluu, selkäranka tai lapaluu).

Potilaiden, joilla on merkkejä/oireita henkeä uhkaavasta jännityshemo/pneumothoraxista, hoitoa ei saa koskaan lykätä odottamaan röntgenkuvauksen varmistusta.

Suuren riskin potilaille, joiden rintakehän röntgenkuvaus on normaali, on tehtävä uusintatutkimus 6 tunnin kuluttua sisäänotosta, ellei rintakehän TT:tä ole tehty. Myös kaikille potilaille, joille on tehty jokin toimenpide (intubaatio, keskuslaskimokatetrin asettaminen, letkutorakostomia), on heti sen jälkeen tehtävä uusi rintakehän röntgenkuvaus.

Rintakehän TT: Rintakehän röntgenkuvassa poikkeavalta näyttävän välikarsinan tulisi olla syynä rintakehän TT-kuvaukseen laskimonsisäisellä kontrastiainevirtsanäytteellä suurten verisuonten vamman poissulkemiseksi vakaassa tilassa olevilla potilailla. TT-arviointi ei saa koskaan viivästyttää henkeä uhkaavien vammojen hoitoa. Säteilyaltistuksen riskin vuoksi rintakehän TT:tä on käytettävä harkiten.

Ultraääni: FAST-menetelmästä (focused assessment with sonography for trauma) on tullut traumahoidon standardi. FAST-tutkimukseen kuuluu sydänpussin arviointi effuusion varalta. Kokeneet lääkärit voivat käyttää ultraääntä myös pneumothoraxin havaitsemiseen.

Diagnoosin varmistaminen

Rintakehän trauman päätöksentekopolut ja algoritmit:

Kaiken traumapotilaan arvioinnissa ja hoidossa on noudatettava ATLS-ohjeita, ja etusijalle on asetettava hengitysteiden (Airway), hengityksen (Breathing) ja verenkierron (Circulation) ensisijainen kartoitus ja vakauttaminen (ABC). Toisin kuin muissa sairauksissa, traumapotilaan arvioinnin ja hoidon on usein tapahduttava samanaikaisesti.

Rintakehän arviointi on aloitettava fyysisellä tutkimuksella (primaari- ja sekundaarikysely), jonka jälkeen on tehtävä kannettava rintakehän röntgenkuvaus. Rintakehän tietokonetomografia on aiheellinen edellä mainituissa erityistilanteissa. On ehdottoman tärkeää, että epävakaiden potilaiden, joilla epäillään jännityspneumothoraxia tai hemothoraxia, hoitoa ei lykätä, ennen kuin diagnoosi on varmistettu röntgenkuvauksella.

Löydöksiä arvioitaessa on erityisesti otettava huomioon lasten anatomian erityispiirteet. Esimerkiksi “turvavyömerkki” (lineaarinen mustelma alueilla, jotka ovat kosketuksissa turvavyön kanssa) voi puuttua turvaistuimessa istuvilta lapsilta. Muista myös, että hypotensio voi olla merkki massiivisesta hemothoraxista, jännityspneumothoraxista tai sydänpussin tamponaatiosta.

Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on rintakehän trauma, millainen hoito olisi aloitettava?

Spesifisten rintakehävammojen hoito:

Suurinta osaa rintakehävammoista hoidetaan odottavasti tai pelkällä tukihoidolla.

Pulmonaalinen kontuusio:

• Tukihoito: Jännityspneumothoraxin (tai jännityshemothoraxin) hoitoa ei saa koskaan lykätä, ennen kuin diagnoosi on varmistettu radiografisesti. Lisäksi tärkein vaihe on rintakehän seinämän viilto, joka dekompressoi jännityksen.

• Neulan dekompressio (2. interkostaaliväli, keskikolmanneksen linja) on harvoin käyttökelpoinen, paitsi jos lääkäri epäilee jännityspneumothoraxia, johon liittyy hemodynaaminen kompromissi. Neuladekompressio voi olla tässä tilanteessa hengenpelastava. Jos sitä kuitenkin käytetään, on oltava varovainen verisuoni- tai keuhkovaurioiden välttämiseksi.

• Edellytyshoito: Jotkin pneumothorakaalit eivät vaadi evakuointia. Näihin kuuluvat pienet (<20 %) oireettomat pneumothorakaalit ja “vain CT:tä käyttävät” pneumothorakaalit. Näissä tapauksissa rintakehän uusintaröntgenkuvaus on tehtävä noin 6 tunnin kuluttua ensimmäisestä tutkimuksesta. Jos pneumothorax on vakaa ja oireeton, rintaputkea ei tarvita.

Hemothorax:

• Tubetorakostomia: Jos epäillään massiivista hemothoraxia epästabiililla potilaalla, tarvitaan välitön tubetorakostomia. Hemothoraxin evakuointi voi lievittää kompressio-oireita ja auttaa potilaan arvioinnissa. Veren määrä ensiasennuksen yhteydessä sekä jatkuva ulostulo ohjaavat päätöstä kiireellisen eksploratiivisen thorakotomian tekemisestä.

• Torakotomia: Indikaatioita thorakotomialle ovat alkuvaiheen veren ulostulo, joka on >20 %-30 % arvioidusta verimäärästä TAI jatkuva ulostulo, joka on 2-3 cc/kg/h kolmen peräkkäisen tunnin ajan. Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla voidaan käyttää muita kuin painoon perustuvia kriteerejä. Nämä ovat alkuvaiheen rintaputken ulostulo >1000 ml (läpäisevä) tai >1500 ml (tylppä) TAI jatkuva ulostulo >200 ml/h 3 peräkkäisen tunnin ajan.

• Edellytyshoito: Suurin osa hemothoraxeista on pieniä, eivätkä ne vaadi tyhjennystä.

• Hyytynyt hemothorax: Suuri hemothorax, joka toistuvassa rintakehän röntgenkuvassa todetaan epätäydellisesti tyhjennetyksi kahdella rintaputkella, edellyttää avointa tai thorakoskooppista tyhjennystä hemofibrothoraxin ja keuhkojen vangitsemisen välttämiseksi.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Torakostomiaputki on usein välttämätön ja hengenpelastava toimenpide hemothoraxin ja pneumothoraxin yhteydessä. Kontaminaation välttämiseksi on kuitenkin noudatettava äärimmäistä varovaisuutta, sillä steriilin tekniikan laiminlyönti voi altistaa potilaan empyeemalle. Tämä edellyttää seuraavaa:

• Traumahoitoalueen valvominen (muut toimenpiteet saatetaan joutua keskeyttämään rintaputken asettamisen ajaksi)

• Valmistelu ja verhoilu asianmukaisesti, jotta rintaputki voidaan suojata altistumiselta ei-steriileille liinavaatteille, iholle jne.

• Varmista, että sinulla on pätevä avustaja, joka huolehtii materiaalien ja instrumenttien steriilistä toimittamisesta.

Lisäksi rintaputket on poistettava heti, kun niistä ei ole jatkuvaa terapeuttista hyötyä; siksi mahdollisen poiston arviointi on suoritettava päivittäin.

Mitkä ovat rintakehävamman mahdolliset seuraukset?

Rintakehävamman kuolleisuus ja sairastavuus riippuvat jossain määrin rintakehän vammojen rakenteesta ja laajuudesta, mutta ehkä vielä merkittävämmin seuraukset riippuvat samanaikaisista vammoista.

Vanhempien neuvominen heidän monivammaisen lapsensa ennusteesta tulisi räätälöidä kyseessä olevien vammojen erityislaatuisen kokoonpanon mukaan. Yksittäisten rintakehävammojen kuolleisuus on noin 5 %. Kuolleisuus kasvaa noin 25 %:iin yhden lisävamman yhteydessä ja jopa 40 %:iin kahden tai useamman muun kuin rintavamman yhteydessä. Kuolleisuus voi olla jopa 70 %, kun lapsella on rintakehävammoja ja traumaattinen aivovamma. Rintakehävammat ovat kuitenkin harvoin kuolinsyy tylpän monivamman saaneilla potilailla, joilla on rintakehävammoja.

Traumaan liittyvä systeeminen tulehdusreaktio ja useiden elinten vajaatoiminta (MOF) ovat lapsilla harvinaisia. MOF:ää esiintyy noin 3 %:lla alle 16-vuotiaista vakavasti loukkaantuneista monivammapotilaista ja 25 %:lla yli 16-vuotiaista potilaista (aikuiset mukaan lukien). Tämän eron immunologiset ja fysiologiset syyt ovat suurelta osin hämärän peitossa.

Mitkä aiheuttavat tämän taudin ja kuinka yleistä se on?

Rintakehän trauman epidemiologia:

Trauma on lasten yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. Suurin osa lasten traumakuolleisuudesta johtuu päävammasta, mutta rintakehävamma on toiseksi yleisin kuolleisuuden syy loukkaantuneilla lapsipotilailla.

Moottoriajoneuvo-onnettomuudet ovat yleisin kuolinsyy 1-19-vuotiailla lapsilla, ja ne aiheuttavat suurimman osan rintakehävammoista. Koti on toiseksi yleisin lastentraumojen tapahtumapaikka.

Ikä ja sukupuoli ovat tärkeimmät vammamekanismia, vammamallia ja ennustetta määrittävät tekijät. Imeväis- ja pikkulasten rintakehävammat ovat yleisimmin seurausta kaltoinkohtelusta tai moottoriajoneuvo-onnettomuuksista. Arvioidessaan pientä lasta päivystyspoliklinikalla lääkäreiden tulisi muistaa, että yli 50 % alle 3-vuotiaiden lasten kylkiluunmurtumista on seurausta muusta kuin tapaturmaisesta traumasta. Kouluikäiset lapset loukkaantuvat todennäköisemmin jalankulkijoina, ja 10-17-vuotiaat lapset saavat yleensä rintakehävammoja pyöräillessään tai rullalautaillessaan. Myöhemmällä teini-iässä useimmat vammat liittyvät riskikäyttäytymiseen, olivatpa ne sitten vapaa-ajan toimintaa (esim. extreme-urheilua) tai väkivaltaisia (esim. pahoinpitely tai itsemurha), ja pojat osallistuvat näihin toimintoihin todennäköisemmin kuin samanikäiset tytöt. Rintakehän läpäiseviä vammoja esiintyy lähes yksinomaan teini-ikäisillä.

Riskitekijät rintakehän vammoille:

Vammamallit määräytyvät ikään liittyvien altistusten mukaan. Esimerkiksi ei-tapaturmaisia vammoja esiintyy ensisijaisesti imeväis- ja pikkulapsilla, kaatumiset ja polkupyöräonnettomuudet ovat yleisempiä kouluikäisillä lapsilla ja moottoriajoneuvo-onnettomuudet ja läpäisevät vammat ovat yleisempiä nuorilla.

Niin ikään kuin anatomian ja fysiologian muuttuminen syntymästä nuoruuteen vaikuttaa rintakehän vammamalle altistaviin kuvioihin. Esimerkiksi pienillä lapsilla on erittäin taipuisat kylkiluut, ja siksi ne ovat suojassa kylkiluun murtumilta kaikissa muissa kuin suurissa traumoissa. Myös suurten verisuonten vamma, joka on erittäin harvinainen nuoremmilla lapsilla, on otettava huomioon vanhemmilla teini-ikäisillä lapsilla, joilla on suuri mekanismivamma.

Millaisia komplikaatioita sairaudesta tai sairauden hoidosta voisi olla odotettavissa?

Potilaat ovat alttiita keuhkolaajentumalle empyeemalle, jos hemothorax on säilynyt paikallaan (eli salaojitus on riittämätön). Keuhkolaajentuman yhteydessä lapsille voi kehittyä pysyviä ilmavuotoja, jotka vaativat pitkittynyttä putkitorakostomiatyhjennystä.

Miten rintakehän traumaa voidaan ehkäistä?

Trauman ehkäisy on vaikea ja monitekijäinen asia. Lasten vanhempia olisi kuitenkin neuvottava rutiininomaisesti ennakoivien toimenpiteiden tärkeydestä vakavien vammojen välttämiseksi, mukaan lukien koon ja iän mukaiset auton turvajärjestelmät. Myös kodin tarkastamista putoamisriskien varalta olisi suositeltava, ja huomiota olisi kiinnitettävä vaarallisiin ikkunoihin ja parvekkeisiin.

Etiologiaa, diagnoosia ja hoitoa koskevat jatkuvat kiistat

Traumaprotokollia, mukaan lukien ATLS-protokollat, tarkistetaan jatkuvasti, ja niitä päivitetään säännöllisesti. Lääkäreiden, jotka hoitavat loukkaantuneita lapsia, tulisi pysyä ajan tasalla uusimmista ATLS-pöytäkirjoista.

Yksi kiistanalainen alue lastentraumoissa on tietokonetomografian rooli rintakehävammojen arvioinnissa. Koska suurten verisuonten vammojen esiintyvyys on erittäin pieni alle 15-vuotiailla lapsilla, jos rintakehän kuvatuloksia ei ole, suosittelemme välttämään tietokonetomografian säteilyä, ellei ole erityistä huolta suurten verisuonten vammasta. Tietokonetomografiasta aiheutuvan ylimääräisen säteilyaltistuksen todellista pitkän aikavälin riskiä tutkitaan kuitenkin parhaillaan. Kun lisää tietoa saadaan, kriteerit rintakehän tietokonetomografiatutkimukselle traumatisoituneilla lapsilla voivat laajentua tai kaventua.

Mitä näyttöä on?

“ATLS® for Doctors”. American College of Surgeonsin julkaisema Advanced Trauma Life Support (ATLS) -käsikirja sisältää loukkaantuneen potilaan kiireellisen hoidon lopulliset protokollat, ja sitä olisi pidettävä välttämättömänä lukemistona kaikille lääkäreille, jotka osallistuvat traumatisoituneiden potilaiden, myös lasten, hoitoon. Kaikki rintakehävamman saaneet lapset olisi arvioitava ja hoidettava ATLS-ohjeiden mukaisesti. Vaikka ATLS-ohjelmassa ei ole keskitytty lastentraumoihin, käsikirja sisältää luvut yleisestä rintakehän traumasta sekä loukkaantuneen lapsen hoidosta.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Thoracic injuries”. Operatiivinen lastenkirurgia. 2003. s. 1115-24. Tässä luvussa esitetään erittäin hyödyllinen katsaus rintakehän vammoihin lastenkirurgian näkökulmasta. Vaikka ATLS-ohjeissa keskitytään loukkaantuneen potilaan vakauttamiseen, tämä luku on hyvä tietolähde, joka sisältää tietoa rintakehävamman saaneiden lasten päivystysarvioinnista, sairaalahoidosta ja operatiivisesta hoidosta.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008.
Trauma on loukkaantuneen potilaan hoitoa käsittelevä perusteos, jossa käsitellään kattavasti kaikkia loukkaantumiseen liittyviä potilaan hoidon osa-alueita, mukaan lukien operatiivinen ja tehohoidon hoito. Teoksessa on useita rintakehän traumaan liittyviä lukuja sekä luku, jossa käsitellään yksityiskohtaisesti vammautuneen lapsen hoitoon liittyviä erityiskysymyksiä. Tämä teksti on kirjoitettu traumakirurgia silmällä pitäen, mutta se on hyödyllinen resurssi kaikille traumapalvelujen tarjoajille, mukaan lukien tehohoitopediatrit ja päivystyslääkärit.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Chest trauma in children: current imaging guidelines and techniques”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Tässä artikkelissa käsitellään optimaalisen diagnostisen radiografian nykyisiä näkökohtia ja säteilyaltistusriskejä lastentraumoissa. Kirjoittajat tarkastelevat rintakehävammoja saaneiden lasten radiologiseen arviointiin liittyvää nykykirjallisuutta ja ehdottavat, että tietokonetomografiaa olisi käytettävä säästeliäästi ja että olisi otettava käyttöön pediatriset protokollat säteilyaltistuksen minimoimiseksi silloin, kun tietokonetomografia katsotaan tarpeelliseksi. Kirjoittajat antavat myös tiiviin katsauksen lasten rintakehän vammojen epidemiologiasta ja fysiologiasta.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiology and prevention of childhood injuries”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Tämä katsausartikkeli on erinomainen yleiskatsaus traumojen esiintyvyyteen ja riskitekijöihin lapsiväestössä, ja siinä kuvataan myös vammojen ennaltaehkäisystrategioita traumojen osalta yleensä sekä erityisten vammatyyppien, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuuksien, polkupyöräonnettomuuksien jne. osalta.