Mihinkään ihmiskehon osaan ei liity mitään yksinkertaista. Jopa selkäydintä ja aivoja ympäröivässä yhdeltä kerrokselta näyttävässä päällysteessä (dura) on kolme kerrosta. Elektronimikroskoopin keksimisen ansiosta kudoksia on mahdollista suurentaa niin suureksi, että hienoimmat yksityiskohdat ovat nähtävissä.
Tämä löytö vaikuttaa eniten selkäkirurgeihin ja selkäleikkaukseen joutuviin potilaisiin. Aina kun selkäranka leikataan, on olemassa riski, että kovakalvo repeää tai vaurioituu. Ja jos kaikki kolme kerrosta repeävät, aivo-selkäydinneste (CSF), aivoja ja selkäydintä pehmentävä plasmaneste, voi vuotaa ulos. Jos näin tapahtuu, varo! Leikkauksen jälkeen voi kehittyä voimakasta päänsärkyä, pahoinvointia ja valoherkkyyttä.
Koska duraalirepeämät ovat yleisiä selkäleikkauksissa, kirurgi varmistaa yleensä, että potilas ymmärtää tämän komplikaation riskin ja haittavaikutukset. Potilaille kerrotaan etukäteen (ennen leikkausta) duraalisen repeämän riskistä ja siitä, että jos duraalinen repeämä syntyy, voidaan tarvita toinen leikkaus repeämän korjaamiseksi.
Tässä artikkelissa selkäkirurgit käyvät läpi kovakalvon ja aivo-selkäydinnesteen monimutkaisen anatomian, tuovat esiin riskitekijöitä (kenelle tämäntyyppinen repeämä todennäköisimmin aiheutuu) ja opastavat kirurgit duraalisen korjausleikkauksen monimutkaisen prosessin läpi.
Kolme monimutkaista piirrosta havainnollistavat aivoja ja selkäydintä ympäröiviä eri kudos- ja nestekerroksia. Kolmikerroksisen kovakalvon ja aivo-selkäydinnesteen lisäksi on olemassa rakenteita ja kerroksia, kuten poikittainen sinus, tentorium cerebelli, cisterna ja subaraknoidaalitila.
Se on vain aivojen ympärillä. Selkäytimen ympärillä olevat suojakuoret ovat yhtä monimutkaisia. Nikaman (selkärangan luun) ja kovakalvon välissä on epiduraalitila. Duran ulkopuolella ovat araknoidaali, hammasluu, subaraknoidaalitila ja pia mater.
Keskivertopotilaan ei oikeastaan tarvitse tuntea selkärangan anatomian yksityiskohtia. Kirurgin on kuitenkin tiedettävä, jotta korjaus onnistuisi. Kirurgin on myös tiedettävä, mikä aiheuttaa potilaille suurentuneen duraalirepeämän riskin. Hoitosuunnitelmaan on sisällyttävä duraalirepeämien ehkäisy. Jos sellainen tapahtuu, hoitosuunnitelma siirtyy ongelman hallintaan.
Kuka on siis suurimmassa vaarassa saada tämän komplikaation? Luonnollisesti kaikki, joille tehdään selkärankaleikkaus. Iäkkäät aikuiset, joille on kehittynyt selkärangan nivelsiteiden jäykistyminen, ovat suurentuneessa riskissä saada intraoperatiivinen duraalinen repeämä. Erityisesti nivelsiteiden ossifikaatioksi kutsuttu tila on suuri riskitekijä.
Ossifikaatiolla tarkoitetaan pehmytkudokseen tunkeutuvia pieniä luunpalasia. Yritys leikata tämän sitkeän nivelsiteen läpi päästäkseen selkärankaan voi johtaa alla olevan kovakalvon repeämiseen. Kaularangan (kaulan) kohdalla takimmaisen pitkittäisnivelsiteen (OPLL) luutuminen lisää kovakalvon repeämien riskiä. Lannerangassa (alaselässä) kyseessä on todennäköisemmin ligamentum flavumin (toinen selkärankaa tukeva nivelside) luutuminen.
Toinen riskitekijä on aiempi selkäleikkaus. Arpikudoksen (kiinnikkeiden ja fibroosin) vuoksi kirurgin on vaikeampi nähdä anatomisia maamerkkejä, joita käytetään toimenpiteen ohjaamiseen. Kun kirurgin on leikattava aiemman arven läpi (jota kiinnikkeet ovat nyt muuttaneet), myös duraalirepeämän riski kasvaa.
Muut ikääntymisen degeneratiiviset vaikutukset voivat vaarantaa duraalisen kudoksen. Esimerkiksi luupiikit, kystat ja selkäydinkanavan ahtautuminen ovat tyypillisiä vaikutuksia, joita nähdään iäkkäiden aikuisten selkärangassa. Ja mainittu luutuminen voi olla niin terävää, että se voi ajan mittaan rapautua kovakalvon läpi.
Duraalisen korjausleikkauksen aikana kirurgi tekee kaikkensa välttääkseen tämän herkän rakenteen puhkeamisen. Nykyään käytetään pienempiä neuloja. Kun repeämä syntyy, kirurgi tekee kaikkensa korjatakseen sen mahdollisimman nopeasti. Mitä pienempi repeämä on, sitä paremmat ovat odotettavissa olevat tulokset.
Tekijät esittävät useita duraalisen repeämän korjausta ohjaavia periaatteita. Kirurgia kehotetaan pitämään alue hyvin valaistuna (esim. käyttämällä otsalamppua ja leikkausmikroskooppia) ja kuivana (esim. tyrehdyttämällä verenvuodot tai aivo-selkäydinnesteen vuodot).
Ompele repeämä huolellisesti kaikkien kolmen kerroksen läpi. Testaa korjauksen lujuus. Lisää tarvittaessa siirre tai käytä rasvatulppaa vedenpitävän tiivisteen tekemiseksi reiän ympärille ja/tai ompeleiden ympärille.
Kuten arvata saattaa, pienemmät repeämät (neulanreikäkoko) ovat helpommin hoidettavissa. Suuremmat repeämät, joissa duraalikerrokset ovat enemmän vaurioituneet, saattavat itse asiassa vaatia duraalikerroksen uudelleenrakentamista. On helppo uskotella, että repeämä on pienempi kuin se on tai että siinä on vain yksi repeämä. Jos aivo-selkäydinnestettä vuotaa edelleen, kirurgi tietää, ettei työ ole vielä valmis.
Potilaita varoitetaan siitä, että vaikka duraalinen repeämä olisi korjattu, ongelma voi palata. Itse asiassa tutkimukset osoittavat, että 5-10 prosenttia kaikista potilaista, joille on tehty duraalikorjaus, vuotaa uudelleen. Suurin syy tähän on se, että aivo-selkäydinneste voi vuotaa ulos ompeleiden rei’istä, jotka on tehty ompeleiden pujottamiseksi kudoksen läpi. Parhaillaan pyritään keksimään vaihtoehtoisia tapoja korjata repeämä ilman ompeleita.
Joskus repeämän korjaaminen ei ole mahdollista. Silloin saatetaan tarvita rekonstruktiota siirtomateriaalilla. Oikean duraalisen korvikkeen löytäminen on kuitenkin ollut haasteellista. Kirurgi voi käyttää ksenotransplanttia (toisesta lajista, esimerkiksi siasta, otettua materiaalia), mutta siinä on tautien leviämisriski. Kollageenisienet ovat toinen vaihtoehto, mutta ne eivät aina ole vedenpitäviä.
Suosittu tekniikka on tällä hetkellä potilaan omasta tensor fascia lata -materiaalista otetun siirteen käyttö. Tämän lihaksen ympärillä oleva sidekudos reiden yläosan ulkopintaa pitkin on hyvä korvike kovakalvolle, jota ei voida korjata.
Kun korjaus tai rekonstruktio on tehty, potilaan on levättävä. Tavoitteena on vähentää korjauskohtaan kohdistuvaa painetta, kunnes paraneminen on saanut hyvän jalansijan. Kaularangan repeämissä istuminen pystyasennossa vähentää nestepainetta. Lannerangan repeämässä makuulla makaaminen on parasta.
Kuinka kauan potilaan on pysyttävä määrätyssä asennossa? No, siitä voidaan kiistellä. Vanha standardi oli 10 päivää – kunnes paraneminen on tapahtunut. Vähitellen tämä on lääkkeiden käytön myötä lyhentynyt yhdestä kolmeen päivään.
Mutta uudemmissa tutkimuksissa on tarkasteltu jopa sitä, että makuuasentoa ei tarvita lainkaan, mistä on saatu joitakin hyviä tuloksia. Kirurgi päättää optimaalisen vuodelepoajan repeämän koon ja sijainnin sekä tehdyn leikkauksen tyypin perusteella.
Duraalisen korjausleikkauksen tavoitteena on lopulta oireeton lopputulos: ei päänsärkyä, ei pahoinvointia eikä valoherkkyyttä. Jos repeämiä voidaan ennaltaehkäistä, duraalisen repeämän leikkaus voidaan välttää kokonaan. Selkärangan anatomian ymmärtäminen ja potilaiden riskitekijöiden arviointi ovat avainasemassa ennaltaehkäisyssä.
Viite: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Syyskuu 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.