Tavoiteilmoitus:

Tässä koulutuksessa tutustutaan valon rooliin, mukaan lukien siihen, miten se voi vahingoittaa silmää, ja sen yhteyteen ikääntymiseen liittyvän makuladegeneraation (AMD) kanssa. Asiantunteva opettajakunta käsittelee myös muita asiaankuuluvia aiheita, kuten tapoja ehkäistä tai vähentää AMD:n riskiä, kun se pyrkii lisäämään tietoisuutta tästä yleisestä aiheesta.

Opettajakunta/toimitusneuvosto:

Mark Dunbar, OD, ja Ronald Melton, OD

Luottokelpoisuusselvitys:

Tälle kurssille on myönnetty COPE:n hyväksymä 2 tunnin CE-luottokelpoisuus. COPE-tunnus on 40549-PS. Tarkista osavaltiosi lisenssilautakunnalta, lasketaanko tämä hyväksyntä CE-vaatimuksiin uudelleensertifiointia varten.

Joint-Sponsorship Statement:

Tämä täydennyskoulutuskurssi on yhteisesti sponsoroitu Alabaman yliopiston optometriakoulun kanssa.

Disclosure Statement:

Dr. Dunbar on julkistanut seuraavat suhteet: Allergan Optometric Advisory Panel, Carl Zeiss Meditec Optometric Advisory Board, ArticDx Optometry Advisory Board, Sucampo Pharmaceutical Optometry Advisory Board, Vision Expo Continuing Education Advisory Board East and West: 2005-Present. Tohtori Melton ilmoitti, että hänellä on suoria taloudellisia ja/tai omistusoikeudellisia intressejä Alcon Laboratoriesissa, Bausch + Lombissa, ICARE-USA:ssa, Jobson Publishingissa ja Nicoxissa.

Ronald Melton, OD

Me kaikki tiedämme, että valo voi olla sekä haitallista että hyödyllistä näkökyvyllemme ja terveydellemme. Tässä annan taustatietoa ultraviolettivalosta (UV-valo) ja sinisestä valosta.

Valo: The Good and the Bad

Aurinkovalossa on UV- ja sinistä valoa. UV-valo on osa ei-näkyvän valon spektriä, ja altistumme sille joka päivä, kun olemme ulkona auringossa. Se voi vahingoittaa silmiämme, erityisesti sarveiskalvoa ja linssiä. UV-säteilylle altistumisen kumulatiivinen vaikutus voi aiheuttaa harmaakaihia sekä mahdollisesti pingueculan ja pterygiumin.

Sininen valo, joka kuuluu näkyvän valon spektriin, ulottuu syvemmälle silmään, ja sen kumulatiivinen vaikutus voi vahingoittaa verkkokalvoa. Lisäksi tietyillä aallonpituuksilla sinistä valoa pidetään osallisena ikään liittyvän makuladegeneraation (AMD) kehittymisessä.1-3 Siniselle valolle altistumisen määrä vaihtelee vuorokaudenajan, sijainnin ja vuodenajan mukaan. Sinisen valon osuus auringonvalosta on päivällä keskimäärin 25-30 prosenttia. Jopa pilvisenä päivänä jopa 80 % auringon UV-säteistä voi kulkea pilvien läpi.

Valo on myös välttämätöntä eri toiminnoille. Se auttaa meitä näkemään paremmin, se auttaa meitä näöntarkkuudessa ja kontrastitarkkuudessa, se auttaa meitä hahmottamaan värejä ja se auttaa erilaisissa kehon ei-näkemisissä toiminnoissa. Valo auttaa esimerkiksi säätelemään uni- ja heräämisrytmiä, mikä puolestaan auttaa ylläpitämään ja säätelemään muistia, mielialaa ja hormonitasapainoa.4,5

Ulvivalon tarkat tiedot

Näkyvän valon alue on 380 nm:n ja 780 nm:n välillä, ja UV-valo kuuluu juuri ja juuri näkyvän spektrin lyhyempään päähän, joten se on ihmissilmälle näkymätöntä. Se jaetaan kolmeen vyöhykkeeseen: UVA, UVB ja UVC.

UVA on 315 nm:n ja 380 nm:n välillä, ja se on UV-valosta vähiten haitallinen. Rusketus on suosituin tehokas UV-altistus.

UVB on välillä 280 nm-315 nm, ja siinä on enemmän energiaa. Se on energisempi ja melko haitallinen, jos altistumme sille päivittäin. Akuutisti se voi aiheuttaa auringonpolttamia ja A-vitamiinin tuhoutumista. Kroonisempana se voi johtaa ihon paksuuntumiseen, ryppyjen muodostumiseen ja mahdollisesti DNA:n vaurioitumiseen, mikä voi johtaa melanoomiin ja muihin ihosairauksiin. Altistuminen UVB:lle on siis kumulatiivista sekä keholle että silmille.

UVC on 100 nm:n ja 280 nm:n välillä, ja se on biologisesti aktiivisin UV-valo. Lyhytaikainen altistuminen voi aiheuttaa pysyviä vaurioita ihmisen kudoksiin. Onneksi UVC absorboituu pääasiassa yläilmakehän otsonikerrokseen.

Katsauksena UV-valolla voi olla additiivinen vaikutus silmän vaurioitumiseen ja se voi olla merkittävä riskitekijä kaihisolujen muodostumiselle. On tärkeää muistaa ja korostaa jatkuvasti, että kaikki sininen valo ei ole pahasta. Lisäksi sininen valo auttaa myös säätelemään pupillin kokoa noin 480 nm:n aallonpituudella.

Danger Zone

Monet ympäristötekijät, kuten sijainti, vuodenaika, aika ja elämäntapa, voivat vaikuttaa UV-riskiin. Toisin kuin monet uskovat, aika, jolloin UV-säteilyn enimmäismäärät saavuttavat silmän, ei ole yhdenmukainen ympäri vuoden. Erityisesti kesällä klo 10 ja 14 välillä on suurin UV-altistuminen, mutta talvella tämä suurin altistuminen tapahtuu klo 8 ja 10 välillä sekä klo 14 ja 16 välillä

Niin kuin UV-valo on vaarallista ihollemme, se on vaarallista myös silmillemme. Siksi on tärkeää, että suojaamme niitä UV-vaurioilta. UV-valo vaikuttaa silmän etuosaan (kaihin muodostuminen), kun taas sininen valo vaurioittaa silmän takaosaa (AMD:n riski).

Nykyään käytetään yhä enemmän digitaalisia laitteita ja nykyaikaista valaistusta – kuten LED-valoja ja pienloistelamppuja (CFL) – joista useimmat säteilevät runsaasti sinistä valoa. Pienloistelamput sisältävät noin 25 prosenttia haitallisesta sinisestä valosta ja LEDit noin 35 prosenttia haitallisesta sinisestä valosta. Mielenkiintoista on, että mitä viileämpi valkoinen LED on, sitä suurempi on sinisen valon osuus. Vuoteen 2020 mennessä 90 prosenttia kaikista valonlähteistämme on arviolta LED-valaisimia. Altistumisemme siniselle valolle on siis kaikkialla ja vain lisääntyy.

Vauvabuumiikäisten ikääntyessä kaihi- ja makuladegeneraatiotapaukset lisääntyvät Yhdysvalloissa. Vuonna 2012 yli 40-vuotiailla yli 40-vuotiailla oli Yhdysvalloissa noin 24 miljoonaa kaihitapausta6 , mikä on 19 prosenttia enemmän kuin vuonna 2000. Makuladegeneraation myöhäistä AMD:tä sairasti vuonna 2012 kaksi miljoonaa yli 50-vuotiasta6 , mikä on 25 prosenttia enemmän kuin vuonna 2000. Vuoteen 2050 mennessä kaihipopulaatio nousee 50 miljoonaan, kun taas AMD:n osuus on arviolta noin 5 miljoonaa.7 Lopputulos on siis se, että kaihi- ja AMD-tapausten odotetaan kaksinkertaistuvan seuraavien 30 vuoden aikana osittain väestön ikääntymisen vuoksi.

90 prosenttia AMD:hen liittyvästä näön heikkenemisestä on sekundaarista märkää muotoa.8 Kun tarkastelemme AMD:n populaatiota, 10 %:lla tautia sairastavista on märkää muotoa ja 90 %:lla kuivaa muotoa.8 Kuitenkin 80-90 prosenttia AMD-potilaista, joiden näöntarkkuus on 9 Ja vuoteen 2030 mennessä laillisesti sokeiden määrän ennustetaan olevan 6,3 miljoonaa ja 500 000 tapausta vuosittain.9

Siniviolettivalon tutkimus

Essilorilla oli vuonna 2008 kumppanuus Paris Vision Instituten kanssa, ja heidän ohjeenaan oli löytää ne näkyvän valon kaistat, jotka olivat haitallisimpia silmille.10 He jakoivat näkyvän valon useisiin 10 nm:n kaistoihin, ja kukin kaista keskitettiin sitten sian verkkokalvon pigmenttiepiteelisoluihin (RPE-solut, Retinal Pigment Epithelial, RPE) useiden tuntien ajan. Tämän menetelmän avulla tunnistettiin, että verkkokalvolle ja RPE-soluille haitallisin sinisen valon kaista oli 415-455 nm:ssä.

Tässä tutkimuksessa havaittu sini-violetti valo on näkyvän valon 40 nm:n kaista, joka aiheuttaa eniten verkkokalvon solukuolemaa. Ajan myötä silmämme altistuvat erilaisille lähteille, jotka säteilevät tätä siniviolettivaloa (esim. aurinko, LED-valaistus, pienloistelamput). Kun tähän yhdistetään tablettien, televisioiden, tietokoneiden näyttöjen ja älypuhelinten käyttö, ei ole epäilystäkään siitä, etteikö altistumisemme sini-violettivalolle olisi lisääntymässä. Tämä kumulatiivinen ja jatkuva altistuminen sini-violettivalolle kumuloituu ajan mittaan, ja se voi vahingoittaa verkkokalvon soluja, mikä johtaa hitaasti verkkokalvon solukuolemaan ja voi puolestaan johtaa AMD:hen.

Uudemmista energiaa säästävistä valaistustekniikoista (esim. LED, CFL) peräisin olevan valon määrä on hyvin korkea. Esimerkiksi pienloistelamput, valkoinen LED-valo ja jopa auringonvalo säteilevät runsaasti siniviolettivaloa verrattuna muuhun sinisen valon spektriin. Tämä korostaa tarvetta suojella silmiämme sini-violettivalon haitallisilta kaistoilta.

Sinisen valon hyvä puoli

Ei kaikki sininen valo ole pahasta. Merkitty sinisen ja turkoosin valon alue, joka ulottuu 465 nm:n ja 495 nm:n välille, on olennainen näkökyvyllemme, pupillirefleksin toiminnalle ja yleensä ihmisen terveydelle. Se auttaa myös säätelemään sirkadiaanista uni- ja heräämisrytmiä.11 Sinisellä valolla voi siis yleisesti ottaen olla terveellisiä vaikutuksia näkökykyyn ja elimistöön, ja juuri sinisen ja turkoosin värisellä valolla on yleensä näitä suotuisia vaikutuksia. Riittämätön valolle altistuminen tarkoittaa riittämättömän sinisen ja turkoosin valon puutetta, mikä voi häiritä sirkadiaanista biologista kelloa ja uni- ja heräämisjaksoa. Tällä siniturkoosilla valolla on siis todella tärkeä rooli yksilön yleisessä terveydentilassa.

Suojaus UV- ja siniviolettivalolta

Miten voimme estää haitalliset siniset valonsäteet, mutta sallia hyödyllisten sinisten valonsäteiden läpäisyn ja pääsyn silmään? Essilor ja Pariisin näköinstituutti asettivat tavoitteeksi löytää selektiivinen valonsuodatin tai linssi, joka estää UV-säteet sekä haitallisen sini-violettivalon ja sallii kuitenkin sinisen-turkoosin valon ja pidempien aallonpituuksien valon edelleen tunkeutua sen läpi. He onnistuivat tässä Light Scanilla, patentoidulla valikoivalla noglare-teknologialla, jolla on kolme keskeistä ominaisuutta: 1) se suodattaa valikoivasti haitallisen sini-violetti- ja UV-valon, 2) se päästää läpi hyödyllisen näkyvän valon, myös siniturkoosin valon, ja 3) se säilyttää linssin erinomaisen läpinäkyvyyden, joten värivääristymiä ei synny ja linssi on erittäin selkeä.

Päädyttiin tarjoamaan linssi, jossa on sekä etu- että takapuolinen suoja. Linssin etupuoli suojaa UV-valoa sekä noin 20 % sini-violettivalosta, jolloin haitalliset säteet poistuvat. Takapuoli taas suojaa potilasta linssin takapinnalta tulevalta häikäisevältä heijastukselta, joka johtuu pääasiassa UV-valosta. Perinteiset sinisalpaajat antavat kauniita auringonlaskuja, mutta sitä et halua. Et halua värivääristymiä; haluat, että värit ovat luonnollisia. Perinteiset sinisalpaajat eivät tee eroa sinisen valon spektrissä. Ne vain estävät kaiken sinisen valon. Tämä uusi linssiteknologia perustuu neljän vuoden ajan tehtyihin laboratoriotutkimuksiin, joihin osallistui korkeatasoinen ryhmä tiedemiehiä ja lääkäreitä, jotka saivat erittäin tärkeitä tietoja, joiden avulla he pystyivät tarkentamaan, mitä valoa on estettävä ja mitä valoa on päästettävä läpi. Joten tämä uusi linssien muotoilu on todella hyvin spesifinen valon valikoivampaan valoon.

Kuka tarvitsee eniten suojaa? Ne, jotka altistuvat paljon valkoisille LED- tai loistelampuille toimistoissa ja kodeissa, jotka käyttävät usein LED-tietokonemonitoreja, tabletteja tai älypuhelimia, ja ne, joilla on riski sairastua AMD:hen, erityisesti ne, joilla on suuri riski (ne, joilla on sukuhistoria, tupakoitsijat jne.). Monet yritykset työskentelevät teknologian parissa, jossa tarkastellaan haitallista sinistä valoa ja tapoja estää se ja sallia silti terveellisen sinisen valon säilyminen.

Syy olla utelias

Tiedämme, että AMD:n riskiryhmään kuuluvien potilaiden on suojeltava silmiään haitalliselta sini-violettivalolta, joten meidän on saatava koulutuksellista tietoa siitä, mitä siellä tapahtuu, jotta voimme valistaa potilaitamme asianmukaisesti. Sen lisäksi, että tarkastelemme AMD-potilaitamme ja päätämme, suosittelemmeko heille ravintolisiä, meidän on myös pyrittävä antamaan näille potilaille suojaa sekä näkymätöntä UV-valoa että siniviolettivalon spektriä vastaan. Optikkoliikkeet, jotka tällä hetkellä tarjoavat sinistä estävää teknologiaa, ovat Nikon (SeeCoat Blue), Essilor (Crizal Prevencia), PFO Global (iBlu coat), HOYA (Recharge), VSP (UNITY BluTech) ja Spy Optic Inc. (Happy Lens). Meidän on kysyttävä potilailta, suojaavatko he tällä hetkellä silmiään päivittäin, onko suvussa esiintynyt makuladegeneraatiota ja kuinka paljon aikaa he viettävät digitaalisen laitteen tai tietokoneen ääressä. Meidän on myös selvitettävä, suojaavatko potilaamme tällä hetkellä silmiään UV-vaurioilta, joten meillä on paljon kotitehtäviä. Nämä kaikki ovat kysymyksiä, jotka nousevat etualalle, kun tämä uusi teknologia kehittyy edelleen.

Tohtori Melton toimii Charlotte Eye Ear Nose & Throat Associates, P.A. -yrityksessä, ja hän on lisäkouluttaja Indianan yliopiston optometriakoulussa ja Salus University College of Optometryssä. Hän on kirjoittanut ja ollut mukana kirjoittamassa yli 100 artikkelia silmäsairauksista ja silmänhoidosta vertaisarvioiduissa lehdissä ja aikakauslehdissä, ja hän on toiminut tutkijana tai toisena tutkijana yli 50:ssä kliinisessä tutkimuksessa.

1. Beatty S, Koh HH, Henson D, Boulton M. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol. 2000;45(2)115-134.
2. Algvere PV, Marshall J, Seregard S. Ikäsidonnainen makulopatia ja sinisen valon vaaran vaikutus. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(1)4-15.
3. Dillon J, Zheng L, Merriam JC, Gaillard ER. Valon siirtyminen ikääntyvän ihmisen verkkokalvolle: mahdolliset vaikutukset ikääntymiseen liittyvään makuladegeneraatioon. Exp Eye Res. 2004;79(6)753-759.
4. Wooten V. Sunlight and sleep. Discovery Fit and Health. Saatavissa: http:// health.howstuffworks.com/mental-health/sleep/basics/how-to-fall-asleep2.htm. Käytetty: January 2014.
5. How your internal “body clock” affects sleep. Helpguide.org. Saatavilla osoitteessa: http://www.helpguide.org/harvard/sleep_cycles_body_clock.htm. Käytetty: January 2014.
6. Vision Problems in the U.S.: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease in America, Fifth Edition. Prevent Blindness America, 2012. Saatavilla osoitteessa: www.preventblindness.org/visionproblems. Saatavilla: Joulukuu 2013.
7. National Eye Institute. Saatavilla osoitteessa: http://www.nei.nih.gov/eyedata/cataract.asp. Käytetty: December 26, 2013.
8. AMD Alliance International. Saatavilla osoitteessa: http://www.amdalliance.org/information_overview_basic_facts.html. Käytetty: Joulukuu 26, 2013.
9. Singerman LJ, Miller DG. AMD:n farmakologiset hoidot. Review of Ophthalmology. Oct. 2003.
10. Smick K et al. Blue light hazard: New knowledge, new approaches to maintaining ocular health. Essilor of American sponsoroiman pyöreän pöydän raportti. March 16, 2013, NYC, NY.
11. Tutkijat käyttävät sinistä valoa vanhusten unihäiriöiden hoitoon. Lighting Research Center. 2005; 14. huhtikuuta. Saatavilla osoitteessa: http://www.lrc.rpi.edu/resources/ news/enews/Apr05/general245.html. Luettu:

What We Now Know About AMD

Mark T. Dunbar, OD

Väestömme ikääntyminen johtaa silmähoidon kasvavaan kysyntään. Sen myötä voimme odottaa näkevämme enemmän potilaita, joilla on ikääntymiseen liittyvä makuladegeneraatio (AMD). Ja vaikka 90 prosentilla potilaistamme on kuiva AMD, suuri osa näistä potilaista voi sairastua taudin kosteaan muotoon. Näen tämän optometrialle uskomattomana tilaisuutena seurata näitä potilaita, huolehtia heistä ja olla heidän ensisijainen silmähoitajansa. Tämä tuo mukanaan vastuun siitä, että on tiedettävä, milloin lähetteen antaminen on tarpeen, ja lisäksi on annettava potilaillemme asianmukaisia suosituksia. Kaikki tämä on optometrialle kriittinen rooli, ja viimeisimmän teknologian ansiosta voimme tehdä niin paljon auttaaksemme muuttamaan AMD:n lopputulosta.

Resepti AMD:hen

Ymmärrämme nyt, että geneettisellä perimällä on kriittinen rooli AMD:n synnyssä ja että myös ympäristöllä ja elämäntapatekijöillä on merkitystä. Tiedämme, että tupakoivilla on jopa 16-20-kertainen riski sairastua AMD:hen ja että henkilöillä, joilla on korkeampi painoindeksi, huono ruokavalio ja suurempi altistuminen ultraviolettivalolle (UV-valolle), on kohonnut riski.1 Kyse on siis todella genetiikan ja näiden ulkoisten tekijöiden välisestä vuorovaikutuksesta, joka altistaa henkilön sairastumaan silmänpohjan makuladegeneraatioon. Voimme kuitenkin tehdä paljon varmistaaksemme, etteivät geenit pääse valloilleen, ja puhumme siitä hieman myöhemmin. Olemme kehittyneet siihen pisteeseen, että voimme tehdä geneettisiä testejä ja tunnistaa potilaat, joilla on suurin riski sairastua AMD:hen suurella varmuudella, mutta myös ne potilaat, jotka etenevät taudin kosteaan muotoon.

Olen sitä mieltä, että tämä on jännittävää aikaa potilaidemme kannalta nyt, kun meillä on näköä säästäviä hoitoja, sekä suuri mahdollisuus optometrialle, koska tekniikan kehittyessä voimme seurata tarkasti näitä potilaita ja huolehtia heistä paremmin. Kun ymmärryksemme AMD:stä on kehittynyt, olemme huomanneet, että kyseessä on lähes “kahden osuman teoria”. Sinulla voi olla “huonot” geenit tai joukko geenejä, jotka altistavat AMD:lle, mutta se ei välttämättä tarkoita, että sinulle kehittyy makuladegeneraatio. On muitakin tekijöitä, joita pidän toisena tekijänä. Ehkä se on tupakointi, huono ruokavalio ja muut elämäntapatekijät, jotka laukaisevat eri geenien vuorovaikutuksen ja altistavat lopulta sairastumaan makuladegeneraatioon. Ehkä kyse on jopa niinkin yksinkertaisesta asiasta kuin siitä, että asuu alueella, jossa altistutaan paljon auringolle, tai työskentelee paljon ulkona eikä ryhdy tarvittaviin varotoimiin suojautuakseen auringolta.

Fotoreseptorisolut käynnistävät valon vaikutuksesta sarjan sähköisiä ja kemiallisia reaktioita, ja tämä prosessi alkaa jo syntymästä. Verkkokalvolla verkkokalvon pigmenttiepiteeli (RPE) auttaa fotoreseptoreita tarjoamalla entsymaattista uudelleenisomerisaatiota fotoreseptorilevyjen kalvojen päivittäisistä liikevaihdoista. RPE:n toimintahäiriö näkyy kliinisesti drusenina, muuttuneena RPE:n pigmentaationa ja lipofussiinin kertymisenä. Erityisesti lipofuskiini on voimakkaasti autofluoresoiva retinoidi, joka kertyy, kun ikääntyvä RPE ei kykene täysin hajottamaan ulkosegmentin levykalvoja. Yksinkertaisesti sanottuna se on taudin aktiivisuuden merkkiaine. Lipofuskiini näkyy helpoimmin silmänpohjan autofluoresenssikuvauksessa (FAF).

Drusen ja AMD

Drusen on varhaisin kliinisesti havaittava piirre kuivassa AMD:ssä. Ne sijaitsevat RPE:n tyvikalvon ja Bruchin kalvon välissä. Kovat drusenit ovat yleensä pienempiä, ja niillä voi olla myös kalkkimainen ulkonäkö, kun taas pehmeät drusenit ovat suurempia ja epämääräisempiä. Joskus ne sulautuvat yhteen ja muistuttavat pieniä seroottisia irtaumia. Nämä ovat ne, jotka huolestuttavat minua eniten. Kun katson näitä potilaita kliinisesti, yritän aina kysyä itseltäni, näenkö nestettä, subretinaalisia verenvuotoja, eksudaatteja tai verkkokalvon kohoumia, sillä nämä ovat punaisia merkkejä siitä, että potilas on saattanut siirtyä kuivasta AMD:stä kosteaan tautimuotoon.

Joskus näillä potilailla on vaikea määritellä pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella, ovatko he siirtyneet kosteaan AMD:hen. Tämä havainnollistaa osittain makulan kolmiulotteisen tarkastelun tärkeyttä, sillä jotkin verkkokalvon muutokset voivat olla hyvin hienovaraisia, erityisesti potilailla, joiden näöntarkkuus on edelleen erinomainen. Makulan tarkastelu stereoskooppisesti voi auttaa havaitsemaan joitakin näistä hienovaraisista muutoksista, jotka viittaavat potilaaseen, joka on edennyt. Onneksi OCT-kuvantamisen aikakaudella näiden varhaisten muutosten havaitseminen on paljon helpompaa. Kliinikkona sinun ei tarvitse luottaa niin paljon kliinisiin taitoihisi ja kykyihisi, jotka eivät joidenkin potilaiden kohdalla riitä. On tilanteita, joissa OCT-kuvaus on ehdoton välttämättömyys joidenkin jo mainitsemiemme varhaisten muutosten havaitsemiseksi. OCT:n avulla voit tehdä diagnoosin aikaisemmin, mikä puolestaan johtaa parempiin ja asianmukaisempiin lähetteisiin.

Geografinen atrofia (GA) on harvinaisempi kuivan AMD:n muoto. Jälleen kerran olemme olleet avuttomia näiden potilaiden seurannassa, koska meillä ei ole ollut hoitoa. Nyt kun kuitenkin ymmärretään paremmin genetiikkaa ja muita tähän tautiin vaikuttavia tekijöitä, on valmisteilla useita uusia hoitoja, jotka toivottavasti eivät vain pysäytä taudin etenemistä, vaan johtavat mahdollisesti myös AMD:n parantamiseen.

Amd:n hoito

Nykyisin saatavilla olevat hoidot ovat mullistaneet AMD:n hallinnan ja hoidon. Itse asiassa enää jotkut väittävät, että makuladegeneraatio ei olekaan johtava sokeutumisen syy. Nykyisten hoitojen ansiosta monet potilaistamme nauttivat itse asiassa paremmasta näöntarkkuudesta ja näin ollen paremmasta elämänlaadusta, koska he pystyvät lukemaan, ajamaan autoa ja suorittamaan muita tärkeitä tehtäviä.

Huonopuolena on se, että joskus potilaan tila vaatii kuukausittaista pistämistä. Jos olet kuitenkin nähnyt potilaan, joka on saanut injektioita jollakin näistä lääkkeistä, tiedät, että he yleensä sietävät niitä hyvin ja että tulokset ovat erittäin hyviä. Kannattaa muistaa, että kyseessä ovat elinikäisen valolle altistumisen, elinikäisten virheellisten geenien, elinikäisen ruokavalion ja muiden tekijöiden toissijaiset vaikutukset, jotka voivat lopulta olla haitallisia.

Konventionaaliset hoidot syrjään jätettyinä, mutta entä muita lähestymistapoja AMD:n hoitamiseen? Onko elämäntapamuutoksilla merkitystä? Voiko sillä ehkäistä makuladegeneraation kehittymistä? Tiedämme, että se voi muissa sairauksissa, kuten diabeteksessa ja verenpainetaudissa, joten kysymys on aiheellinen myös AMD:n yhteydessä. Voimme varmasti puhua potilaidemme kanssa tupakoinnin lopettamisesta, mutta entäpä ruokavalio- ja ravitsemussuositusten antaminen?

Ravintolisät

Kansallinen silmäinstituutti (National Eye Institute) tutki ravintolisien vaikutuksia Age-Related Eye Disease Study (AREDS) -tutkimuksessa 1990-luvulla.2 AREDS:ssä arvioitiin AMD:n ja kaihin kliinistä kulkua, ennustetta ja riskitekijöitä sekä arvioitiin (satunnaistetussa, kliinisessä tutkimuksessa) antioksidanttien ja sinkin farmakologisten annosten vaikutuksia AMD:n etenemiseen ja antioksidanttien vaikutuksia linssihämärän kehittymiseen ja etenemiseen. Todettiin, että silmät, joilla oli kohtalainen ja suuri riski sairastua pitkälle edenneeseen AMD:hen, pienensivät riskiä 25 prosenttia, kun niitä hoidettiin suurilla annoksilla C-vitamiinin, E-vitamiinin, beetakaroteenin ja sinkin yhdistelmällä.3

Ensimmäisen AREDS-tutkimuksen aikaan meillä ei ollut käytettävissämme karotenoideja luteiinia ja zeaksantiinia, mutta meillä oli käytössämme beetakaroteenia, joten sitä tutkittiin nimenomaan. Nyt luteiinia ja zeaksantiinia on kuitenkin saatavilla, joten olisiko näiden karotenoidien korvaamisella beetakaroteenilla merkitystä? Luulisi niin, kun otetaan huomioon, että makula sisältää suurempia määriä näitä karotenoideja sekä meso-zeaksantiinia. Tämä oli yksi AREDS2-tutkimuksen aloitteista, jossa arvioitiin luteiinin ja zeaksantiinin vaikutuksia beetakaroteenin sijasta AMD:n etenemiseen.4 Tutkimuksessa tarkasteltiin myös omega-3-rasvahappojen vaikutuksia, joiden uskottiin myös muissa tutkimuksissa vaikuttavan AMD:n etenemiseen. Tutkimuksen tarkoituksena oli vastata satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, onko luteiinista ja zeaksantiinista sekä omega-3-rasvahapoista yksinään tai yhdessä muiden ravintoaineiden kanssa hyötyä makuladegeneraation etenemisen hidastamisessa.

AREDS2:ssa satunnaistettiin 4000 50-85-vuotiasta potilasta, joilla oli suuri riski sairastua pitkälle edenneeseen AMD:hen, johonkin neljästä ryhmästä: plasebo (alkuperäinen AREDS-lisä); pelkkä luteiini ja zeaksantiini; pelkät rasvahapot; sekä luteiini ja zeaksantiini sekä rasvahapot.4 Muista tutkimuksista poiketen AREDS2-tutkimuksessa tarkasteltiin potilaita, joilla oli keskivaikea ja pitkälle edennyt makuladegeneraatio, eikä potilaita, joilla ei ollut AMD:tä tai joilla oli varhainen makuladegeneraatio.

AREDS2-tutkimuksen plaseboryhmä koostui alkuperäisen AREDS-tutkimuksen potilaista, jotka saivat beetakaroteenia, sinkkiä, A- ja C-vitamiinia jne. Kaikki muut satunnaistettiin näihin muihin ravintolisämuotoihin (ks. kuva yllä).

AREDS2:ssa pyrittiin selvittämään, pienentäisikö luteiinin ja zeaksantiinin lisääminen, omega-3-rasvahappojen lisääminen tai näiden kahden yhdistelmä alkuperäiseen AREDS-valmisteeseen riskiä alemmas tai yli alkuperäisen 25 prosentin. Tiedot eivät osoittaneet merkittävää etenemisen vähenemistä, mikä oli yllättävää.

Sekundaarianalyysissä havaittiin, että eteneminen pitkälle edenneeseen AMD:hen väheni 10 % verrattuna siihen, että luteiinia + zeaksantiinia ei ollut (ei alkuperäisen 25 %:n lisäksi). Pitkälle edenneen AMD:n eteneminen väheni myös 18 % niillä koehenkilöillä, jotka saivat AREDS-lisää, jossa oli luteiinia + zeaksantiinia betakaroteenin sijasta, verrattuna alkuperäiseen AREDS-lisään. Lisäksi luteiinin ja zeaksantiinin saannin alimmassa kvintiilissä todettiin 26 prosentin vähennys pitkälle edenneen AMD:n etenemisessä.

Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että luteiini ja zeaksantiini eivät tuoneet lisähyötyä enempää kuin mitä beetakaroteeni toi. Koska beetakaroteenia saaneilla tupakoitsijoilla (tai aiemmilla tupakoitsijoilla) on kuitenkin suurempi keuhkosyöpäriski, luteiini ja zeaksantiini olisivat turvallisempi korvike. Lopuksi todettiin myös, että omega-3-rasvahapoilla ei ollut mitään hyödyllistä vaikutusta.

AMD:n ehkäiseminen ja siltä suojautuminen

Kun tarkastelemme erityisesti AMD:n kuivan muodon hoitoja, ravitsemushoito on oikeastaan ainoa hoitomuoto, jonka on osoitettu vähentävän riskiä. Elämäntapamuutoksista on varmasti hyötyä, joten minusta meidän tehtävämme perusterveydenhuollon ja jatkohoidon silmälääkäreinä on tunnistaa ympäristö- ja elämäntapamuutosten mahdollisuudet, puhua ravitsemuksesta ja ruokavaliosta ja tupakoinnin lopettamisesta, mutta erityisesti ehkä suositella tiettyjä linssityyppejä, jotka estävät UV-säteilyn ja suurienergisen näkyvän valon haitalliset vaikutukset, ennen kuin nämä muutokset koskaan kehittyvät.

Tohtori Dunbar toimii optometristen palveluiden johtajana ja silmälääkäriresidenssin ohjaajana Miamin yliopistossa Bascom Palmerin Silmäinstituutin klinikalla. Hän on kirjoittanut lukuisia artikkeleita ja on Review of Optometryn kuukausikolumnin “Retina Quiz” kirjoittaja.”

1. Coleman HR. Ikääntymiseen liittyvän makuladegeneraation muokattavat riskitekijät. Sivut 15-22. In: A.C. Ho and C.D. Regillo (eds.), Age-related Macular Degeneration Diagnosis and Treatment, 15 DOI 10.1007/978-1-4614-0125-4_2, © Springer Science+Business Media, LLC 2011. Saatavilla osoitteessa: http://www.springer. com/978-1-4614-0124-7. Saatavilla: Tammikuu 2014.
2. Age-Related Eye Disease Study Research Group. The Age-Related Eye Dis ease Study Group: design implications. Control Clin Trials. 1999:20(6):573-600.
3. Satunnaistettu, plasebokontrolloitu kliininen tutkimus C- ja E-vitamiinien, beetakaroteenin ja sinkin suurannoksisesta lisäravinteesta ikään liittyvän makuladegeneraation ja näön heikkenemisen hoidossa. AREDS-raportti nro 8. Arch Ophthalmol. 2001;119:1417-1436.
4. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Luteiini + zeaksantiini ja omega-3-rasvahapot ikään liittyvän makuladegeneraation hoidossa: Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA. 2013; 209(19):2005-15.