Abstract
Bakteeriperikardiitti on harvinainen esitys, ja se johtuu tavallisesti sekundaarisesta infektiosta hematogeenisesta syystä tai se voi esiintyä sekundaarisesti trauman, rintakehänsisäisen leikkauksen tai infektion leviämisen vuoksi vierekkäisestä polttopisteestä ligamenttien välityksellä, jotka ankkuroituvat perikardiumin ympäröiviin rakenteisiin. Sen kulku on fulminantti, ja sille on ominaista korkea kuolleisuus sepsiksen, tamponaation ja ahtauman vuoksi. Kuvaamme harvinaisen Staphylococcus aureus -perikardiitin ja samanaikaisen yksipuolisen empyeman. Potilaalle kehittyi nopeasti tamponaatio, ja häntä hoidettiin onnistuneesti antibiooteilla ja kiireellisellä perkutaanisella sydänpussin tyhjennyksellä, johon laitettiin väliaikainen katetri. Bakteeriperikardiitin hoito kestää yleensä 4-6 viikkoa. Rintakehäkirurgiaa on konsultoitava mahdollisimman pian kirurgisen toimenpiteen tarpeen määrittämiseksi, sillä fibriinikerrostumia voi esiintyä, jolloin perkutaaninen tyhjennys on epätäydellinen ja komplikaatioina voi esiintyä pysyvää märkivää perikardiittia tai ahtauttavaa perikardiittia.
1. Johdanto
Akuuttia bakteeriperikardiittia esiintyy harvoin nykyaikaisena antibioottikautena . Märkivä sydänpussitulehdus on erittäin vakava bakteeriperikardiitin muoto, ja se määritellään siten, että sydänpussissa on avointa märkää . Siihen liittyy korkea kuolleisuus, sillä se voi edetä nopeasti tamponaatioon ja kuolemaan. Sydänpussin bakteeritartunta johtuu yleensä vierekkäisestä tai hematogeenisesta leviämisestä, ja sitä esiintyy hyvin harvoin ilman merkkejä infektiosta muualla elimistössä . Tässä esittelemme vakavan tapauksen, jossa todettiin märkäinen perikardiitti, johon liittyi sydämen tamponaatio ja empyeema ja joka hoidettiin onnistuneesti sydänpussin tyhjennyksellä ja suonensisäisillä antibiooteilla.
2. Tapaus
Esittelemme tapauksen, jossa kyseessä oli 68-vuotias tupakoitsija nainen, jolla oli keskivaikea aortan ahtauma ja monimutkainen kirurginen anamneesi, johon sisältyi muun muassa kahdeksan vuotta ennen esittelyn ajankohtaa tehty mahalaukun ohitusleikkaus, ja kolme aiempaa nivelen tekonivelleikkausta. Hänen oikean olkapäänsä ja vasemman lonkkansa tekonivelleikkaus tehtiin noin 1 vuosi ennen esittelyä ja vasemman polven tekonivelleikkaus noin 18 vuotta sitten.
Nainen oli tavanomaisessa terveydentilassaan aina hoitoon hakeutumista edeltävään viikkoon asti. Hän hakeutui ulkopuoliseen sairaalaan kuivan yskän, hengenahdistuksen, keuhkoputkentulehduksen ja väsymyksen vuoksi. Hän kiisti kuumeen, vatsakivun, pahoinvoinnin, oksentelun, dysurian ja ripulin. Hän kielsi käyttäneensä suonensisäisiä huumeita, eikä virtsanäytettä huumausaineiden väärinkäytön varalta ollut koskaan tehty. Ulkopuolisessa sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa ja sydänkuvauksissa todettiin suuri sydänpussineste, ja hänet siirrettiin sen vuoksi rintakehäkirurgiseen arviointiin sydänpussin ikkunan vuoksi.
Päivystyspoliklinikallamme hänellä todettiin eteisvärinä, jonka syke oli 140-160 lyöntiä minuutissa. Hän oli kuumeeton esittelyhetkellä, ja hänen alkuvaiheen verenpaineensa oli 119/80 mmHg. Hän vaikutti kakektiselta ja hengitti 25 min.
Kardiovaskulaarisissa ja hengitystie- ja hengitystietutkimuksissa todettiin merkitsevä sydänpussin hankauma ja vähentyneet hengitysäänet oikean alemman keuhkopohjan alueella. Pulsus paradoxusta ei havaittu, ja hänen kaulalaskimopaineensa oli normaali.
Laboratorioissa todettiin leukosytoosi 16,6 K, jossa oli 89 % neutrofiilejä, ESR 59 mm/h ja CRP 174 mg/l. Transaminaasit olivat koholla, ALT/AST 391/698 U/L ja INR 2,19. EKG:ssä näkyi diffuusi ST-nousu, joka sopi sydänpussitulehdukseen (kuva 1). Rintakehän röntgenkuvassa havaittiin pieni oikeanpuoleinen keuhkopussineste ja laajentunut sydämen siluetti (kuva 2). Vuodeosastolla tehty tranthorakaalinen kaikukuvaus toistettiin, ja siinä todettiin suuri ympärysmittainen perikardiaalinen effuusio, jossa ei ollut merkkejä tamponaatiosta. Diagnoosiksi annettiin virusperikardiitti, joka johti perikardiaaliseen effuusioon ja sitä seuranneeseen maksan ruuhkautumiseen ja koagulopatiaan. Rintakehäkirurgiaa konsultoitiin sydänpussin ikkunan asettamisen tarpeellisuudesta, mutta he katsoivat, että se ei ollut tuolloin aiheellista, koska hänellä ei ollut tamponaatiota tuolloin. Kahden tunnin kuluessa hänen takykardiansa kuitenkin paheni ja sydämen lyöntitiheys oli 170 lyöntiä minuutissa, ja verenpaine alkoi laskea nopeasti. Nestehoito aloitettiin, hänen INR-arvonsa laskettiin, ja sydänpussin poisto suoritettiin kiireellisesti, koska pelättiin tamponaation etenemistä. Hänelle asetettiin perkutaaninen dreeni, joka poisti yli 350 ml märkivää nestettä. Sydänpussinesteessä oli 627 WBC:tä, joissa neutrofiilit olivat vallitsevia, ja viljelmissä kasvoi metisilliiniherkkä Staphylococcus aureus (MSSA). Sytologiassa ei todettu pahanlaatuisuutta. Hänelle annettiin iv-vankomysiiniä, kunnes lopulliset herkkyystutkimukset olivat tulleet, ja oraalista kolkisiinia. Ulkopuolisesta sairaalasta saadut veriviljelyt olivat positiivisia MSSA:n suhteen, ja hänen antibioottihoitonsa muutettiin iv-oksasilliiniksi. Häntä seurattiin sydämen teho-osastolla. Transaminaasit ja INR paranivat hitaasti sydänpussinesteen poiston myötä. Sairaalassaoloaikana rintakehän uusintaröntgenkuvauksessa todettiin oikeanpuoleinen pleuraerite. Vaikka se saattoi johtua aiemmin saadusta suuresta määrästä suonensisäisiä nesteitä, päätettiin tehdä thoracentesis empyeman poissulkemiseksi. Pleuraneste oli myös märkivää, ja analyysi osoitti 790 WBC:tä, joista 85 % oli neutrofiilejä, pH oli 7,44 ja glukoosi 191 mg/desilitra. Pleuran LDH oli 178 mg/dl ja proteiinipitoisuus 2,3 mg/dl, kun taas seerumin LDH oli 267 mg/dl ja seerumin proteiini 5,3 mg/dl, mikä täyttää Lightin kriteerit eksudatiiviselle nesteelle. Vaikka pH, proteiinisuhde ja glukoosi eivät viitanneet empyeemaan, nesteessä kasvoi myös MSSA. Rintakehän tietokonetomografia tehtiin tyhjennyksen jälkeen, eikä siinä näkynyt keuhkoinfiltraattia. Oikeanpuoleinen rintaputki asetettiin. Transesofageaalisessa kaikukuvauksessa ei näkynyt kasvustoa, ja toistetut veriviljelyt olivat negatiivisia toisena päivänä. Koska hänellä oli serosiittia useissa eri paikoissa, tehtiin autoimmuunitutkimus, joka oli negatiivinen. Myös ortopedian erikoislääkäriä konsultoitiin, koska hänellä oli aiemmin ollut useita proteeseja ja koska oli mahdollista, että ne voivat infektoitua tai jopa olla ensisijainen tartunnan lähde. Röntgenkuvissa ei havaittu mitään irtoamista, eikä potilaalla ollut septiseen niveltulehdukseen viittaavia oireita. Hänen veriviljelynsä oli edelleen negatiivinen. Tämän vuoksi kirurgiseen toimenpiteeseen ei ryhdytty.
Hänen sydänpussin tyhjennys ja rintaputki poistettiin lopulta, ja hänet kotiutettiin kuuden viikon ajan tiputetulla kefatsoliinilla ja suun kautta otettavalla kolkisiinilla, ja häntä seurattiin infektiopoliklinikalla.
3. Pohdinta
Perikardium ja sen sisältämä neste tarjoavat voiteluaineita sydämen liikkuville pinnoille ja luovat myös infektion leviämisen esteen. Akuutti sydänpussitulehdus on tulehdusprosessi, joka koskee sydänpussia. Akuutin perikardiitin syy on yleensä virusperäinen tai idiopaattinen 90 prosentissa tapauksista. Bakteeriperikardiitti muodostaa vain 1-2 prosenttia näistä tapauksista antibioottien jälkeisenä aikana. Yleisimmin märkivää perikardiittia aiheuttavat organismit ovat Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus ja M. tuberculosis. Mycobacterium avium intracellulare -perikardiittia voi esiintyä suuremmassa määrin aidsia sairastavilla .
Purulenttia perikardiittia esiintyy joko hematogeenisen leviämisen tai suoran leviämisen seurauksena. Koska sydänpussilla on nivelsiteitä, jotka kiinnittyvät rintalastaan, selkärankaan, palleaan, keuhkopussiin ja välikarsinan etuosaan, infektio voi kulkeutua näitä nivelsiteitä pitkin. Useimmissa tapauksissa tartunta leviää keuhkoista tai keuhkopussista pleuroperikardiaalisten nivelsiteiden kautta. Bakteeriperikardiitin riskitekijöitä ovat muun muassa immunosuppressio, sydän- ja rintaleikkaus, trauma, sydänpussin ontelossa jo olevat katetrit tai jo olemassa oleva sydänpussineste .
Virus- ja bakteeriperikardiitin erottaminen toisistaan kliinisen kuvan ja kuvantamisen perusteella on diagnostinen haaste. Eräässä retrospektiivisessä katsauksessa suurella osalla bakteeriperikardiittipotilaista esiintyi infektion merkkejä, kuten kuumetta ja vilunväristyksiä. Rintakipua esiintyi noin 25-37 prosentilla potilaista. Perikardiitti ja perikardiaalinen effuusio todettiin fyysisessä tutkimuksessa alle 50 prosentissa perikardiitti- ja perikardiaalinen effuusio -tapauksista. Laboratoriotutkimuksissa voi ilmetä merkkejä systeemisestä tulehduksesta, kuten leukosytoosia ja neutrofiliaa bakteeriperikardiitin yhteydessä. Myös CRP:n ja ESR:n nousua voidaan havaita. Röntgenlöydöksissä voi näkyä keuhkopussineste, epänormaali sydämen siluetti ja laajentunut välikarsina. EKG-löydöksiä, jotka sopivat perikardiitin tai perikardiaalisen effuusion löydöksiin, ovat diffuusi ST-segmentin kohoaminen, PR-segmentin lasku, matalajännite tai sähköinen vuorottelu. Sydämen kaikukuvauksessa voi näkyä merkkejä lisääntyneestä sydänpussinesteestä . Pelkällä kaikukuvauksella on kuitenkin vaikea erottaa märkäinen perikardiitti muista perikardiitin tai sydänpussinesteen syistä. Nopean diagnoosin tekeminen edellyttää vahvaa kliinistä epäilyä, sillä tämän lähes kuolemaan johtavan taudin varhainen aggressiivinen hoito on välttämätöntä.
Vaikka sydänpussinesteen tyhjentäminen on tarpeen, jotta lähde saadaan riittävän hyvin hallintaan ja joissakin tapauksissa saavutetaan hemodynaaminen vakaus, tämä ei saa viivästyttää antibioottihoidon aloittamista. Empiiriseen hoitoon kuuluu antistafylokokki-lääke, 3. polven kefalosporiini ja fluorokinoloni .
Kolkisiini akuutissa perikardiitissa (COPE) ja kolkisiini toistuvassa perikardiitissa (CORE) olivat ensimmäiset prospektiiviset, avoimet, satunnaistetut tutkimukset, jotka tukivat kolkisiinin käyttöä akuutissa ja toistuvassa perikardiitissa . Näistä tutkimuksista jätettiin kuitenkin pois potilaat, joilla oli neoplastinen tai bakteeriperikardiitti. Lisätutkimuksia tarvitaan kolkisiinin roolin selvittämiseksi bakteeriperikardiitissa.
Perikardiaalisen nesteen poisto on aina aiheellista, kun potilaalla on perikardiaalinen tamponaatio ja kun epäillään märkäistä tai pahanlaatuista perikardiaalista effuusiota. Aggressiivinen hoito on välttämätöntä, sillä märkivä perikardiitti aiheuttaa suuren kuolleisuusriskin. Sydänpussin tyhjennysmenetelmän valinta näyttää olevan kiistanalainen. Bakteerien aiheuttaman perikardiitin poistamiseen käytettäviä eri kirurgisia menetelmiä ovat subxiphoidaalinen tyhjennys, fibrinolyysi, laaja perikardiotomia, perikardiaalinen ikkuna ja perikardiektomia, joka voi olla osittainen tai täydellinen. Pelkkä perkutaaninen tyhjennys on yleensä riittämätön, ja se voi aiheuttaa sen, että tautiprosessi kehittyy ahtauttavaksi tai pysyväksi märkäisen perikardiitin muodoksi lokulaatioiden ja kiinnikkeiden vuoksi . Fibriinin muodostuminen lisääntyy taudin ensimmäisen viikon aikana, ja fibroosia voi ilmaantua 2 viikon kuluttua . Varhaista invasiivista kirurgista hoitoa suositellaankin näiden komplikaatioiden välttämiseksi. Tätä tukee myös retrospektiivinen sarja, jossa osittainen perikardiektomia ja täydellinen perikardiektomia liittyivät pienempään kuolleisuuteen verrattuna pelkkään salaojitukseen . Näissä tapaussarjoissa potilailla oli kuitenkin sydänpussinestettä, jossa oli eksudatiivisia lokulaatioita, laajaa granulaatiokudosta ja septaattisia kiinnikkeitä, joita meidän potilaallamme ei ollut. Perikardiektomiaan ei liity mahdollisia vakavia komplikaatioita, joten vähemmän invasiivisia menetelmiä yritetään käyttää, jos tautiprosessi on alkuvaiheessa.
Huolena sydänpussin huuhtelussa keittosuolaliuoksella ja antibiooteilla tai pelkällä povidonijodilla on se, että se ei pysty liuottamaan paksuja kiinnittymiä . Sydämen sisäinen fibrinolyysi streptokinaasilla ja streptodornaasilla voi kuitenkin olla avuksi näissä tapauksissa. Tämä edellyttää sydänpussin ontelon usein tapahtuvaa huuhtelua edellä mainituilla aineilla suurilla katetreilla, jotka nesteyttävät eksudaatin. Streptokinaasi vaikuttaa liuottamalla verihyytymiä ja fibriinipitoisia eritteitä, ja streptodornaasi nesteyttää mädän nukleoproteiinin. Nesteytettäessä antibioottien tunkeutuminen voi myös parantua. Ensisijainen fibrinolyysi suoritetaan välittömästi dreenin asettamisen jälkeen, ja pelastusfibrinolyysiä käytetään, jos oireet uusiutuvat tai dreeni on epätäydellinen. Paksuja lokulaatioita ei kuitenkaan voida nesteyttää pelkällä fibrinolyyttisellä aineella . Nämä aineet voivat vain liuottaa fibriiniä, mutta niillä ei ole vaikutusta fibroosiin. Fibrinolyysin teoreettisia komplikaatioita ovat PP:n verenvuototransformaatio , joka on pikemminkin seurausta PP:stä itsestään kuin paikallisesta fibrinolyysistä, ja tamponaatiokomplikaatio, joka perustuu injektointitilavuuteen, mutta tämä riski pienenee, jos fibrinolyyttisen aineen tilavuus on pienempi kuin sydänpussinesteen määrä, joka tyhjennetään juuri ennen sen injektointia.
Klassisen subxifoideaalisen perikardiotomian etuna on se, että sillä saavutetaan pysyvämpi ja täydellisempi tyhjennys kuin perikardiosentesiolla, mutta samalla vältetään rintalastan tai keuhkopussin kontaminaation vaara, ja se on käyttökelpoinen kriittisesti sairailla potilailla, joiden kohdalla thorakotomia voi olla liian aggressiivinen. Lisäksi se mahdollistaa kirurgin suorittaman lokulaatioiden ja septaatioiden mekaanisen purkamisen. Tämän lähestymistavan haittapuolena on se, että takimmaisiin nesteen lokulaatioihin on vaikea päästä käsiksi tai ne puuttuvat, jolloin tarvitaan perikardioskooppia niiden tyhjennyksen helpottamiseksi.
Ulkoinen perikardiaalinen ikkuna, joka tehdään mediaanisen sternotomian avulla, auttaa perikardiaalisen altistumisessa ja helpottaa adheesioiden ja lokuloituneen nesteen poistamista, mutta siihen liittyy rintalastan kontaminaatioriski. Toisaalta pleuroperikardiaaliseen ikkunaan, joka tehdään joko videoavusteisella rintakehäkirurgialla (VATS) tai anteriorisella thorakotomialla, liittyy keuhkopussin kontaminaation riski, joten sitä ei suositella potilaamme kohdalla .
Potilaille, joilla on korkea fibriinipitoisuus sydänpussinesteessä, taipumusta paikalliseen fibroosiin, toistuvaan tamponaatioon, pysyvään infektioon, tai jotka ovat edenneet supistavaksi perikardiitiksi, perikardiektomia on aiheellinen. Se tehdään rintakehän anterolateraalisen lähestymistavan tai mediaalisen sternotomian kautta. Tähän toimenpiteeseen liittyy suurempi sairastuvuus- ja kuolleisuusriski kuin perikardiotomiaan, mikä johtuu osittain siitä, että potilailla, joille se on tarkoitettu, on todennäköisemmin useita komplikaatioita ja hemodynaamisen epävakauden merkkejä. Se mahdollistaa kuitenkin yleensä sydänpussinesteen täydellisen tyhjennyksen .
kuolemansyitä märkäistä perikardiittia sairastavilla ovat tamponaatio, sepsis tai ahtauma . Potilaallamme oli epäselvästä lähteestä peräisin oleva MSSA-bakteremia, johon liittyi empyeema ja bakteeriperikardiitti. Näiden tilojen samanaikainen esiintyminen voisi selittyä infektion kulkeutumisella pleuroperikardiaalista ligamenttia pitkin. On myös mahdollista, että bakteerit ovat alun perin levinneet sydänpussiin hematogeenisesti jostain muusta epäselvästä lähteestä. Tutkimme mahdollisuutta, että potilaallamme olisi sidekudossairaudesta johtuva serosiitti. Autoimmuunitutkimus lähetettiin, ja se oli negatiivinen. Potilaamme hoidettiin menestyksekkäästi antistafylokokki-infektiolääkkeillä ja perkutaanisella sydänpussidreenillä. Perikardiaalinen dreeni poistettiin, kun se lakkasi valumasta, ja 2D-kaikukuvaus osoitti triviaalin effuusion, jossa ei ollut merkkejä lokulaatiosta. Rintakehän tietokonetomografia, joka tehtiin 6 viikkoa antibioottien aloittamisen jälkeen, osoitti sekä pleura- että sydänpussinesteen täydellistä häviämistä, eikä merkkejä sydänpussin paksuuntumisesta tai kiinnikkeistä ollut.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.