Esittely

Sydämensiirto on vakiintunut hoitomuoto loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan (HF) hoidossa sekä miehillä että naisilla, ja sen yhden vuoden elossaololuku on 91 % ja elossaoloajan mediaani 12-13 vuotta.1 Luovuttajaelinten, jotka ovat niukka resurssi, jakaminen perustuu oikeudenmukaiseen ja tasapuoliseen pääsyyn niitä eniten tarvitseville. Tällä hetkellä naisten osuus sydämensiirron vastaanottajista on <25 prosenttia.1,2 Naisilla on taipumus sairastua loppuvaiheen sydänsairauteen vanhemmalla iällä, joka ylittää elinsiirtokelpoisuuskriteerit, mikä saattaa selittää osan sukupuolten välisestä epätasapainosta elinsiirron vastaanottajien välillä.3 On kuitenkin yhä enemmän näyttöä siitä, että naisille, jotka ovat oikeutettuja pitkälle edenneisiin sydänperäisen sydämen vajaatoimintahoidoissa käytettäviin hoitomuotoihin, tarjotaan pienemmällä todennäköisyydellä sydänsisäistä defibrillaattorilla tehtävää neuvontaa, sydämen reksynkronisaatiohoitoa ja sydänkammiolaitteen (ventrikulaarinen apuväline – VAD-laite) tukitoimia.4 Syynä naisten aliedustukseen on pidetty valinnan ja lähetteiden vääristymiä sekä naispuolisten vastaanottajien mahdollisesti huonompia hoitotuloksia.3-5

Naisten sydämensiirron jälkeisestä eloonjäämisestä on saatu ristiriitaisia tuloksia verrattuna miehiin sydämensiirron jälkeen.6,7,7 . Useimmat tutkimukset osoittavat johdonmukaisesti, että naisluovuttajien ja miespuolisten vastaanottajien sukupuolinen yhteensopimattomuus johtaa kuolleisuuden lisääntymiseen, mutta tiedot naispuolisten vastaanottajien tuloksista eivät ole yhtä selkeitä.8,9,9. Yhden laitoksen analyyseissä on raportoitu, että naispuolisten sydämen vastaanottajien eloonjäämisikä on heikentynyt verrattuna miespuolisten vastaanottajien eloonjäämisikään Kaplan-Meierin oikaisemattomissa estimaateissa (riskisuhde , 1,09; 95 %:n CI, 1,01-1,18; P=0,02).10 Weiss ja muut6 raportoivat 18 000 potilasta käsittäneessä Yhdistyneiden elinten jakamisverkostojen (United Network for Organ Sharing Registry) rekisterin analyysissä, että vuosina 2002-2007 elinsiirron tehneiden naispuolisten potilaiden eloonjäämisikä oli 5 vuoden kohdalla miespuolisten potilaiden eloonjäämisikään katsottuna 3,5 % alhaisempi, olipa kyse sitten mistä tahansa elinsiirron suorittajasta riippumatta. Kansainvälisen sydän- ja keuhkosiirtoyhdistyksen (ISHLT) rekisterissä raportoitiin kuitenkin paremmista tuloksista naisilla, sillä naisilla ehdollisen eloonjäämisajan oikaisematon mediaani oli 14,4 vuotta, kun se miespuolisilla vastaanottajilla oli 13,0 vuotta (P<0,001).11

Epäilimme, että joidenkin raporttien ristiriitaisuudesta johtuen osaan tuloksista ei ollut otettu riittävästi huomioon sukupuolta suuremmat eroavaisuudet elinsiirron luovuttajan ja vastaanottajan ominaisuuksissa. Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation (IMPACT) -pisteytys on validoitu 50 pisteen pisteytysjärjestelmä, joka koostuu 12 vastaanottajakohtaisesta muuttujasta ja jonka avulla ennustetaan 30 päivän, 1 vuoden ja 5 vuoden eloonjäämistä. Muuttujiin kuuluvat ikä, rotu, sukupuoli, HF:n patogeneesi, mekaaninen verenkiertotuki, bilirubiini ja kreatiniinipuhdistuma.12 Luovuttajan riski-indeksi (DRI, Donor Risk Index) on 15-kohtainen pisteytysjärjestelmä, joka koostuu neljästä muuttujasta: iskemia-aika, luovuttajan ikä, luovuttajan ja vastaanottajan rodun yhteensopimattomuus ja luovuttajan veren ureatyppi/kreatiniini-suhde.13 Kun otetaan huomioon epäjohdonmukaiset havainnot naisten sydänsiirron jälkeisistä tuloksista, tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata miesten ja naisten pitkäaikaista eloonjäämistä elinsiirron jälkeen, kun IMPACT- ja DRI-pisteet vastaavat toisiaan, käyttäen ISHLT-rekisteriä.

Metodit

Aineiston saatavuus

Tässä tutkimuksessa kerättyjen tietojen arkaluonteisuuden vuoksi pätevien, ihmisten salassapitoa koskeviin pöytäkirjoihin perehtyneiden tutkijoiden pyynnöt aineistoon pääsystä voi lähettää ISHLT:lle osoitteeseen (https://ishltregistries.org/frm_data_request.asp).

Tutkimuskohortti

ISHLT:n Kansainvälinen rintakehän sisäelinten elinsiirtorekisteri. Mukaan otettiin aikuiset vastaanottajat (ikä ≥18 vuotta), joille tehtiin pelkkä sydämensiirto 1. tammikuuta 2004 ja 31. heinäkuuta 2014 välisenä aikana. Muuttujia, joiden arvot olivat biologisesti epätodennäköisiä, pidettiin tietojen syöttövirheinä, ja nämä tietueet asetettiin puuttuviksi (ISHLT:n tietovälit Data Supplementissa). Potilaiden sisällyttäminen on esitetty vuokaaviona kuvassa 1. ISHLT:n rintaelinten elinsiirtorekisterin ohjauskomitea hyväksyi tutkimuksen. Tiedot poistettiin tunnistetiedoista. Suostumus tietojen keräämiseen ja analysointiin saatiin yksittäisiltä keskuksilta rekisterin yksittäisen keskuksen tarkastuslautakunnan vaatimusten mukaisesti.

Määritelmät

Tässä tutkimuksessa osittaisella IMPACT-pistemäärällä tarkoitamme pistemäärää, jossa ei ole otettu huomioon vastaanottajan rotua ja sukupuolta. Vastaanottajan rotu ei ollut saatavilla ISHLT-rekisteristä, ja poistimme laskennasta vastaanottajan sukupuolen, koska se oli kiinnostava muuttuja. Viittaamme osittaiseen DRI-pistemäärään myös luovuttajan riskipistemääränä ilman luovuttajan rotua, koska sitä ei kerätä rekisteristä.12,13 Koon yhteensopimattomuuden vaikutuksen lieventämiseksi eloonjäämiseen myöhemmässä analyysissä mies- ja naispuoliset vastaanottajat sovitettiin yhteen ennustetun sydämen massan (PHM) perusteella magneettikuvantamiskirjallisuudesta johdetuilla kaavoilla14 .-17 PHM-luokat määriteltiin kvintiileinä: ensimmäinen kvintiili (PHM-luovuttajan ja vastaanottajan suhde ≤0,967), toinen kvintiili (0,967<PHM-suhde≤1,07), kolmas kvintiili (1,07<PHM-suhde≤1,16), neljäs kvintiili (1,16<PHM-suhde≤1.28) ja viides kvintiili (PHM-suhde >1,28).

Kuvaava analyysi

Jatkuvat muuttujat tiivistettiin mediaanilla ja interkvartiilialueella ja kategoriset muuttujat absoluuttisilla ja suhteellisilla frekvensseillä. Sukupuolten välisiä eroja arvioitiin Wilcoxonin rank-summatesteillä jatkuvien muuttujien osalta ja Fisherin tarkoilla testeillä kategoristen muuttujien osalta.

Kuvailevassa lopputulosanalyysissä arvioitiin kokonaisvapaus elinsiirron jälkeisestä kuolemasta nais- ja miesvastaanottajilla Kaplan-Meierin eloonjäämismenetelmää käyttäen, ja arvioitujen vapauksien erot arvioitiin log-rank-testeillä. Lisäksi mahdollisen eloonjäämiseen vaikuttavan koon epäsuhtaisuuden huomioimiseksi ositimme ennustavan sydänmassasuhteen kvintiileittäin ja arvioimme siirron jälkeistä kuolleisuutta nais- ja miespuolisilla vastaanottajilla kussakin ositteessa.

Match-Adjusted Analysis

Naispuoliset sydänsiirron saaneet potilaat sovitettiin miehiin 1:1-tasapainossa kunkin siirtovuoden sisällä propensity score matching -menetelmällä. Suoritimme kaksi sarjaa vastaavuuskorjattuja analyysejä. Ensimmäisessä analyysissä sukupuolen vastaavuus perustui vastaanottajien elinsiirtoa edeltäviin ominaisuuksiin, kuten ikään, HF:n patogeneesiin, painoindeksiin (BMI), iskemian kestoon (tuntia), HLA-tapausten (histokompatibeli leukosyyttiantigeeni) lukumäärään, sytomegaloviruksen statukseen, paneelissa esiintyviin reaktiivisiin vasta-aineisiin, kreatiniinipuhdistumaan, bilirubiiniiniin ja laskimonsisäiseen antibioottien käyttöön, elinsiirtoa edeltävä dialyysi, elinsiirtoa edeltävä aortan sisäisen pallopumpun käyttö, elinsiirtoa edeltävä mekaaninen ventilaatio, VAD, aiempi pahanlaatuinen sairaus, diabetes mellitus, perifeerinen verisuonisairaus, tupakointi, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sydän- ja verisuonisairaus, aiempi amiodaronin käyttö, aiempi sydänleikkaus ja osittainen IMPACT-pisteet.

Toteutimme lisäanalyysejä ymmärtääkseen paremmin mies- ja naisvastaanottajien välisiä eroja luovuttajan ominaisuuksissa, kun vastaanottajan ominaisuudet sovitettiin yhteen ensimmäisen sovitetun parin tietojen avulla.

Tämän avulla pystyimme:

1. Kuvaamaan ja tiivistämään parien välisiä eroja luovuttajan iässä, BMI:ssä, CMV-statuksessa, aiemmassa verenpainetaudissa, diabeteksessa, tupakankäytössä, veriuuraan typpi-kreatiniini-verensuhteessa ja luovuttajan riskipisteytyksessä. Jatkuvien muuttujien osalta arvioimme, oliko mies- ja naisparien välillä eroja käyttämällä parittaisia Wilcoxin sign rank -testejä. Dikotomisten muuttujien osalta arvioimme mies- ja naisparien välisiä eroja käyttämällä McNemarin testejä. Luovuttajan riskipistemäärän osalta arvioimme pareittaista eroa käyttämällä symmetriatestejä.

2. Arvioimme edellä mainittujen luovuttajaominaisuuksien ja lopputuloksen välistä yhteyttä stratifioidulla Coxin regressiolla, jossa jatkuvat luovuttajaominaisuudet (esim. luovuttajan ikä) mallinnettiin käyttäen rangaistuja splineja.

Toteutimme näiden tulosten perusteella toissijaisia analyysejä, joissa sovitettiin yhteen luovuttajan ominaisuudet: ikä, BMI, sytomegalovirustatus, aiempi verenpainetauti, diabetes mellitus, tupakointihistoria, veren ureatyppi/kreatiniinisuhde sekä luovuttajan ja vastaanottajan PHM-suhde edellä mainittujen vastaanottajan ominaisuuksien lisäksi. Suhteellinen kuolleisuusriski kvantifioitiin HR:n avulla, ja vastaavat 95 prosentin CI:t ja P-arvot arvioitiin Waldin tilastojen avulla.

Lisäksi herkkyysanalyysia varten tehtiin monimuuttujainen Cox-regressioanalyysi, jossa mukautettiin vastaanottajan ikä, HF-patogeneesi, BMI, sytomegalovirus-positiivinen serostatus, iskeeminen aika, kreatiniinipuhdistuma, bilirubiinitaso, HLA-tapausten määrä, viimeaikaiset IV-antibiootit, paneelin reaktiiviset vasta-aineet, vastaanottajan amiodaronin käyttö, pahanlaatuisuus, keuhkoahtaumatauti, aivohalvaus, diabetes mellitus, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus, tupakoinnin käyttö, aiempi sydänleikkaus, osittainen IMPACT-pistemäärä ja luovuttajan ominaisuudet: ikä, BMI, veren ureatyppi/kreatiniini, sytomegaloviruspositiivinen serostatus ja osittainen DRI-pistemäärä, tupakointi ja PHM-suhde.

Kaikki analyysit tehtiin käyttäen R v3.4.1 -ohjelmaa ja survival- ja optmatch-paketteja. P-arvoja <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevinä.

Tulokset

Kansainväliset suuntaukset ja vastaanottajien perusominaisuudet

Tutkimuskohorttiin kuului 34 198 sydämensiirron saanutta potilasta (76,3 % miehiä, 23,7 % naisia), jotka täyttivät sisäänotto- ja poissulkemisehdot. Seuranta-ajan mediaani oli 3,0 vuotta (interkvartiiliväli 1,0-6,0 vuotta). Naisvastaanottajien osuus kasvoi maltillisesti 22,4 %:sta vuonna 2004 24,5 %:iin vuonna 2014 (P<0,001; kuva 2).

Monet vastaanottajan, luovuttajan ja elinsiirron demografiset ominaisuudet erosivat merkitsevästi kahden sukupuolen välillä, kuten taulukosta 1 ilmenee. Miesvastaanottajiin verrattuna naisvastaanottajat olivat todennäköisemmin nuorempia (51 vs. 55 ; P<0,001), ja HF:n etiologia jakaantui eri tavalla (P<0,001), ja heillä esiintyi useammin dilatoivaa (46,8 % vs. 41,6 %), synnynnäistä (4,8 % vs. 2,4 %) ja muuta (28,6 % vs. 13,4 %) sydänlihastulehdusta ja harvemmin iskeemistä sydänlihastulehdusta (19,7 % vs. 42,6 %). Naispuolisilla vastaanottajilla oli myös todennäköisemmin alhaisempi BMI (24,9 vs. 26,3 kg/m2; P<0,001), joten he olivat todennäköisemmin alipainoisia (6,1 % vs. 1,9 %). Lopuksi naispuoliset vastaanottajat olivat todennäköisemmin erittäin allosensoituneita, mikä määritellään paneelin reaktiivisten vasta-aineiden määräksi >80 % (7,3 % vs. 1,3 %; P<0,001).

Yleisesti ottaen liitännäissairauksien esiintyvyys oli pienempi naispuolisilla kuin miespuolisilla vastaanottajilla. Heillä oli harvemmin diabetes mellitusta (19,1 % vs. 26,2 %; P<0,001), verenpainetautia (40.7 % verrattuna 47,9 %:iin; P<0,001), perifeerinen verisuonisairaus (2,4 % verrattuna 3,3 %:iin; P=0,002), tupakoinnin käyttö (36,5 % verrattuna 52,3 %:iin, P<0,001) ja aiemmat sydän- ja verisuonisairausleikkaukset (38,6 % verrattuna 50,7 %:iin; P<0,001). Naispuolisilla vastaanottajilla oli puolestaan todennäköisemmin pahanlaatuinen sairaus (10,5 % vs. 5,3 %; P<0,001). Perioperatiivisesti naispuoliset vastaanottajat tarvitsivat harvemmin amiodaronia ennen siirtoa (24,5 % verrattuna 34,2 %:iin; P<0,001) ja heillä oli harvemmin mekaanista ventilaatiota (10,6 % verrattuna 11,6 %:iin; P=0,016) ennen siirtoa.

Kiertoelimistön tuen näkökulmasta naispuoliset vastaanottajat tarvitsivat todennäköisemmin laskimonsisäistä inotrooppia (41,4 % verrattuna 37,2 %:iin; P<0,001) ja harvemmin tukeutuivat aortansisäiseen ilmapallopumppuun (3,3 % verrattuna 3,8 %:iin; P=0,03) tai kestävään VAD:iin (22 % verrattuna 31,5 %:iin; P<0,001). Miehillä ja naisilla ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja kehonulkoisen membraanihapettimen tukemien miesten ja naisten osuudessa. Osittaisen IMPACT-pistemäärän mediaani (interkvartiiliväli) oli naisilla huomattavasti alhaisempi kuin miehillä (4 vs. 5 ; P<0,001). Osittaisen DRI-pistemäärän mediaanissa (interkvartiiliväli) ei ollut merkittäviä sukupuolikohtaisia eroja mies- ja naisvastaanottajien välillä (2 vs. 2 ; P=0,38). Luovuttajan ja vastaanottajan PHM-suhde oli suurempi naisvastaanottajilla (1,19 ) kuin miesvastaanottajilla (1,09 ; P<0,001).

Kuvissa 3A-3C esitetään osittaisen IMPACT-pistemäärän, DRI:n ja PHM:n kuvailevat kehityssuuntaukset elinsiirtovuoden mukaan ja sukupuolen mukaan ositettuna. Osittainen IMPACT-pistemäärä kasvoi molemmilla sukupuolilla ajan myötä, ja miesvastaanottajien pistemäärä oli korkeampi. Myös osittainen DRI-pistemäärä kasvoi ajan myötä, mutta useammat naiset saivat sydämen luovuttajilta, joilla oli korkeampi pistemäärä (esim. korkeamman riskin luovuttajat, keskimääräinen pistemäärä 0,11 korkeampi; P=0,009). PHM-suhde pysyi yleisesti ottaen vakaana miehillä ja laski naisvastaanottajilla ajan myötä.

Kuvaava tulosanalyysi

Kuviossa 4 on esitetty sukupuolen mukaan ositettu oikaisematon eloonjääminen sydämensiirron jälkeen vuosina 2004-2014. Mies- ja naisvastaanottajien arvioidut eloonjäämiskäyrät eivät eronneet merkitsevästi toisistaan (P=0,83).

Kun eloonjääminen oikaistiin PHM-suhteen kvintiilien mukaan, eloonjäämisessä oli tilastollisesti merkitsevä ero, ja pienin eloonjääminen oli ensimmäisessä kvintiilissä (alimitoitetut luovuttajat; kuva 5). PHM-kvintiilien mukaan jaoteltuna KM-analyysi osoitti, että sukupuolten väliset erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä kaikissa paitsi keskimmäisessä kvintiilissä. Keskimmäisessä kvintiilissä naisilla oli suurempi kuolleisuus kuin miehillä elinsiirron jälkeen (P=0,031; kuva 6).

Matched Adjusted Outcome Analysis

Vastaanottajat sovitettiin sukupuoleen 1:1 osittaisten IMPACT-pistemuuttujien määrittelemien vastaanottajaominaisuuksien mukaan, jolloin kumpaankin ryhmään saatiin yhteensä 7258 miestä ja naista (taulukko I Tietojen täydennysosassa). Yhteensovittaminen vähensi huomattavasti nais- ja miespuolisten vastaanottajien välistä muuttujien epätasapainoa, ja jonkin verran jäljellä olevaa epätasapainoa kahden sukupuolen välillä säilyi yhteensovittamisen jälkeen. Esimerkiksi miespuolisilla vastaanottajilla oli todennäköisemmin verenpainetauti, diabetes mellitus, liikalihavuus, HeartMate II (Abbott) vasen VAD-tuki ja nuorempi luovuttajan ikä kuin naispuolisilla vastaanottajilla. Arvioitu HR eloonjäämiselle oli 1,093 (95 % CI, 1,015-1,177; P=0,018), mikä osoittaa, että naispuoliset vastaanottajat kuolivat 9,3 % todennäköisemmin elinsiirron jälkeen kuin miespuoliset vastaanottajat. Tässä vertailuparissa naisvastaanottajien kuolleisuus oli suurempi (HR, 1,1098; 95 % CI, 1,009-1,195). Naispuolisilla vastaanottajilla oli kuitenkin myös miespuolisia vastaanottajia todennäköisemmin luovuttajia, joilla oli seuraavat ominaisuudet: vanhempi ikä (P=0,005), positiivinen sytomegalovirusserostatus (P<0,001), verenpainetauti (P=0,014) ja diabetes mellitus (P=0,004). Osittaisen DRI:n osalta, jolle annetaan kokonaislukuarvo 0 ja 13 välillä, yksipuolinen Wilcoxonin allekirjoitetun järjestyksen mittaustulos osoittaa, että DRI on yleensä korkeampi naispuolisilla vastaanottajilla verrattuna miespuolisiin vastaanottajiin (P=0,003). Vaikka DRI:n keskimääräiset erot mies- ja naisparien välillä olivat pieniä (∆=0,12) ja mahdollisesti kliinisesti merkityksettömiä, epäilemme, että osittainen DRI ei ehkä ole riittävän yksityiskohtainen pienten erojen havaitsemiseksi, koska se on luonteeltaan kokonaisluku. Tässä paritetun parin analyysissä muuttujiin, jotka liittyivät korkeampaan kuolleisuuteen, kuuluivat lisääntynyt luovuttajan ikä (HR, 1,122; 95 % CI, 1,034-1,217; P=0,006), luovuttajan positiivinen sytomegalovirusserostatus (HR, 1.19; 95 % CI, 1,06-1,22; P=0,002) ja osittainen DRI (HR, 1,079; 95 % CI, 1,020-1,141; P=0,008), kuten taulukosta 2 käy ilmi.

Yllä mainittujen luovuttajan aiheuttamien sekoittavien tekijöiden lieventämiseksi vastaanottajat sovitettiin edelleen 1:1 sukupuolen mukaan luovuttajan ominaisuuksien perusteella, joihin sisältyi DRI luovuttajan iän, BMI:n, sytomegalovirustilanteen, verenpainetauti- ja diabeteshistorian sekä tupakointihistorian lisäksi, minkä tuloksena kumpaankin ryhmään saatiin 5488 vastaanottajaa (taulukko II Data Supplementissa). Tämän mukautuksen jälkeen naispuolisten vastaanottajien eloonjäämiskyky ei ollut enää huonompi (HR, 1,025; 95 % CI, 0,941-1,116; P=0,57). Sukupuolen mukaan ositettujen ja IMPACT- ja DRI-pisteiden mukaan sovitettujen sydänsiirron saaneiden eloonjääminen elinsiirron jälkeen on esitetty kuvassa 7.

Tensitiivisyysanalyysi

Monimuuttujaisen Coxin regressiomallin tulokset on esitetty taulukossa III Data Supplement -julkaisussa. Tämä analyysi on sopusoinnussa lopullisen taipumussovituksemme kanssa; nais- ja miespuolisten vastaanottajien eloonjäämisessä ei ollut merkittävää eroa, kun asiaankuuluvat vastaanottajan ja luovuttajan ominaisuudet oikaistiin (P=0,34).

Keskustelu

Yhdysvalloissa vuonna 2015 pitkälle edenneeseen sydänperäiseen sydänperäiseen tautiin menehtyneiden 75 000:n potilaan joukosta 55 prosenttia oli naisia.4,18 Koska elinsiirtoa edeltävässä hoidossa on tunnettuja sukupuoleen perustuvia eroja, teimme nykyaikaisen kansainvälisen tutkimuksen, jossa arvioitiin sukupuoleen perustuvia eroja sydämensiirron jälkeen selvittääksemme, hyötyvätkö naiset epätodennäköisemmin tästä hengenpelastavasta hoidosta.4,19 Tämän tutkimuksen tärkeimmät tulokset ovat seuraavat: (1) sydämensiirron saaneiden naisten määrä on kasvanut viime vuosikymmenen aikana, mutta naiset ovat edelleen aliedustettuina; (2) naispuolisilla vastaanottajilla on erilaiset perusominaisuudet verrattuna miespuolisiin vastaanottajiin; ja (3) elinsiirron jälkeinen eloonjääminen on miesten ja naisten välillä yhtä hyvä sen jälkeen, kun vastaanottajan ja luovuttajan ominaispiirteet on korjattu.

Tässä ISHLT-rekisterianalyysissä, joka kattaa 80 % maailmanlaajuisesta elinsiirtotapahtumasta, vain yksi neljästä siirron saaneesta on nainen. ISHLT:n viimeisimmän neljännesvuosiraportin perusteella ei näytä olevan merkittävää eroa naispuolisten sydänsiirron vastaanottajien suhteellisessa osuudessa alueittain: Pohjois-Amerikassa 28,4 %, kun taas Euroopassa vastaava luku on 27,4 %, Australiassa/Aasiassa 23,9 % ja Etelä-Amerikassa 29 %.20 Tässä tutkimuksessa ei arvioida naisten aliedustuksen syytä. On epäselvää, johtuuko tämä sukupuoleen perustuvista eroista sydänsairauden loppuvaiheen luonnollisessa etenemisessä, mikä johtaa siihen, että siirtokelpoisia naispuolisia ehdokkaita on vähemmän, vai onko tämä seurausta lähete- ja valintapainotteisuudesta.3 On kuitenkin yhä enemmän näyttöä siitä, että käsitykset yhteiskunnallisesti määräytyneistä sukupuolirooleista ja omaishoitajien tuen puute saattavat estää naisia hakeutumasta sydämensiirtoon.5,19,21 Yhdysvalloissa tehdyssä yksittäisessä terveyskeskuksessa tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että naiset kieltäytyivät elinsiirrosta miespuolisiin elinsiirtoa hakeneisiin nähden 4,7-kertaisesti todennäköisemmin. Hoitavien naiskardiologien puute voi myös vaikuttaa potilasvalintoihin, sillä naispotilaat suostuvat todennäköisemmin diagnostisiin testeihin ja myöhempiin toimenpiteisiin, kun heitä hoitaa naislääkäri.4,5,18 Kun naiset joutuvat kiireellisesti elinsiirtolistalle, he joutuvat harvemmin elinsiirron piiriin ja kuolevat todennäköisemmin tai heidät poistetaan odotuslistalta heikentyneen terveydentilan vuoksi verrattuna miespuolisiin kollegoihinsa.22,23 Oletamme, että sydänsiirtokelpoiset naispuoliset sydänsiirtoehdokkaat ovat akuutimpia, ja heidän kliininen tilansa heikkenee nopeammin, mikä saa lääkärit hyväksymään suuremman riskin luovuttajasydämen verrattuna miespuolisiin sydänsiirtoehdokkaisiin. Kaiken kaikkiaan naiset ovat aliedustettuina sydänsiirtoluetteloon merkittäessä, ja kun heidät merkitään kiireellisesti luetteloon, he ovat usein liian sairaita elinsiirtoa varten, ovat saattaneet myöhästyä optimaalisesta ikkunasta ja saavat korkeamman riskin luovuttajia.

Sydänsiirron vastaanottajien perusominaisuudet vaihtelevat sukupuolen mukaan. Analyysissämme naiset olivat huomattavasti nuorempia, todennäköisemmin alipainoisia ja erittäin herkistyneet. Naisilla oli harvemmin liitännäissairauksia, kuten diabetes mellitus, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus ja tupakan käyttö, mutta heillä oli todennäköisemmin ollut aiemmin mekaanista ventilaatiota ja inotrooppisia lääkkeitä, ja heillä oli korkeampi keuhkovaskulaarinen vastus. Vähemmillä naisilla oli ensimmäisen sukupolven VAD-laitteita, mutta kolmannen sukupolven VAD-laitteita käyttävien naisten määrässä ei ollut merkittävää eroa. Samoin DeFillipis ja muut23 osoittivat, että naiset saavat todennäköisemmin Heartware VAD:n (Medtronic) kuin miehet, mikä johtuu ehkä tämän pumpun pienemmästä koosta verrattuna HeartMate II VAD:hen.

PHM, joka on johdettu yhtälöstä, joka sisältää pituuden, painon ja sukupuolen, on osoittautunut parhaaksi mittariksi luovuttajan ja vastaanottajan koon yhteensovittamista varten. Tämä perustuu kahteen tuoreeseen tutkimukseen, joissa on osoitettu, että PHM-suhde on parempi yhden ja kolmen vuoden eloonjäämisen ennuste elinsiirron jälkeen, kun sitä verrataan painoon, pituuteen, BMI:hen ja BSA:han24,25 . Kransdorf ja muut24 osoittivat, että luovuttajan ja vastaanottajan PHM-arvon epäsuhta <0,86, joka viittaa alimitoitukseen, liittyi lisääntyneeseen kuolleisuuteen 1 vuoden kuluttua, jolloin sukupuoleen perustuvat vastaanottajan ja luovuttajan väliset eloonjäämiserot eivät enää säilyneet, kun PHM-arvon epäsuhta korjattiin. Havaitsimme, että 4:ssä viidestä kvintiilistä sukupuoleen perustuvat erot pienenivät, kun PHM:n yhteensopimattomuus otettiin huomioon. Kolmannessa kvintiilissä olevilla naisilla oli alhaisempi eloonjäämisosuus; tätä eroa ei kuitenkaan esiintynyt, kun osittaiset IMPACT- ja DRI-muuttujat oli sovitettu.

Limitations

Tämä tutkimus on retrospektiivinen havainnointianalyysi, josta puuttuu useita merkityksellisiä muuttujia, kuten odotuslistatiedot, listalle ottamisen prioriteettitilanne elinsiirtohetkellä, vastaanottajan ja luovuttajan rotu. Osittaisten IMPACT- ja DRI-pisteiden käyttö voi myös olla heikkous analyyseissä, vaikka käytimme monia muita merkityksellisiä kovariaatteja yhteensovittamiseen. ISHLT-rekisteristä ei myöskään saada tietoja listalle pääsyn asemasta (koska se voi vaihdella eri maissa), odotuslistalla oloajasta tai HF-taudin kestosta ennen elinsiirtoa. Vaikka mies- ja naispuolisten vastaanottajien ominaisuudet pyrittiin sovittamaan yhteen, kohorttien välillä oli edelleen eroja. Lisäksi tässä analyysissä tarkasteltiin eloonjäämistä; emme tarkastelleet tapahtumia, kuten primaarista siirteen toimintahäiriötä, akuuttia hyljintää, sydänallograftin vaskuliopatiaa tai infektiota, joiden osalta mies- ja naisvastaanottajien välillä voi olla merkittäviä eroja. Lopuksi on syytä tulkita soveltuvuusvertailua varovaisesti, sillä nais- ja miespuoliset vastaanottajat voivat olla luonnostaan erilaisia, ja elinsiirtopäätökseen tietyllä hetkellä voivat vaikuttaa merkitykselliset, mutta mittaamattomat kliiniset tekijät, joita soveltuvuusvertailussa ei ole otettu huomioon. Lisäherkkyysanalyysit ovat kuitenkin osoittaneet, että nais- ja miespuolisten vastaanottajien välillä ei ole tilastollista eroa eloonjäämisessä elinsiirron jälkeen, kun vastaanottajan ja luovuttajan ominaisuudet on korjattu.

Johtopäätökset

Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että nykyaikaisessa potilaskohortissa kokonaiseloonjäämisessä ei ole eroja miesten ja naisten välillä sydämensiirron jälkeen. Naisilla, jotka selviytyvät sydämensiirtoon asti, näyttää olevan pienemmät riskiominaisuudet kuin miespuolisilla vastaanottajilla, mutta he saavat sydämen korkeamman riskin luovuttajilta. Lisätoimia tarvitaan sukupuoleen perustuviin eroihin liittyvien esteiden poistamiseksi sydämensiirtojen alalla.

Kiitokset

Kaikki kirjoittajat ovat lukeneet ja hyväksyneet käsikirjoituksen. Mitään käsikirjoituksen sisällöstä ei ole julkaistu aiemmin.

Footnotes