by Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Potilaita seurataan joskus pitkiäkin aikoja niin sanotun dysplasian, leukoplakian, keratoottisten leesioiden ja aiemman avoimen karsinooman vuoksi. Minkä tahansa asteisen kudosmuutoksen yhteydessä henkilöä on seurattava tarkasti, ja etiologia on aina määritettävä. Joskus ehdotetaan kitkakomponentin poistamista; toisinaan leesiolla voi olla pahaenteisempi ulkonäkö, joka varoittaa lääkäriä siitä, että syöpä saattaa olla korkealla erotusdiagnoosilistalla. On selvää, että erittäin epäilyttävissä leesioissa tehdään välittömästi biopsia.

Potilaat kertovat joskus kliinikolle, että heiltä on aiemmin otettu biopsia, ja raportissa mainitaan “näyttö dysplasiasta”. Joskus tehdään dysplasia-diagnoosi, mutta leesio muuttuu ajan mittaan karsinoomaksi, jopa leesion alkuperäisen poiston jälkeen. Myös päinvastainen tilanne voi olla totta, jolloin elimistö reagoi fyysisesti ja kudos palautuu terveeksi.

Kuva 1: Tämä kuva kuvaa keskivaikeaa dysplasiaa, jossa näkyy lisääntyvää lisääntynyttä sytologista atypiaa ja kypsymismuutosta epiteelin alemmassa puoliskossa. Tohtori John Wrightin kohteliaisuudesta, teoksesta General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Miksi yhdelle yksilölle kehittyy karsinooma, kun taas toiselle voi kehittyä lievä epiteelin dysplasia? Ehkä elimistö pystyy pysäyttämään etenemisen tai kääntämään etenemistilan. Nämä ovat kysymyksiä, joita tutkijat arvioivat ja tutkivat edelleen.

Keratoosi ei kuitenkaan kuulu samaan luokkaan kuin dysplasia. Kun kitkakomponentti poistetaan, leesio häviää. Esimerkki yleisestä leesiosta, jossa on kitkakomponentti, on poskien pureskelu eli morsicatio buccarum. Kuitenkin myös krooninen kitka tai kemiallinen hyökkäys kudosta kohtaan ajan mittaan voi aiheuttaa dysplastisia muutoksia.

Keholla on ihmeellinen kyky korjata ympäristömme ja elämäntapatekijöidemme aiheuttamia vaurioita. Olemme löytämässä esimerkiksi sen roolin, joka ruoallamme on syöpäriskien vähentämisessä ja jopa alttiutemme muuttamisessa geneettisten tekijöiden suhteen. Psyykkisellä, fyysisellä ja henkisellä koostumuksellamme on hyvin suuri merkitys yksittäisissä sairaustiloissa sekä toipumisen aikana. Tutkijat ovat nyt havaitsemassa, että juuri ruoka-aineilla, joita laitamme kehoomme, on suuria parantavia voimia ja ne voivat ehkäistä monia tunnettuja sairauksia ja samalla edistää kokonaisvaltaista terveyttä. Samoin ympäristön tekijöille altistumisella on todettu olevan syvällisiä vaikutuksia kehoomme.

Tekijät, joiden perusteella suupatologi voi diagnosoida kudosnäytteen dysplastiseksi (ks. kuva 1), ovat seuraavat (Wright J, 2008):

• Solujen ydin/sytoplasmasuhteen lisääntyminen
• Pyöreät rete-harjanteet, joita kuvataan usein ulkonäöltään “sahanhammasmaisiksi”
• Havaittava maturaatio
• Evidenttinen mitoosi, jossa on epätyypillisiä löydöksiä, sekä mitoosia epiteelin ylemmissä kerroksissa
• Havaittavia muutoksia pleomorfismissa solujen koossa sekä yksittäisten solujen muodossa
• Tumma, värjäytyvät solut ovat näkyvissä -ydin hyperkromatismi
• Nukleolit ovat suurentuneet ja näkyvät tummiksi värjäytyneinä
• Sellulaarinen adheesio on kadonnut
• Es syntyy epänormaaleja keratinisaatiokuvioita

Kaikki piirteet vaihtelevat yksittäisten kudosnäytteiden kohdalla, ja dysplasian luokitteluaste voi vaihdella eri patologien välillä, jotka tarkastelevat samaa kudosnäytettä. Yleensä esiintyy kolme luokittelua – lievä dysplasia, kohtalainen dysplasia ja vaikea dysplasia.

Jos kudosta ei hoideta kirurgisesti tai poisteta laserleikkauksella, tuloksena on todennäköisesti carcinoma in situ tai avoin levyepiteelikarsinooma. Kaikki edistävät elämäntavat, kuten alkoholin tai tupakan käyttö, voivat johtaa dysplasian etenemiseen, ja ne olisi lopetettava. Etenemisen jatkuessa tapahtuu muuntuneiden solujen tunkeutuminen tyvikalvon alapuolella olevaan kudokseen, ja invasiivisen karsinooman nimitys on ilmeinen.

Suun tutkimisen merkitystä, mukaan lukien sekä ekstraoraalinen että intraoraalinen tutkimus, ei voi korostaa tarpeeksi. Huolimatta uusimmista tekniikoista, joissa käytetään valoja, huuhteluita ja erilaisia testejä, kultainen standardi missä tahansa selittämättömässä löydöksessä, kun etiologiaa ei löydy, on biopsia mikroskooppista varmistusta varten. Joitakin leesioita ei voi nähdä – erityisesti niitä, jotka sijaitsevat takimmaisilla alueilla ja nielurisoissa / nielurisojen kryptoissa – ja palpaatio yhdessä huolellisen visuaalisen seulonnan kanssa on avaintekijä.

Dilemma syntyy, kun epäilyttävällä alueella ei ole tiedossa olevaa syytä, ja päätös riippuu siitä, tehdäänkö biopsia tuolloin, seurataanko aluetta vai käytetäänkö jotakin saatavilla olevasta apuvälineestä lisätietojen saamiseksi. Kaikki käytettävät lisälaitteet ovat juuri sitä – lisälaitteita. Mikään ei korvaa perusteellista suun sisäistä ja ulkoista tutkimusta, kun se tehdään oikein. Kun kaikki tiedot ovat käytettävissä, lääkärin on yhdessä potilaan kanssa päätettävä, mikä on optimaalinen valinta kyseisellä hetkellä. Vaihtoehdot olisivat lähetteen tekeminen, biopsian ottaminen tai leesion seuranta.

Tohtori Mark Lingen, päätoimittaja, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology ja Endodontology -lehtien päätoimittaja, kirjoitti hiljattain pääkirjoituksen, jossa korostettiin hammaslääkärikoulutuksen tarvetta pään ja kaulan alueen levyepiteelisolusyövän seulonnassa. Sen vuosittainen esiintyvyys on maailmanlaajuisesti yli 500 000 tapausta, ja se on kuudenneksi yleisin pahanlaatuinen sairaus. Tohtori Lingen kiitti American Academy of Oral Medicine ja Academy of Oral and Maxillofacial Pathology -akatemian ponnisteluja siitä, että ne ovat jatkuvasti keskittyneet hammaslääketieteen opiskelijoiden kouluttamiseen pään ja kaulan alueen tutkimusten suorittamisessa. Hän kiitti Amerikan hammaslääkäriliiton (American Dental Association’s Commission on Dental Accreditation) pyrkimyksiä vaatia, että hammaslääketieteen opiskelijoiden on hallittava suusyöpätutkimus koulun aikana ja että se on pätevyystutkinto valmistumiseen mennessä. Hän esitti myös hyviä kysymyksiä siitä, miten nämä pyrkimykset toteutetaan ja miten opiskelijoita arvioidaan pitkällä aikavälillä.

Pääkirjoituksessa puhutaan siitä, miten koulut varmistavat, että myös niiden omat tiedekunnat hallitsevat hammaslääketieteellisen syövän kokeen, jotta ne voivat opettaa opiskelijoita. Tohtori Lingen siteeraa useita viime vuosina tehtyjä tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että valmistuvat hammaslääketieteen opiskelijat ja hammaslääkärit eivät tunne oloaan mukavaksi pään ja kaulan alueen syövän havaitsemiseen liittyvässä hammaslääkärintarkastuksessa ja että he tuntevat olevansa riittämättömästi valmistautuneita. Hän korostaa myös, että patologian ja hammaslääketieteellisen tutkimuksen taitoja on jatkettava kaikkien niiden vuosien aikana, jotka hammaslääketieteen opiskelija viettää koulussa.

Vuosien varrella olen käynyt kirjeenvaihtoa tuhansien potilaiden kanssa, jotka ovat ottaneet minuun yhteyttä The International Oral Lichen Planus Support Groupin (perustettu vuonna 1997) kautta. Olen kuullut useammin kuin haluan mainita, että “hammaslääkäriasemalla ei oikeastaan koskaan tarkisteta lichen planusiani, ja he vain sanovat, että minun on opittava elämään sen kanssa – se on vain lichen planus.”

Kuulemme niin monta kertaa potilailta, joilla on pitkäaikaisia suun leesioita – lichen planus, ulseratiivisia tautitiloja ja jopa pitkäaikaisia diagnosoimattomia leesioita – ja jossain matkan varrella kudos on muuttunut dysplasiaksi tai lopulta suusyöväksi. Kaikilla vaurioilla on oltava diagnoosi, ja pitkäaikaisia tautitiloja on seurattava huolellisesti tihein väliajoin. Pitkäaikainen tulehdus missä tahansa elimistössä on haitallista. Myös aiempia dysplasioita ja syöpiä on seurattava huolellisesti, koska ne voivat uusiutua. “Kenttäkarsinogeneesin” käsite tarkoittaa, että aiempaan leesioon liittyvistä uusista pesäkkeistä ja solumuutoksista voi syntyä muita pahanlaatuisia sairauksia.

Olemme kuulleet omaisilta, jotka kertovat, että kanssamme kirjeenvaihtoa käynyt henkilö on kuollut, mutta he ottavat meihin yhteyttä kiittääkseen siitä, että olemme yrittäneet auttaa, vaikka oli liian myöhäistä.

Usein juuri henkilö, joka on leikkauksessa ja sädehoidossa, lähettää minulle sähköpostia päivittääkseen minulle tietoja edistymisestään.

Henkinen tuki on aikaa vievää, mutta sitä tarvitaan suuresti ja sitä annetaan vapaasti. Kiireisillä vastaanotoilla on yleensä kiire, mutta kysymyksiin vastaaminen, potilaiden seuraaminen ja huolenpidon tarjoaminen on osa paranemisprosessia. On todella surullista, että kosmeettisiin toimenpiteisiin kiinnitetään niin paljon huomiota, mutta vastaanotolla on niin vähän aikaa hyvään suun tutkimukseen. Mielestäni suuhygienistien on otettava suun tutkiminen ensisijaiseksi painopisteeksi vastaanotollaan jokaisen potilaan kohdalla ja jokaisella käyntikerralla.

Jos et ole varma omista kyvyistäsi suun tutkimisessa, etsi alueeltasi CE-kurssi, jolla voit päivittää taitojasi. Kukaan ei ole niin asiantunteva, etteikö hän tarvitsisi hieman lisää päivitystä ja koulutusta, jotta hänestä tulisi parempi terveydenhuollon tarjoaja.

Elämä on jatkuva koulutusprosessi, riippumatta siitä, mitä osa-aluetta käsittelemme. Koulutus ei ole luonteeltaan koskaan hukkaan heitettyä aikaa.

Kouluttajana olen vahvasti sitä mieltä, että täydennyskoulutusta tarvitaan keskeisillä aloilla, kuten suupatologiassa ja suulääketieteessä – ei vain hammaslääketieteellisissä kouluissa vaan myös vastaanotoilla. Me olemme perusterveydenhuollon tarjoajia, jotka voivat kertoa ihmisestä niin paljon pelkästään tekemällä hyvän intraoraalisen ja ekstraoraalisen tutkimuksen. Kun väestö ikääntyy, alle 40-vuotiaiden suusyöpätapaukset lisääntyvät ja jopa lapset saavat suusairauksia, joita aiemmin ei yleensä esiintynyt, meidän on keskityttävä siihen, mikä on todella tärkeää. Päivitä taitosi ja ala jakaa asiantuntemustasi auttaaksesi muita!

Kuuntele potilaitasi ja kysy aina hyviä kysymyksiä!

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, on ylimääräinen apulaisprofessori parodontologian laitoksella Baylor College of Dentistryssä ja Teksasin A & M Health Science Centerissä, Dallasissa. Tohtori Burkhart on kansainvälisen Oral Lichen Planus Support Groupin (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) perustaja ja toinen isäntä sekä toinen kirjoittaja kirjassa General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Hänen seminaarisivustonsa on www.nancywburkhart.com.

Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Etelä-Carolinan hammaslääketieteen opiskelijoiden suusyöpätietoisuuden arviointi. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.

Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. From: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competence. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.

Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.

Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Saatavilla osoitteesta: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.

Lisää RDH-artikkeleita
Aiemmat RDH-numerot .