Syklodialyysihalkeama on harvinainen traumaattinen tai iatrogeenisesti aiheutettu väylä etukammion ja suprachoroidaalisen tilan välillä. Se on seurausta sädekehäkompleksin kiinnittymisen katkeamisesta skleraaliseen kannukseen1,2. Sitä vastoin kulman supistuminen tapahtuu, kun sädekehälihas on repeytynyt pyöreän ja pitkittäisen kerroksen välistä, mutta pitkittäinen (tai meridinaalinen) lihas on edelleen kiinnittynyt.Niin kauan kuin osittainen tai 360º:n ympärysmittainen syklodialyysihalkio on auki ilman tukkeutumista, silmänpaine on matala,mikä voi johtaa krooniseen hypotoniaan ja siihen liittyviin komplikaatioihin.

DIAGNOSI

Tyypillisesti ensimmäinen vihje syklodialyysihalkiosta on matala silmänpaine (IOP), joka voi heikentää näköä useiden eri mekanismien kautta. Syklodialyysihalkeaman tunnistaminen gonioskopialla voi olla vaikeaa, jos silmässä on traumaattinen hyphema, sarveiskalvoturvotus tai perifeerinen anteriorinen särky, joka peittää halkeaman, tai jos silmä on hyvin pehmeä ja etukammio on matala. Kirurgin olisi harkittava viskoelastisen injektion antamista silmän sisään etukammion uudistamiseksi, jos etukammio on matala, jotta halkio saadaan näkyviin. Wallace Alward, MD, on luonut fantastisen koulutussivuston, joka sisältää gonioskopiavideoita syklodialyysihalkeamista (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Uudemmat tekniikat kulman kuvantamiseen ovat anteriorisen segmentin optinen koherenssitomografia (AS-OCT) ja korkearesoluutioinen ultraääni-biomikroskooppi (UBM).3,4 AS-OCT:n etuna on, että se on helppokäyttöinen, ei-invasiivinen ja ei-kontaktivinen. Lisäksi AS-OCT:llä voidaan näyttää – korkeammalla resoluutiolla kuin UBM:llä – sädekehän irtoaminen skleraalisesta kannasta. UBM yhdistettynä B-skannauksen ultraäänitutkimukseen voi kuitenkin tarjota paremman näkyvyyden sädekehän rungosta ja suprachoroidaalisessa tilassa olevasta nesteestä. Jos tekniikka on käytettävissä, lääkäri voi suorittaa kulman endoskooppisen arvioinnin, josta voi olla hyötyä, jos sarveiskalvo on hyvin samea.5

HALLINTA

Kun halkio on tunnistettu ja sen laajuus paikallistettu,se voidaan sulkea erilaisilla lääketieteellisillä, laser- tai kirurgisilla tekniikoilla (kuva). Jopa pitkäkestoisissa tapauksissa hypotonian kumoaminen voi parantaa potilaan näöntarkkuutta.4 Pienissä halkeamissa, tyypillisesti alle 4 kellonajan, ensimmäinen toimenpide on lääkehoito paikallisella sykloplegisellä aineella, kuten 1 %:lla atropiinilla, 6-8 viikon ajan, usein ilman paikallisia steroideja arpeutumisen edistämiseksi. Jos halkeama ei sulkeudu, seuraava vaihe on käyttää erittäin korkeaenergistä argonlaseria tulehduksen aikaansaamiseksi. Tämä tekniikka yhdistetään yleensä jatkuvaan sykloplegiaan.Transskleraalisella diatermialla tai transkonjunktivaalisella kylmähoidolla voidaan saavuttaa sama arpivaikutus ilman leikkausleikkausta, ja näistä tekniikoista on raportoitu yhdessä intravitreaalisen kaasun kanssa sisäisen tamponaation aikaansaamiseksi.1,2,5

Suurissa halkeamissa tai sellaisissa halkeamissa, jotka eivät sulkeudu konservatiivisella lääkkeellisellä hoidolla tai laserhoidolla, suora syklopexia osittaisen paksuuden limbaalisen skleraalisen läpän välityksellä on ehdoton vaihtoehto. Tämän lähestymistavan onnistumisprosentti on yleensä korkea. Verenvuodon välttämiseksi kirurgi voi ommella sädekehän takaisin kovakalvoon tai iiriksen juuren kovakalvoon halkion sulkemiseksi. Lääketieteen tohtori Steven Vold on koonnut Eyetube.net-sivustolle hienosti editoidun videon, jossa demonstroidaan halkion sulkemista kiinnittämällä pieniä paloja uveakudosta skleran seinämään osittaisen paksun skleraläpän alle.

Vaihtoehtoisissa leikkaustekniikoissa käytetään kapselin kiristysrengasta tai IOL:a.1,6,7 Kapselin jännitysrengas ja PMMA-linssin suurikokoinen haptinen linssi hyödyntävät sisäistä kerklagea puristamalla halkion skleraa vasten sen sulkemiseksi. Nämä uudet tekniikat on tällä hetkellä kuvattu vain tapausraportteina, eikä niitä ole tutkittu laajasti.

Postoperatiivisesti minkä tahansa syklodialyysikorjausmenetelmän jälkeen on kriittistä seurata potilaita IOP-piikkien varalta, sillä ne ovat yleisiä, mutta niitä voidaan yleensä hallita lääkehoidolla.

SYKLODIALYYSIKYTKENTÖJEN MERKITYS SUPRACHOROIDAALISEEN SHUNTTIKÄYTTÖÖN

Tänään ollaan hyvin kiinnostuneita ideaalisen suprachoroidaalisen shuntin suunnittelusta, joko ab externo tai abinterno, uudentyyppisenä glaukoomaleikkauksena, jolla vältetään kuplan muodostuminen. Tavoitteena on käytännössä luoda hallittu syklodialyysihalkio, jonka avulla nestettä voidaan siirtää etukammiosta suprachoroidaaliseen tilaan aiheuttamatta hypotoniaa. Tämä ajatus on ollut olemassa jo vuosikymmeniä, ja se juontaa juurensa siihen, kun Otto Barkan ja hänen kollegansa kuvasivat tapaussarjan, jossa syklodialyysi käytettiin glaukoomakirurgiana.8

Monet yritykset työskentelevät suprachoroidalshunttien parissa. Esimerkiksi Transcend Medical rekisteröi parhaillaan potilaita CyPass-mikrostentin (compassclinicalstudy.com) keskeiseen Compass-monikeskuksiseenFDA:n kliiniseen tutkimukseen. Kahden vuoden ensisijainen tulosmittari on IOP:n lasku ilman lääkitystä yli 20 prosenttia lähtötilanteesta. Yhtiö arvioi, että tutkimukseen otetaan 505 satunnaistettua koehenkilöä, joille tehdään kaihileikkaus.

YHTEENVETO

Syklodialyysihaavojen ehkä mielenkiintoisin näkökohta on se, että kun ne sulkeutuvat, silmänpaine nousee usein nopeasti. Miksi? Kun halkio on auki, kaikki kammioneste poistuu pienimmän vastuksen reittiä pitkin, joten Schlemmin kanava pysyy todennäköisesti romahtaneena, mikä johtaa ohimenevään trabekulaariseen toimintahäiriöön. Suuren ohituskaistan luominen suprachoroidaaliseen tilaan voi näin ollen vaarantaa virtauksen jäljellä olevassa trabekulaarisessa verkostossa (kuten perinteisessä glaukooman viiltoleikkauksessa). Pitäisikö kirurgien määrittää potilaiden ulosvirtausmahdollisuudet ennen ja jälkeen yhdistetyn kaihi- ja ulosvirtausleikkauksen suprachoroidaaliseen tilaan? Miksi IOP-arvot eivät ole yksinumeroisia suprachoroidaalisten stenttien kanssa, kun syklodialyysihalkioilla havaitaan näin alhaisia IOP-arvoja? Kuinka paljon fibroosia suprachoroidaalitilassa on? Kun suprachoroidaalisunteista in vivo kerätään lisää mielikuvatietoa, kirurgit ehkä oppivat keinotekoisesti luomaan ihanteellisen iatrogeenisen syklodialyysihalkion.

Robert Chang, MD, on silmälääketieteen apulaisprofessori Stanfordin yliopiston Byersin silmäinstituutissa Palo Altossa, Kaliforniassa.Hän ei ilmoittanut olevansa taloudellisesti kiinnostunut tässä mainituista tuotteista tai yrityksistä.Tohtori Changin tavoittaa numerosta (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Syklodialyysihalkeamat: kirurgiset ja traumaattiset. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Tahattoman syklodialyysihalkion lääkkeellinen, laser- ja kirurginen hoito hypotonialla. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.