Historia

29-vuotias valkoihoinen nainen sai moottoriajoneuvokolarin seurauksena L1-nikamamurtuman. Hän raportoi voimakkaasta keskiselkäkivusta.

Tutkimus

Pään, kaularangan, rintakehän tai viskeraalisen vamman arviointi oli negatiivinen. Potilas sai vähäisiä pehmytkudosvammoja. Hän on neurologisesti ehjä.

Hoitoa edeltävä kuvantaminen

Kuva 1. L1-nikamamurtuma ja kyfoosi

Kuva 2. L1-nikamamurtuma, jossa kyfoottinen epämuodostuma

Kuva 3. Selkäydinkanavan minimaalinen ahtauma

Kuva 4. L1 posterioriset elementit ehjät

Diagnoosi

• L1 nikamanrungon murtuma
• Kahden pylvään vamma thoracolumbaalisessa liitoskohdassa
• Kyfoottinen epämuodostuma

Valittu hoito

Minimaalisesti invasiivista lähestymistapaa käytettiin sisäiseen fiksaatioon T11:stä L3:een CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System -järjestelmällä, jossa käytettiin onlay-laminaariluunsiirtoja fuusion helpottamiseksi T12:sta L3:een.
Intraoperatiivinen kuva

Kuva 5

Kirurgien hoidon perustelut
Päätös tarjota potilaalle operatiivista hoitoa verrattuna tukirangan kiinnitykseen perustui yhteensopivuuteen liittyviin huolenaiheisiin ja kirjallisuuteen, mukaan lukien hiljattain tehtyjen meta-analyysien tuloksiin, jotka osoittivat, että murtumakohdan kyfoosin paraneminen paranee potilailla, joita hoidetaan operatiivisesti.1 Vaikka näiden potilaiden kyfoosin ei ole kirjallisuudessa osoitettu vaikuttavan kipuun pitkällä aikavälillä, olimme myös huolissamme siitä, että potilaan hyvin nuoren iän vuoksi hän oli vaarassa saada merkittävän epämuodostuman elämänsä aikana.
Valinnassa käyttää CD HORIZON® LONGITUDE® -järjestelmää kiinnitysjärjestelmänä suosimme mahdollisuuksien mukaan perkutaanista lähestymistapaa. Yksi useimpien perkutaanisten kiinnitysjärjestelmien rajoituksista on ollut laajennettujen implanttirakenteiden kulkeminen useilla tasoilla. CD HORIZON® LONGITUDE® -järjestelmä mahdollistaa sauvan yksilöllisen muotoilun perkutaanista läpivientiä varten rintarangan ja lannerangan yhtymäkohdan yli, mikä on ratkaisevan tärkeää tämäntyyppisissä vammoissa.
viite
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Mractures Without Neurologic Deficit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Tulos

Fuusio todettiin neljän kuukauden kuluttua leikkauksesta. Potilaalla oli lievää keskiselkäkipua. Hän palasi leikkaukseen instrumentaation poistamiseksi, ja leikkauksen jälkeen hänellä ei ole kipuja ja hän on neurologisesti ehjä.
CT-kuvaukset ennen instrumentaation poistamista osoittavat luisen fuusion laminaattien ja T12-L2:n selkärangan ulokkeiden varrella (kuvat 6 ja 9, punaiset ympyrät).

Kuva 6. T12-L1

Kuva 7. L2

Kuva 8. T12

Kuva 9. L1-L2

Kuva 10. L3

Kuva 11. T11

Röntgenkuvassa instrumentaation poiston jälkeen näkyy spinous process -fuusio T12-L1 (kuva 12, punainen ympyrä).

Kuva 12

Huomautus potilaille
Lukiessasi tätä pidä mielessäsi, että kaikki hoito- ja hoitotulokset ja -tulokset ovat potilaskohtaisia. Tulokset voivat vaihdella. Minimaalisesti invasiiviseen selkäkirurgiaan liittyy joitakin riskejä, kuten siirtyminen perinteiseen avoleikkaukseen, neurologiset vauriot, ympäröivien pehmytkudosten vaurioituminen. Lisäksi voi esiintyä instrumenttien toimintahäiriöitä, kuten taipumista, pirstoutumista, irtoamista ja/tai rikkoutumista (kokonaan tai osittain). Kysy lääkäriltäsi täydellistä luetteloa käyttöaiheista, varoituksista, varotoimista, haittavaikutuksista, kliinisistä tuloksista ja muista tärkeistä lääketieteellisistä tiedoista.
Tämä hoito ei sovi kaikille. Ota yhteys lääkäriin. Lääkemääräys vaaditaan. Lisätietoja saat soittamalla MEDTRONICin numeroon (800)876-3133.

Keskustelu

Ortopedinen selkäkirurgi ja kiropraktikko

The Steadman Clinic

Tämä 29-vuotias nainen oli osallisena moottoriajoneuvo-onnettomuudessa, jossa hänellä oli murtuma L1:ssä. Potilas on tiettävästi neurologisesti ehjä ja valittaa voimakasta thoracolumbaalista kipua. Tutkimus osoitti, että kaikki muut järjestelmät olivat atraumaattisia.

Kysymys kaatuu kirurgiseen vs. ei-kirurgiseen hoitoon. Murtuman on todettu olevan epämuodostunut, ja kysymys on vakaudesta kuormituksen alaisena. Neurologinen vamma on leikkausindikaatio, mutta tässä ei ole neurologista haittaa. Jotkut kirurgit pitävät yli 50 prosentin kanavapoikkeamaa leikkausindikaationa, mutta kanavan ahtaumaa ei mainita.

Kyfoottisen angulaation osalta käydään keskustelua hyväksyttävän kyfoosin määrästä TLSO-hoidon jälkeen. Joidenkin kirjoittajien mukaan alle 30 asteen jäännöskyfoosi on hyväksyttävä rintarangan ja lannerangan risteyksessä. On artikkeleita, joiden mukaan 20-25 astetta vaatii kirurgista hoitoa.

Kokemukseni mukaan yli 25 asteen murtumat tulisi stabiloida kirurgisesti ja alle 20 asteen murtumat eivät koskaan tarvitse leikkausta, jos murtumakyfoosi ei etene tukihoidolla.

Jos tutkit sagittaalisessa tietokonetomografiassa havaittua T12:n ja L1:n välisten selkärangan ulokkeiden levenemistä, posteriorinen pylväs (interspinous-, supraspinous-ligamentit ja fasettikapselit) on häiriintynyt. Tämä murtuma on todennäköisesti fleksio-distraktiomurtuma, johon liittyy luontaista epävakautta kuormituksessa. Etupään murtumaan liittyvä takimmaisen pylvään vamma aiheuttaa tavallisesti etenevän kyfoosin, kun käytetään tukihoitoa, jopa hyvin istuvalla laajenevalla TLSO:lla.

“Perkutaaninen” instrumentointi on vähentänyt kyfoosin kulmaa hienosti, ja fuusio on vakauttanut murtuman. Perkutaaniset järjestelmät toimivat hyvin, jos murtuma stabiloidaan kirurgisesti kahden tai kolmen päivän kuluessa traumasta. Jos murtuma on kuitenkin vastustuskykyinen reponoinnille, olen sitä mieltä, että avoimella instrumentoinnilla, jossa on cantilever-sauva-reponointi, saadaan aikaan suuremmat voimat nikaman kohdistamiseksi.

Monet eivät muista 1970-luvulla ja 1980-luvun alkupuolella esiintynyttä “sauva pitkä/fuusio lyhyt” -kautta. Tuohon aikaan filosofiana oli sulattaa vain asianomaiset loukkaantuneet segmentit ja myöhemmin poistaa instrumentit. Tämä tekniikka lopetettiin sen jälkeen, kun tajusimme, että instrumentointi ja sellaisten tasojen immobilisointi, joiden annettiin myöhemmin mobilisoitua, aiheuttivat merkittävää liikesegmenttikipua.

Tekijöiden vastaus

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Käsityksemme on, että koska murtuma oli thoracolumbaalisessa liitoskohdassa, jossa hyvin jäykkä rintarangan selkäranka siirtyy liikkuvampaan lannerangan selkärankaan, pelkkä immobilisaatio ja instrumentointi T12-L1:stä oli suuri instrumenttien epäonnistumisen riski. Tämän vuoksi pidempi rakenne oli tarpeen, jotta vältyttäisiin epäonnistumiselta tällä nuorella ja aktiivisella henkilöllä.

• Klikkaa tästä nähdäksesi lisää tapauksia Medtronicilta