2. Tapauksen esittely

66-vuotiaalla naishenkilöllä, jolla on ollut nivelreuma, jota hoidetaan prednisonilla 5 mg päivässä, T2DM, CKD, kroonisesta steroidien käytöstä johtuva tekoniveltulehdus ja joka on hiljattain ollut sairaalahoidossa metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) osteomyeliitin vuoksi, jota hoidetaan edelleen antibiooteilla, ja joka on nyt otettu sappitulehduksen hoitoa varten, ilmenee yhtäkkiä selittämätön hyperkalemia. Vastaanottohetkellä potilaalle oli aloitettu piperasilliini-tatsobaktaamihoito kolangiitin vuoksi ja TMP-SFX-hoito MRSA-osteomyeliitin vuoksi. Hän sai myös stressiannoksina steroideja 48 tunnin ajan, ja kliininen tila parani välittömästi. Potilaan sairaalahoito pitkittyi (yli 30 päivää) ja vaikeutui akuutin munuaisvaurion, hyperkalemian ja ei-anioniaukkoisen metabolisen asidoosin (nonanion gap metabolic acidosis, NAGMA) vuoksi, jotka on kuvattu seuraavasti. Potilaalla oli aiemmin ollut myös verenpainetauti, jota hoidettiin lisinopriilillä 5 mg vuorokaudessa, joka aluksi lopetettiin ja aloitettiin uudelleen sairaalahoidon aikana (30. päivä) suurennetulla 10 mg:n vuorokausiannoksella vaikean verenpainetaudin vuoksi. Päivänä 33 potilaan kreatiniini nousi 1,5 mg/dl:aan 1,2 mg/dl:n lähtötasosta, ja hänen aiemmin normaali kaliumarvonsa (K) nousi 5,5 mmol/l:aan (taulukko 1). Tämän arveltiin liittyvän lisinopriiliin, joka lopetettiin. Lisinopriilin lopettamisen jälkeen hänen munuaistoimintansa parani, mutta yllättäen hyperkalemia paheni 6,3 mmol/l:iin, ja hänellä todettiin uusi NAGMA, jossa seerumin bikarbonaatti oli 17,5 mmol/l. Poikkeavasti kohonnut K:n määrä johtui TMP-SMX:n aiheuttamasta hyperkalemiasta, joten TMP-SFX vaihdettiin doksisykliiniin ja potilaalle annettiin patiromeria. Näistä toimenpiteistä huolimatta sekä hyperkalemia että NAGMA jatkuivat (K, 6,3 mmol/l ja bikarbonaatti, 19,6 mmol/l päivänä 35). Tuolloin otettiin virtsan elektrolyytit ja laskimoverikaasu, jolloin virtsan anionivaje oli positiivinen ja laskimon pH 7,31. Virtsa-analyysi oli normaali, pH oli 7, infektiosta ei ollut viitteitä eikä proteinuriaa, glykosuriaa tai mikrohematuriaa esiintynyt. Plasman reniiniaktiivisuus oli 0,95, ja aldosteronitasoja ei voitu osoittaa; ACE-I-hoito voi kuitenkin vaikuttaa tämän testin tulkintaan. Kuva oli nyt yhdenmukainen tyypin IV RTA:n kanssa, joten potilaalle aloitettiin oraalinen natriumbikarbonaattihoito 1300 mg kolme kertaa päivässä NAGMA:n resoluution myötä. Mahdollisten syyllisten lääkkeiden lopettamisesta huolimatta potilas oli edelleen hyperkalemiaa sairastava. Lopuksi, kun otettiin huomioon hänen cAI:nsa, johon todennäköisesti liittyi lisinopriilin pahentama hypoaldosteronismi, lisättiin fludrokortisonia 0,1 mg päivittäin, jolloin K-arvo normalisoitui välittömästi (5,2 mmol/l:stä 4,4 mmol/l:ään). Tämä tapahtui neljäntenä päivänä lisinopriilin lopettamisen jälkeen (taulukko 1). Potilaan oli jatkettava päivittäistä hoitoa sekä natriumbikarbonaatilla että fludrokortisonilla normaalien K-pitoisuuksien ja happoemästasapainon ylläpitämiseksi, eikä hänellä esiintynyt elektrolyyttihäiriöitä tai pahenevaa verenpainetautia mineralokortikoidikorvaushoidon aikana, mikä osoittaa, että hänellä oli todellakin aldosteronipuutos. Kortisoli- ja adrenokortikotrooppisen hormonin pitoisuuksia ei mitattu tämän sisäänoton aikana, koska potilaan lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnoosi oli hyvin vahvistettu ja hän oli hoidossa.

3. Keskustelu

Tyypin IV RTA:n klassiset ilmentymät ovat hyperkalemia ja NAGMA. Sairaalahoidossa nämä johtuvat usein ensisijaisesti potilaiden liitännäissairauksista ja monilääkityksestä, jolloin oikea diagnoosi jää tekemättä. Tyypin IV RTA-tutkimus (seerumin K, virtsan elektrolyytit ja anionivaje, virtsan pH ja virtsan bikarbonaatti) on kustannustehokas ja suoraviivainen, ja se olisi sisällytettävä hyperkalemian ensilinjan tutkimuksiin. On itse asiassa ratkaisevan tärkeää, että diagnoosiin ja hoitoon puututaan nopeasti, kun otetaan huomioon hyperkalemian riski sairaalahoidossa olevilla potilailla. Terveydenhuollon tarjoajat määräävät kuitenkin usein kalliita testejä ja lääkkeitä (esim. uudempia kaliumsideaineita) hyperkalemian hoitamiseksi, mikä viivästyttää diagnoosia ja lisää terveydenhuoltokuluja.

Kun lähestytään potilaita, joilla on cAI ja ACE-is, ja joilla esiintyy hyperkalemiaa, on tärkeää ottaa huomioon primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminnan kaltainen kuva. Eksogeenisten steroidilääkkeiden aiheuttama krooninen ACTH-suppressio voi aiheuttaa hypokortisolemian lisäksi lisämunuaisen atrofiaa ja subfysiologisia aldosteronitasoja. ACE-is:n aiheuttama angiotensiinikonvertaasientsyymin additiivinen esto vaikuttaa entisestään aldosteronin tuotantoon, mikä aiheuttaa merkittävää hypoaldosteronismia.

Tämän tapausselostuksen rajoituksena on se, että koska kyseessä on vain yksi potilas, emme voi laatia vankkaa näyttöön perustuvaa ohjeistusta tyypin IV RTA:n hoidosta erityisessä tilanteessa, jossa samanaikaisesti käytetään cAI:ta ja ACE-is:ää. Meillä ei myöskään ole dokumentoitua kortisolin ja ACTH:n mittausta potilaaltamme esittelyhetkellä. Lopuksi, lääkkeiden, kuten baktriimin ja lisinopriilin, ja cAI:n yhdistelmä voi selittää tyypin IV RTA:n tämän potilaan kohdalla; nopea vaste fludrokortisoniin ja haittavaikutusten puuttuminen pitkäaikaisessa mineralokortikoidikorvaushoidossa viittaavat kuitenkin todelliseen aldosteronismin puutokseen.

4. Johtopäätökset

Potilailla, joilla on selittämätöntä hyperkalemiaa ja altistavia perussairauksia, tyypin IV RTA:ta on aina harkittava. Erityisesti epäilyindeksin on oltava korkea potilailla, joilla on cAI ja jotka saavat samanaikaisesti ACE-I-hoitoa, joka johtaa aldosteroniaktiivisuuden lisäsuppressioon. Toisinaan sekundaarisessa tai iatrogeenisessa hypoaldosteronismissa tulenkestävä hyperkalemia reagoi vain natriumbikarbonaattiin ja fludrokortisoniin, joita annetaan yhdessä.

Lyhenteet

Data Availability