CLINICAL UROLOGY

Uni- vs. multiloculated pelvic lymphoceles: eroja oireisten lantion lymfokelien hoidossa avoimen radikaalin retropubisen prostatektomian jälkeen

Adrian Treiyer; Björn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens

Department of Urology and Pediatric Urology, St. Antonius Hospital, Eschweiler, Saksa

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

TARKKOITUS: Arvioida oireisten lantion imusolmukkeiden (SPL) hoitoa radikaalin retropubisen eturauhasen poistoleikkauksen (RRP) ja lantion imusolmukkeiden poistoleikkauksen (PLA) samanaikaisen suorittamisen jälkeen.
MATERIAALI JA MENETELMÄT: Analysoimme retrospektiivisessä tutkimuksessa 250 potilasta, joille tehtiin RRP ja PLA samanaikaisesti. Ainoastaan SPL-potilaat hoidettiin erilaisilla ei-invasiivisilla ja invasiivisilla menetelmillä, kuten perkutaanisella aspiraatiolla, perkutaanisella katetrityhjennyksellä (PCD) skleroterapian kanssa tai ilman, laparoskooppisella lymfoselektiolla (LL) ja avoimella marsupialisaatiolla (OM).
TULOKSET: Viidelläkymmenelläkahdella potilaalla (21 %) oli postoperatiivinen subkliininen lantion lymfokeli. Kolmellekymmenelle potilaalle (12 %) kehittyi SPL. Viisitoista potilasta, joilla oli ei-infektoitunut unilokulaarinen lymfokele (NUL), parani spontaanisti PCD:n suorittamisen jälkeen. Loput seitsemän potilasta tarvitsivat skleroterapiaa ja lisäksi doksisykliiniä. PCD:n jälkeen NUL parani paremmin ja nopeammin kuin infektoitumaton multilokulaarinen lymfokele (NML) (onnistumisprosentti: 80 % vs. 16 %). Alun perin PCD:llä ja skleroterapialla tai ilman skleroterapiaa hoidetuista potilaista 27 prosentilla oli pysyvä lymfokele. Kaikki potilaat hoidettiin onnistuneesti LL:llä. Vain yhdellä potilaalla oli PCD:n ja skleroterapian jälkeen pysyvän SPL:n suurena komplikaationa paise, joka hoidettiin avoimella laparotomialla.
PÄÄTELMÄT: Oireinen NUL voidaan hoitaa PCD:llä skleroterapian kanssa tai ilman sitä. Jos tämä hoito epäonnistuu ensilinjan hoitona, laparoskooppista lymfosähköleikkausta olisi harkittava lyhyen ajan kuluessa onnistuneen hoidon saavuttamiseksi. NML olisi hoidettava laparoskooppisella lähestymistavalla sellaisissa keskuksissa, joissa tällaista asiantuntemusta on saatavilla. Infektoituneet imusolmukkeet tyhjennetään ulkoisesti. Näissä tapauksissa suositellaan perkutaanista tai avointa ulkoista dreneerausta, jossa on riittävä antibioottipeitto.

Avainsanat: eturauhasen kasvaimet; eturauhasen poisto; lantio; imusolmukkeet; imusolmukkeet; lymfokystat; laparoskopia

TARKASTUS

Lymfokysta eli lymfakysta on imunesteen kerääntymä, joka syntyy kirurgisen leikkauksen ja afferenttien imusuonten puutteellisen sulkemisen seurauksena. Kirjallisuudessa on raportoitu, että 0,5-10 prosentilla radikaalilla eturauhasen poistolla hoidetuista potilaista on postoperatiivisesti oireinen lantion lymfokysta (SPL) (1-3).

Lantion lymfadenektomia (PLA) tehdään usein samanaikaisesti radikaalin retropubisen eturauhasen poistoleikkauksen (RRP) kanssa, jotta voidaan määrittää imusolmukkeiden tila (4). Kirurginen lähestymistapa on välttämätön, koska toistaiseksi mikään kuvantamistutkimus ei ole verrattavissa PLA:han etäpesäkkeiden havaitsemiseksi (5,6). Tätä potentiaalista hyötyä on kuitenkin punnittava PLA:han liittyvää lisämorbiditeettia ja -kustannuksia vastaan.

Tietojemme mukaan on olemassa vain muutamia ajantasaisia tutkimuksia, joissa keskitytään PLA:han RRP:n jälkeen liittyviin komplikaatioihin. Siksi saimme aiheen analysoida takautuvasti postoperatiivista SPL:ää ja vastaavia hoitoja koskevat tietomme selvittääksemme, mikä menettely voisi olla tehokkain.

MATERIAALI JA MENETELMÄT

Kerättiin tiedot 250 potilaasta, joille tehtiin RRP tammikuun 2005 ja joulukuun 2007 välisenä aikana. Potilaita seurattiin vähintään 6 kuukauden ajan.

Avoimen RRP:n jälkeen tehtiin rutiininomaisesti rajoitettu tai tavanomainen PLA. Standardi lantion lymfadenektomiamme käsitti lymfaattisen kudoksen leikkelyn ja poiston ulkoisen suolilaskimon tasolta obturator-hermoon, ulottuen proksimaalisesti yhteisen suolilaskimovaltimon haarautumiskohtaan ja distaalisesti proksimaaliseen reisiluun kanavaan Cloquet’n solmuun asti. Emme tehneet laajennettua lantion lymfadenektomiaa, jossa poistetaan sisemmän suolilaskimon ja presakraalialueen ympärillä oleva imukudos. Leikkauksen päätyttyä asetettiin kaksi suljettua imutyhjennystä, kumpikin sivusuunnassa virtsarakkoon nähden lantion imusolmukkeiden poistoalueeseen nähden. Kaikki potilaat saivat perioperatiivisia antibiootteja ja pienimolekyylipainoista hepariinia RRP:n jälkeen.

Lantion imusolmukkeiden diagnosoimiseksi suoritimme rutiininomaisesti lantion ultraäänitutkimuksen RRP:n ja PLA:n jälkeen. Lantion ultraäänitutkimukset tehtiin vakiomenetelmänä 10 ensimmäisen päivän aikana RRP:n jälkeen vähintään kolme kertaa jokaiselle potilaalle. Potilaille, joilla todettiin lantion lymfokeleitä, teimme päivittäin ultraäänitutkimuksia nestekertymien etenemisen tai häviämisen tarkistamiseksi. Lantion lymfokeleiksi määriteltiin lantion nestekertymä, joka oli yli 50 ml tyhjennyksen poistamisen jälkeen. Pysyvä lymforrea (PL) diagnosoitiin, kun katetrin ulostulot ylittivät 50 ml päivässä kolmen päivän kuluttua leikkauksesta. Näissä tapauksissa teimme mikrobiologiset analyysit lantion nestekeräyksistä. Nestekertymiä, joiden kreatiniinipitoisuudet olivat samankaltaisia kuin seerumin, käsiteltiin lymfakertyminä. Kystogrammit tehtiin anastomoosivuodon ja lymfokeleen erottamiseksi toisistaan. Kaikille potilaille, joilla oli merkkejä ja/tai oireita komplisoituneista lymfokeleistä, jotka puristivat suolilaskimoita, tehtiin alaraajojen Doppler-tutkimukset. Suurille komplisoituneille lantion lymfokeleille, joihin liittyi tai ei liittynyt infektioita, tehtiin tietokonetomografia tai magneettikuvaus.

Tämän kokoelman oireet riippuivat koosta ja infektion esiintymisestä. SPL:ää sairastavilla potilailla voi esiintyä näkyvää tai tunnusteltavaa lantion massaa. Oireet tai merkit voivat olla seurausta laskimokompressiosta, joka johtaa yksipuoliseen jalkojen turvotukseen, jalkakipuun ja syvään laskimotromboosiin. Kuumeen ja vilunväristysten pitäisi viitata sekundaarisiin infektoituneisiin lantion imusolmukkeisiin.

PL:ää ja SPL:ää arvioitiin kontrolloimalla nestetyhjennystä vuorokaudessa (≤ 50 ml/vrk tai ≥ 50 ml/vrk) tai kokoa tyhjennyksen poiston jälkeen (≤ 50 ml. tai ≥ 50 ml).

Hoitovaihtoehtojen valintaan vaikutti myös muita tekijöitä, kuten asentoa, sijainteja ja kerääntymien uusiutumista. Ei-infektoituneet unilokulaariset imusolmukekertymät (NUL) hoidettiin ensisijaisesti perkutaanisella katetrityhjennyksellä (PCD), johon sisältyi lisäksi skleroterapia tai ei. Infektoitumattomat multilokulaariset lymfokselit (NML) ja pysyvät lymfokselit PCD:n jälkeen skleroterapian kanssa tai ilman skleroterapiaa hoidettiin laparoskooppisella lymfoselektiolla (LL).

SPL hoidettiin aluksi PCD:llä. Perkutaaninen tyhjennys suoritettiin 8-14 F:n pigtail-katetrin asettamisen jälkeen ultraääniohjausta käyttäen. Katetri ommeltiin paikalleen ja päivittäinen ulostulo kirjattiin ylös. Nestekeräyksen poistuminen määritettiin seurantaultraäänen ja kliinisten oireiden perusteella.

PL hoidettiin aluksi ylimääräisellä skleroterapialla enintään 10 peräkkäisen päivän ajan. Skleroterapia suoritettiin doksisykliinillä (40 mg/vrk), joka instilloitiin dreenin kautta (dreeni RRP:n jälkeen tai dreeni perkutaanisen dreenin jälkeen) aseptista tekniikkaa käyttäen. Lymfokeleen uusiutumista yhden skleroosihoitojakson jälkeen ei onnistuttu hoitamaan toisella yrityksellä, jossa käytettiin näitä skleroosiaineita. Jos tämä hoito ei tuottanut tulosta, suljimme dreenin 24 tunniksi kontrolloidaksemme ultraäänellä imusolmukekeräyksen kokoa. Poistimme katetrin, kun keräys pysyi tasaisena eikä kasvanut. Näissä tapauksissa, joissa imusuonten koko kasvoi, samoin kuin lymfokeleen uusiutumisen yhteydessä tai PL:n yhteydessä PCD:n ja skleroterapian jälkeen, suoritimme LL:n.

Laparoskooppinen lymfokelektio suoritettiin McCulloughin ym. kuvaamalla tavalla käyttäen 3- tai 4-porttista tekniikkaa riippuen siitä, oliko lähestymistapa yksi- vai kahdenvälinen (7).

Avoin laparotomia tehtiin vain harvinaisissa tapauksissa, joissa lymfokele oli pysyvää sen jälkeen, kun perkutaaninen ja/tai laparoskooppinen lähestymistapa oli epäonnistunut, ja myös lantion lymfokeleen suurissa komplikaatioissa, kuten infektioissa, abskessissa tai akuutissa verenvuodossa muiden tekniikoiden käyttämisen jälkeen.

TULOKSET

Kolme kokenutta kirurgia suoritti 250 lymfolektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektilektile. Poistettujen imusolmukkeiden mediaanimäärä oli 12,5 (r: 1-42).

Fifty two patients (overall rate: 21 %) had subclinical pelvic lymphoceles after RRP (Ultrasound volume range: 50-300 ml). Neljällekymmenelle potilaalle kehittyi yksipuolisia lymfokeleitä ja vain 12:lle molemminpuolisia. Kolmekymmentä potilasta (23 yksipuolista/7 molemminpuolista) (kokonaisosuus: 12 %) sai SPL:n. PCD:n jälkeen 15 tapauksessa oireet korjaantuivat spontaanisti, ja ne hoidettiin rutiininomaisella ultraääniseurannalla. Lopuilla viidellätoista potilaalla oli PL, ja niitä hoidettiin PCD:llä ja skleroterapialla seitsemässä tapauksessa. Kolme potilasta hoidettiin onnistuneesti LL:llä sen jälkeen, kun yhdistetty PCD-skleroterapia oli epäonnistunut. Muissa neljässä tapauksessa LL tehtiin sen jälkeen, kun PCD ilman skleroterapiaa oli epäonnistunut. Vain yhdelle potilaalle suoritimme avoimen laparatomian infektoituneen komplisoituneen lymfokeleen vuoksi (Taulukko-1).

Potilailla, joilla oli NUL ja joille tehtiin PCD ja skleroterapia ensimmäisenä hoitona, oli suurempi onnistumisprosentti verrattuna potilaisiin, joilla oli NML (80 % vs. 16 %) (Taulukko-2).

Potilailla, joille alun perin hoidettiin PCD:llä skleroterapian kera tai sitä täydentämättä, oli 27 %:lla PL. Kaikki heistä (100 %) hoidettiin onnistuneesti laparoskooppisella marsupialisaatiolla ja intraoperatiivisella dreeninpoistolla.

Havaitsimme myös, että ne potilaat, jotka hoidettiin onnistuneesti PCD:llä ja adjuvantti-skleroterapialla, tarvitsivat lisähoitopäiviä pysyvän lymfoorrean poistamiseksi verrattuna niihin potilaisiin, jotka hoidettiin alun perin LL:llä (keskimäärin 9.5 hoitopäivää vs. vastaavasti 1 päivä).

Pienessä potilasryhmässä (n: 4) emme PCD:n suorittamisen jälkeen instilloineet sklerosoivia aineita imusuoniin. Näissä tapauksissa päätimme suorittaa suoraan LL:n sitkeän lymfoirean vuoksi. Kaikilla näillä potilailla saavutimme hyvät tulokset, eikä lymfokeleen uusiutumista esiintynyt tämän lähestymistavan jälkeen.

Avainen laparotomia tehtiin paiseen vuoksi, joka oli oireisen sekundaarisen infektoituneen lymfokeleen merkittävä komplikaatio. Infektion poiston jälkeen potilaalla ei ollut muita komplikaatioita.

Suurena komplikaationa oli 2 potilasta (kokonaisosuus: 0,8 %), joille kehittyi syvä laskimotromboosi ja jalkojen turvotus. Keuhkoemboliaa ei havaittu radiografisesti eikä skintigrafisesti.

Aineistossamme havaittiin PLA:n ja RRP:n jälkeisten subkliinisten lymfokelien suuri esiintyvyys (21 %). Prosenttimme oli kuitenkin alhaisempi kuin alun perin saatu, kun kaikki sonografisesti tai radiografisesti havaitut lymfokeleet otettiin huomioon (vaihteluväli: 27-61 %) (8,9). Vaikka esiintyvyys oli 21 %, tässä tutkimuksessa kliinisesti merkittävän SPL:n kokonaismäärä PLA:n ja RRP:n jälkeen oli 12 %. Tämä havainto on yhdenmukainen muissa tutkimussarjoissa kuvattujen tulosten kanssa (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) ja Campbell (10) raportoivat oireilevia tai kliinisesti merkittäviä lymfokeleitä 3,5 %:lla, 2,3 %:lla ja 1,6 %:lla potilaista.

Toinen merkityksellinen seuraus lymfokeleistä on uusintatoimenpiteiden huomattavasti suurempi esiintyvyys. Tutkimuksessamme noin 50 % kaikista uusintatoimenpiteistä, jotka tehtiin potilaille, joille oli tehty eturauhasen poistoleikkaus, liittyi lymfokelien hoitoon. Muschin ja muiden hiljattain tekemässä tutkimuksessa nämä kirjoittajat kuvailivat samankaltaisia tuloksia (4).

Oireisia lymfokeleitä voidaan aluksi hoitaa PCD:llä sklerosoivien aineiden, kuten tetrasykliinin, ampisilliinin, etanolin, doksisykliinin tai povidoni-jodin, instillaation avulla tai ilman sitä (1,3). Jos imusolmuke ei ole sijoittunut, voidaan yrittää skleroosihoitoa (13). Monilokulaarisella lymfokystalla, kuten tutkimuksessamme kävi ilmi, on paremmat mahdollisuudet uusiutua skleroterapian yhteydessä, koska lymfokeleen ontelossa on useita kystia.

Lymfokeleen uusiutumisprosentit ovat kuitenkin korkeat: 50-100 % (14) pelkän aspiraation jälkeen ja 10-15 % (15) sklerosanttihoidon jälkeen. Aineistossamme todettiin lymfokeleen uusiutuminen 27 %:lla potilaista, joita hoidettiin aluksi PCD:llä skleroterapian kanssa tai ilman sitä. Kokemuksemme mukaan perkutaaniseen skleroterapiaan liittyy alhainen onnistumisprosentti ja imusolmukeontelon mahdollinen kontaminaatio. Parhaassa tapauksessa Teruel ja muut (15) kuvailivat onnistunutta skleroterapiaa, jossa käytettiin pitkäaikaista perkutaanista katetrityhjennystä ja vähintään kahta päivittäistä sklerosointiaineen installaatiota keskimäärin 25 päivän ajan (enintään 45 päivän ajan). Vastoin tätä käsitystä suoritimme lyhytaikaisen skleroterapian enintään 10 peräkkäisen päivän ajan. Saattaa olla mahdollista, että tämä kerran päivässä tapahtuva lyhytaikainen hoito oli syynä siihen, että lymfokeleen uusiutuminen oli aineistossamme suurempi kuin muissa tutkimuksissa.

Pitkäkestoisen PCD:n pitkäaikaishoito korkeampien onnistumisprosenttien saavuttamiseksi sai meidät kuitenkin käyttämään useammin lymfokeleen laparoskooppista marsupialisaatiota, joka onnistui kaikilla potilailla. Kirjallisuudessa on raportoitu yli 90 prosentin onnistumisesta peritoneaalisen marsupialisaation jälkeen (3,16). Lantion lymfokelat näyttävät soveltuvan erinomaisesti tyhjennykseen laparoskooppisin tekniikoin. Imusolmukeontelon pullistunut seinämä on yleensä helposti nähtävissä laparoskooppisesti. Emme suorittaneet rutiininomaisesti omentoplastiaa laparoskooppisen lymfokelektioleikkauksen aikana. Tämän tekniikan haittoja ovat muun muassa yleisanestesian tarve ja kirurginen trauma verrattuna perkutaaniseen lähestymistapaan. Katsomme kuitenkin, että vähäisempi kipulääkkeiden tarve, lyhyempi sairaalahoitoaika ja nopeampi toipuminen ovat etuja, joita laparoskopian suorittaminen useammin tuo mukanaan, ja siksi tätä lähestymistapaa olisi pidettävä vakiohoitona ei-infektoituneessa oireilevassa imusolmukkeessa silloin, kun perkutaaninen skleroterapia ei onnistu ensimmäisenä hoitomuotona. Ehdotamme, että kun SPL jatkuu, kun aiemmin on yritetty ei-invasiivista toimenpidettä, olisi lyhyen ajan kuluttua suoritettava laparoskooppinen vatsakalvon sisäinen tyhjennysmenetelmä, jotta vältetään lymfokeleen ontelon sekundaarinen infektio tai ei-invasiivisen hoidon epäonnistunut jatkuminen.

Laparoskopian jälkeinen uusiutuminen oikeuttaa avokirurgiseen marsupialisaatioon omentoplastian kanssa tai ilman sitä (13).

Oireiset infektoituneet lymfokeleet edellyttävät huolellista kuvantamisseurantaa (ultraääni- tai tietokonetomografiakontrolli), ja invasiivisempaa hoitoa tarvitaan, jos ilmaantuu vakavia komplikaatioita, kuten verenmyrkytys (septikemiaa), kuumeen nousu ≥ 39,5 °C:n lämpötilaan, infektoituneen lymfokeleen etenemisvaiheita tai paise. Joissakin tapauksissa voidaan yrittää PCD:tä. Näiden komplikaatioiden osalta jotkin tutkimukset ovat edelleen ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa on raportoitu suuresta uusiutumisprosentista perkutaanisen dreneerauksen jälkeen, kun taas toiset kirjoittajat raportoivat hyvistä tuloksista. Uskomme, että perkutaaninen lähestymistapa olisi tehtävä potilaille, jotka ovat vakaita ja joilla on paikallinen hallittu infektoitunut imusolmuke. Jos tämä lähestymistapa epäonnistuu, olisi käytettävä avointa tekniikkaa.

Vaikka suoritimme rajoitetun PLA:n laajan tekniikan sijasta kaikille potilaille tutkimuksessamme, saimme huomattavan suuren lantion imusolmukkeiden mediaanimäärän (mediaani nro 12,5 imusolmuketta PLA:ta kohti). Muiden tutkimusten mukaan imusolmukkeiden riski on huomattavasti suurempi, kun poistettujen imusolmukkeiden määrä kasvaa (1). Tämä voisi mahdollisesti selittää lantion lymfokelien suuremman esiintyvyyden tutkimuksessamme verrattuna muihin tietoihin.

Epäilemme, että joillakin potilailla kahden suljetun imutyhjennyksen käyttö ilman imua tapahtuvan tyhjennyksen sijasta on saattanut lisätä tutkimuksessamme raportoitua lantion lymfokelien esiintyvyyttä. Lisätutkimuksia olisi kuitenkin tehtävä tämän epäilyn vahvistamiseksi.

Toinen lymfokelien syntyä edistävä tekijä tutkimuspopulaatiossamme saattoi olla matala-annoksisen hepariinin vakioitu perioperatiivinen anto tromboembolian profylaksia varten Saksan tieteellisten lääketieteellisten yhdistysten liiton ohjeiden mukaisesti. Bigg ja Catalona (17) sekä Tomic ym. (18) tunnistivat matala-annoksisen hepariinin aiheuttavan lisääntynyttä imunesteen eritystä ja lymfokeleen muodostumisen lisääntymistä. Potilaillemme hepariini annettiin yksinomaan ihonalaisesti olkavarteen, jotta vältettäisiin lisääntynyt imusolmukkeen eritys lantiossa (19).

YHTEENVETO

Yksinkertaista perkutaanista aspiraatiota tulisi käyttää vain diagnostisiin tarkoituksiin, kun se on aiheellista.

Kokemuksemme mukaan perkutaaniseen katetrityhjennykseen, johon liittyy skleroterapia, liittyy alhainen onnistumisprosentti, pitkän hoitojakson tarve onnistumisen saavuttamiseksi ja imusolmukeontelon mahdollinen kontaminaatio. PCD:tä skleroterapian kanssa voitaisiin kuitenkin kokeilla potilailla, joilla ei ole paikallistuneita oireisia lymfokeleitä, ensilinjan hoitona.

Tietojemme mukaan laparoskooppinen lymfokelektomia vaikuttaa turvalliselta ja tehokkaalta, postoperatiivinen sairastuvuus on minimaalista ja uusiutumisprosentti on alhainen. Jos siis perkutaaninen katetrityhjennys skleroterapian kanssa tai ilman skleroterapiaa epäonnistuu ensilinjan hoitona, lantion lymfokeleen laparoskooppista marsupialisaatiota olisi harkittava lyhyen ajan kuluessa. Joissakin erityistapauksissa, kuten monilokulaarisissa lymfokeleissä, laparoskooppista lymfokelektiota olisi harkittava ensilinjan hoitona sellaisissa keskuksissa, joissa tällaista asiantuntemusta on saatavilla.

Kun infektoituneet lymfokelit tyhjennetään ulkoisesti, olisi suoritettava perkutaaninen tai avoin ulkoinen tyhjennys riittävällä antibioottipeitteisyydellä varustettuna.

1. Hsu TH, Gill IS, Grune MT, Andersen R, Eckhoff D, Goldfarb DA, ym: Laparoscopic lymphocelectomy: a multi-institutional analysis. J Urol. 2000; 163: 1096-8; keskustelu 1098-9.

2. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, ym: Intraoperatiivinen ja perioperatiivinen sairastuvuus nykyaikaisessa radikaalissa retropubisessa eturauhasen poistoleikkauksessa 1243 potilaan peräkkäisessä sarjassa: yhden keskuksen tulokset vuosina 1999-2002. Eur Urol. 2003; 43: 113-8.

3. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: Imusolmukkeiden esiintyvyys ja hoito radikaalin retropubisen prostatektomian jälkeen. BJU Int. 2005; 95: 772-5.

4. Musch M, Klevecka V, Roggenbuck U, Kroepfl D: Lantion lymfadenektomian komplikaatiot 1380 potilaalla, joille tehtiin radikaali retropubinen eturauhasen poisto vuosina 1993-2006. J Urol. 2008; 179: 923-8; keskustelu 928-9.

5. Joseph JV, Greene T: Re: Standardi vs. rajoitettu lantion imusolmukkeiden poisto eturauhassyövän hoidossa potilailla, joiden ennustettu todennäköisyys solmukemetastaasille on yli 1 % K. Touijer, F. Rabbani, J. R. Otero, F. P. Secin, J. A. Eastham, P. T. Scardino And B. Guillonneau J Urol 2007; 178: 120-124. J Urol. 2008; 179: 789-90.

6. Borley N, Fabrin K, Sriprasad S, Mondaini N, Thompson P, Muir G, ym: Laparoskooppinen lantion imusolmukkeiden poisto mahdollistaa huomattavasti tarkemman vaiheistuksen “korkean riskin” eturauhassyövässä verrattuna magneettikuvaukseen tai tietokonetomografiaan. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 382-6.

7. McCullough CS, Soper NJ, Clayman RV, So SS, Jendrisak MD, Hanto DW: Laparoscopic drainage of a posttransplant lymphocele. Transplantation. 1991; 51: 725-7.

8. Solberg A, Angelsen A, Bergan U, Haugen OA, Viset T, Klepp O: Lymfokelien esiintyvyys avoimen ja laparoskooppisen lantion imusolmukkeiden poiston jälkeen eturauhassyöpäpotilailla. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 218-21.

9. Spring DB, Schroeder D, Babu S, Agee R, Gooding GA: Ultraääniarviointi lymfokeleen muodostumisesta eturauhaskarsinooman staging-lymphadenektomian jälkeen. Radiology. 1981; 141: 479-83.

10. Campbell SC, Klein EA, Levin HS, Piedmonte MR: Avoin lantion imusolmukkeiden poisto eturauhassyövän hoidossa: uudelleenarviointi. Urology. 1995; 46: 352-5.

11. Briganti A, Chun FK, Salonia A, Suardi N, Gallina A, Da Pozzo LF, ym: Komplikaatiot ja muut kirurgiset tulokset, jotka liittyvät laajennettuun lantion lymfadenektomiaan miehillä, joilla on paikallinen eturauhassyöpä. Eur Urol. 2006; 50: 1006-13.

12. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R: Lantion laajennettu lymfadenektomia potilailla, joille tehdään radikaali eturauhasen poisto: imusolmukemetastaasien suuri esiintyvyys. J Urol. 2002; 167: 1681-6.

13. Gill IS, Hodge EE, Munch LC, Goldfarb DA, Novick AC, Lucas BA: Transperitoneaalinen imusolmukkeiden marsupialisaatio: laparoskooppisen ja avoimen tekniikan vertailu. J Urol. 1995; 153: 706-11.

14. Kay R, Fuchs E, Barry JM: Postoperatiivisten lantion lymfokelien hoito. Urology. 1980; 15: 345-7.

15. Teruel JL, Escobar EM, Quereda C, Mayayo T, Ortuño J: Yksinkertainen ja turvallinen menetelmä munuaisensiirron jälkeisen lymfokeleen hoitoon. J Urol. 1983; 130: 1058-9.

16. Meyers AM, Levine E, Myburgh JA, Goudie E: Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation. Urology. 1977; 10: 497-502.

17. Bigg SW, Catalona WJ: Profylaktinen mini-annos hepariinia potilailla, joille tehdään radikaali retropubinen prostatektomia. Prospektiivinen tutkimus. Urology. 1992; 39: 309-13.

18. Tomic R, Granfors T, Sjödin JG, Ohberg L: Lymfavuodot eturauhaskarsinooman lantion lymfadenektomian tähystyksen jälkeen hepariiniprofylaksian kanssa ja ilman. Scand J Urol Nephrol. 1994; 28: 273-5.

19. Kröpfl D, Krause R, Hartung R, Pfeiffer R, Behrendt H: Subkutaaninen hepariini-injektio olkavarteen menetelmänä imusolmukkeiden välttämiseksi alaraajojen imusolmukkeiden poiston jälkeen. Urol Int. 1987; 42: 416-23.

Kirjeenvaihto osoitteeseen:
Dr. Adrián Treiyer
St. Antonius -sairaala
Urologian osasto
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Saksa
Sähköposti: [email protected]

Hyväksytty tarkistuksen jälkeen:
20. joulukuuta 2008

LEHTIKOMMENTTI

Artikkeli on erinomainen kliininen artikkeli, ja kaikkien lantion lymfadenektomioita tekevien lääkäreiden olisi luettava se, koska se osoittaa hyvän kliinisen käytännön lantion lymfadenektomioiden käsittelyä ajatellen. Meillä on samankaltaisia kokemuksia lymfokelien laparoskooppisesta hoidosta ja suosimme tätä hoitoa, koska se on lähes yleispätevää ja välittömästi tehokasta.

Dr. Darko Kröpfl
Urologian osasto
Kliniken Essen Mitte
Essen, Saksa
Sähköposti: [email protected]

TOIMITTAJAKOMMENTTI

Tekijät ansaitsevat kiitosta tästä erittäin mielenkiintoisesta retrospektiivisestä tutkimuksesta, joka käsittelee lymfokelien esiintymistä radikaalin eturauhasen poistoleikkauksen ja siihen liittyvän lantion imusolmukkeiden poiston jälkeen. Vatsan ultraäänitutkimuksella havaittujen lymfokelien esiintyvyys 21 %:lla (52 potilasta), joista 12 %:lla (30 potilasta) oli oireisia lymfokeleitä, on korkeampi kuin kirjallisuudessa viime vuosina raportoitu keskiarvo (1), mikä johtuu luultavasti kirjoittajien omaksumasta tiukemmasta määritelmästä eikä suuremmasta esiintyvyydestä verrattuna siihen, mitä muut kirjoittajat ovat saaneet.

Laparoskooppisen dreenin käyttö oli suhteellisen vähäistä – 7 tapausta -, jotka kaikki kehittyivät hyvin, mikä vastaa aiemmin julkaistua kokemusta munuaisensiirrosta johtuvien lymfokelien laparoskooppisesta hoidosta (2).

Tekijät ehdottavat, että dreeni ilman imua (Penrose-dreenillä) voisi olla parempi kuin putkidreenit. Tämä on joidenkin kirurgien subjektiivinen vaikutelma, mutta se on todistettava.

Jotkut kirjoittajat ovat julkaisseet hyviä tuloksia ilman dreeniä avoimen tai robottiradikaalisen eturauhasen poiston jälkeen (3,4). Heidän mukaansa lantion tyhjennyksen rutiininomainen asettaminen ei välttämättä ole tarpeen. Tämä on mielenkiintoinen asia, jota on syytä tutkia.

1. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2005; 95: 772-5.

2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Munuaisensiirron jälkeinen lymfokele: videolaparoskooppinen hoito: raportti viidestä tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus. Braz J Urol. 1997; 23: 17-22.

3. Araki M, Manoharan M, Vyas S, Nieder AM, Soloway MS: Lantion tyhjennys voidaan usein välttää radikaalin retropubisen eturauhasen poistoleikkauksen jälkeen–päivitys 552 tapauksesta. Eur Urol. 2006; 50: 1241-7; keskustelu 1246-7.

4. Sharma S, Kim HL, Mohler JL: Rutiininomaista lantion tyhjennystä ei tarvita avoimen tai robottiradikaalisen eturauhasen poiston jälkeen. Urology. 2007; 69: 330-3.