Väärinkäsityksiä vieroituksesta

Väärinkäsityksiä on paljon. Ensinnäkin pallea supistuu edelleen ventilaation aikana eikä se välttämättä heikkene kohtuuttomasti (vaikka shokkitilat, matala sydämen teho, hypofosfatemia ja muut voivat johtaa heikkouteen). Toiseksi, vieroituksen vaikeus ei ole suoraan verrannollinen kestoon. Kolmanneksi ravitsemus ei välttämättä auta vieroituksessa, ja neljänneksi endotrakeaaliputkien poistaminen ei välttämättä todellisuudessa vähennä hengitystyötä.

Vieroitusparametrit: Organ Systems Approach

Valvontaparametreihin on kuuluttava riittävä happeutuminen FiO2:n ollessa 0.4, 5 cm H2O PEEP tai vähemmän. Heidän on myös oltava valppaita ja kyettävä suojaamaan hengitystiet (ts. ehjä yskänrefleksi). Kun nämä kriteerit täyttyvät, seuraavat parametrit ovat käyttökelpoisia:

Nousuparametrit: Vuodeosastoparametrit

Parametri	Normaali aikuisen vaihteluväli	Vieroituskynnys	Hyötysuhde
Rate/Tidaalitilavuus	< 50/min/L	<105/min/L	Korkea (+/-)
Max Inspiraatiopaine	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Korkea (- -) vain)
PaO2/FiO2	> 400	200	tuntematon
Tidaalinen tilavuus	5 – 7 ml/kg	5 ml/kg	tuntematon
Hengitystaajuus	14 – 18	< 40	tuntematon
Elintoimintakyky	65 – 75 ml/kg	10 ml/kg	tuntematon
Minuuttiventilaatio	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Erittäin huono (~ 50 %)

Taajuus…Volume Ratio

Frekvenssi-tilavuus-suhde: on sekä positiivinen että negatiivinen ennustearvo. Jotkut lääkärit käyttävät raja-arvona 80/min/L.

Maksimaalinen sisäänhengityspaine

Maksimaalinen sisäänhengityspaine: Yksikään potilas, jonka Pimax < 20 cm H2O, ei pääse onnistuneesti pois hengityskoneesta. Hyvä Pimax (> 20) ei takaa onnistunutta vieroitusta, mutta huono Pimax sulkee sen pois .

Vuototesti

Vuototesti: kiistanalainen. Pleak < 12 mm Hg viittaa avoimiin hengitysteihin.

Vieroitusmenetelmät

T-palojen vieroitus

T-palojen vieroituksella tarkoitetaan spontaanihengityksen välissä olevia ventilaatiojaksoja. Marino suosittelee pitämään hengitysputken pois päältä niin kauan kuin se on siedettävää, sitten pitämään sitä päällä vain niin kauan kuin on tarpeen, kunnes potilas vaikuttaa mukavalta, ja sitten yrittämään uudelleen. Koska useimmat näistä kokeiluista tehdään potilaan ollessa edelleen ventiloituna, vastuksen voittamiseksi tarvitaan vähimmäispainetukea. R voidaan laskea seuraavasti: Qpeak: inspiratorinen jaettuna vastuksella (Ppeak – Pplateau/Qinspiratorinen).

Painetuen vieroitus

Painetuen vieroituksessa potilas on minimiasetuksilla (vastuksen voittamiseksi). Hengitystyö on kuitenkin vähäisempää PSV:llä ja ilman tukea kuin 1 tunnin ekstubaatiossa , joten Marino suosittelee, että ei käytetä minimiasetuksia ja annetaan potilaan vain hengittää letkun läpi.
80 % potilaista, jotka kestävät 30-120 minuuttia spontaanihengityskokeilussa, pystyvät pääsemään hengityskonehuoneesta pois

Protokollalähtöinen vieroitus

On olemassa 5 merkittävää tutkimusta, jotka viittaavat siihen, että protokollaan pohjautuva vieroitus on parempaa kuin lääkärien ohjeistama vieroitus, sekä yksi, joka viittaa siihen, että mitään eroa ei ole.

Potilaat	n	Tutkimustyyppi	Tulos	Viite
Intensiivinen teho-osasto ja vastasyntyneiden teho-osasto	300	Satunnaistettu, kontrolloitu kokeilu	MV:n kesto lyheni 6:stä yhdeksi.5 päivää (p = 0,003). Komplikaatiot (autoextubaatio, reintubaatio, trakeostomia, > 21 päivän MV) vähenivät 50 % (p = 0,001). Teho-osastopäivät olivat samanlaiset	NEJM 335: 1864, 1996
MICU ja SICU	357	Satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus	MV:n kesto lyheni 44 tunnista 35 tuntiin (p = 0,039). Kuolleisuusluvut olivat samanlaiset	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU ja SICU	385	Randomisoitu, kontrolloitu koe	MV:n kesto lyheni 124 h:sta 68 h:iin (p = 0,0001). VAP:n trendi laski 7,1 %:sta 3,0 %:iin (p = 0,061). Kuolleisuus- ja epäonnistumisprosentit olivat samankaltaisia	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Vähensi merkittävästi MV:n kestoa, teho-osastolla oleskelun kesto oli trendi alaspäin (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 tuntia	104	Retrospektiivinen kohortti	MV:n kesto (22,5 – 16,6 vuorokauteen, p = 0,02) ja teho-osaston hoitojakson kesto (27,6 – 21,6 – 21,6, p = 0,02) vähenivät. VAP, keskeyttämisen epäonnistumisprosentti ja teho-osastokuolleisuus olivat samat	Crit Care 9: R83, 2005 (Tutkimukset viittaavat siihen, että protokollilla ei ole eroa)

Komplisoivia tekijöitä vieroitusvaiheessa

Dyspnea on tavallista vieroitusvaiheen aikana, ja se voi johtaa auto-PEEP:hen. Riittävä sedaatio on siksi tärkeää, ja morfiini toimii parhaiten, vaikka haloperidolia tulisi käyttää potilaille, jotka säilyttävät CO2:n. Joskus alipaineventilaatioon siirtyminen voi vähentää sydämen tehoa, jolloin hiilidioksidipitoisuutta on mahdollisuuksien mukaan seurattava (ja tarvittaessa lisättävä dobutamiinia). Liiallinen ruokinta voi johtaa liialliseen CO2-tuotantoon, joten tarpeiden arvioimiseksi olisi käytettävä epäsuoraa kalorimetriaa (matemaattisten kaavojen sijasta) ja ruokavaliota olisi mukautettava sen mukaisesti. Magnesium- ja fosforitasot on myös tarkistettava ja täydennettävä tarvittaessa.
Agitaatio lisää hengitystyötä, ja vaikka hengitysvoiman säilyttäminen on tärkeää, sedaatio voi itse asiassa mahdollistaa vieroituksen, kun sitä käytetään asianmukaisesti . Haldoli, jolla ei ole hengitysvaikutuksia, voi olla hyödyllinen tässä suhteessa.
Vatsan lokero-oireyhtymä voi aiheuttaa hengitystoiminnan häiriöitä , ja se voidaan helpoimmin testata virtsarakon painetta muuttamalla (kaikki > 25 mmHg on huolestuttavaa, ja > 35 mmHg on hätätilanne).

vaikea vieroitus

Pikahengitys

Pikahengitys: yleinen ongelma – jos TV on matala tai jos TV ja pCO2 ovat normaalit, potilasta on ventiloitava. Jos TV on kuitenkin koholla tai RR on korkea ja pCO2 on matala, potilas yksinkertaisesti hyperventiloi ja tarvitsee vain sedaatiota.

heikko pallea

heikko pallea: kun pallea on heikko, liitännäislihakset tuottavat negatiivista painetta, jolloin ne vetävät palleaa sisäänpäin ja saavat aikaan paradoksaalisen vatsan liikkeen. Paradoksaalisen vatsan tulisi johtaa mekaanisen ventilaation jatkamiseen. Huomaa, että pallea supistuu edelleen PPV:n aikana eikä se välttämättä ole heikko.

Hengityslihasten heikkous

Hengityslihasten heikkous: Kriittisen sairauden polyneuropatia ja myopatia on huonosti ymmärretty sepsiksen ja/tai MOF:n seuraus. Magnesiumin ja fosforin puutokset voivat aiheuttaa samankaltaista voiman heikkenemistä

Hyperkapnia

Hyperkapnia: on pahaenteinen merkki, ja sen tulisi aina johtaa mekaanisen ventilaation uudelleen aloittamiseen. Seuraa SaO2 – SvO2:n tai PaCO2 – PETCO2:n avulla (molemmat kasvavat CO:n laskiessa). CPAP:n lisääminen voi auttaa näillä potilailla, ja sen on osoitettu auttavan potilailla, joilla on akuutti kardiogeeninen keuhkopöhö

Yliruokinta

Yliruokinta: mittaa päivittäinen energiantarve epäsuoralla kalorimetrialla

Hengitysvajaus selkäydinvammapotilailla

Trakeaaliputken poisto

Trakeaaliputken poisto
Älä ota endotrakeaaliputkea pois ennen kuin potilas on hereillä ja pystyy poistamaan eritteet. Vieroitus ja dekanulaatio eivät ole synonyymejä. Trakeaalisen dekanulaation seurauksena hengitystyö lisääntyy, koska kurkunpään turvotus johtaa poikkipinta-alan pienenemiseen entisestään. Hengitysvaikeudet tai stridorinen hengitys ovat merkkejä lisääntyneestä hengitystyöstä, ja ne on kuultava sisäänhengityksen aikana – stridor on yleensä indikaatio välittömään uudelleenintubaatioon, vaikka potilaat, jotka eivät ole äärimmäisessä tilassa, voidaan ensin hoitaa adrenaliinilla (lapsilla todistetusti, aikuisilla ei todistetusti) tai helioxilla. Steroideja koskevat tiedot ovat epäselviä aikuisilla
Trakeostomiaputket on poistettava kahdessa vaiheessa: 1) korvataan mansetilla varustettu putki mansettittomalla, suulakkeellisella putkella, joka tulpattuna antaa potilaan hengittää normaalisti eli testataan kurkunpään turvotuksen varalta, ja 2) vedetään putki pois 24 tunnin kuluttua siitä, kun potilas on hengittänyt normaalisti suulakkeellisen putken kautta. Trakeostomiaputket voivat yhtä todennäköisesti aiheuttaa kurkunpään vaurioita kuin endotrakeaaliputket, joten molemmat vaiheet ovat välttämättömiä.

Neurokirurgisia näkökohtia vieroitukseen

Neurokirurgiset näkökohdat vieroitukseen

Neurologisten ja respiratoristen tekijöiden menestyksekkään ekstubaation perusteet

.

Parametrit	OR	95% CI	p Value
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
P/F-suhde	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
GCS-pistemäärä	8	4.9 (2.8-8.3)	0.001
P/F-suhde, GCS-pisteet, f/VT-suhde	5.1	3.1-8.4	0.001
P/F-suhde, GCS-pistemäärä	4.8	2.9-8	0.001
f/VT-suhde, GCS-pistemäärä	4.9	2.9-8.5	0.001

CI = luottamusväli; f = hengitystaajuus; GCS = Glasgow’n kooma-asteikko; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = hengitystilavuus

Tästä huolimatta näyttää siltä, että vieroituksen ennustetekijät yleisillä teho-osastopotilailla, vaikka niillä säilyykin jonkinlainen ennustetekijämerkitys, eivät ole riittävän tarkkoja, jotta niiden käyttö olisi perusteltua päivittäisen spontaanihengityksen kokeilujen erinomaisen aineiston edessä:
Satunnaistetussa, sokkoutetussa, monikeskuksisessa kontrolloidussa tutkimuksessa 304 tehohoitopotilasta seulottiin päivittäin hapetus, yskä ja eritteet, riittävä psyykkinen tila ja hemodynaaminen vakaus. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään; toisessa ryhmässä ƒ/VT mitattiin, mutta sitä ei käytetty (n = 151), toisessa ryhmässä ƒ/VT mitattiin ja sitä käytettiin (kynnysarvo 105 henkeä/min/L, n = 153). Vieroitusaikojen mediaani oli merkitsevästi lyhyempi ryhmässä, jossa vieroitusennustetta ei käytetty (2,0 vs. 3,0 päivää, p = .04). Ekstubaation epäonnistumisen, sairaalakuolleisuuden, trakeostomian tai suunnittelemattoman ekstubaation suhteen ei ollut eroa