Vaskulaarinen pääsy hemodialyysipotilaiden verisuoniin vaikuttaa merkittävästi loppuvaiheen munuaistautia sairastavien potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Vaikka Yhdysvalloissa on saatu aikaan merkittäviä parannuksia niiden potilaiden määrässä, joilla on AVF (arteriovenous fistula) -yhteys, 80 prosentilla hemodialyysin aloittavista potilaista Yhdysvalloissa on katetriyhteys . Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleisin kuolinsyy ESRD-potilailla, mutta toiseksi yleisin kuolinsyy on infektio. Kuolleisuus johtuu usein ensimmäisen vuoden aikana hemodialyysin aloittamisen jälkeen katetriyhteyden aiheuttamasta bakteremiasta ja sepsiksestä . AVF:n asentamisen viivästyminen lisää katetriyhteyden luotettavuutta, mikä lisää merkittävästi sairastuvuutta, kuolleisuutta ja hemodialyysin kustannuksia.

AVF:n asentamisen ajoitus ja katetriyhteyden välttäminen ovat ratkaisevia tekijöitä, jotta siirtyminen kroonisesta munuaissairaudesta (CKD) hemodialyysiin perustuvaan ESRD:hen onnistuu. CKD:lle on kehitetty porrastusjärjestelmä, jossa on yksilöity erityisiä toimenpiteitä ESRD-potilaiden terveyden ja tulosten parantamiseksi. Vaikka nämä vaiheet ovat olleet tehokas keino tieteenalojen väliseen viestintään, niillä ei ole voitu määrittää optimaalista ajankohtaa AVF-liitännälle. Yksinkertaisemmin sanottuna CKD:n porrastus ei ennusta dialyysin aloittamisajankohtaa. On tehty muitakin yrityksiä määritellä paras paikkausajankohta. Oliver ja muut seurasivat laajaa potilaskohorttia, jossa oli varhaisia (vähintään 4 kuukautta ennen dialyysin tarvetta), juuri ennen (1-4 kuukautta) ja myöhäisiä (1 kuukauden kuluessa dialyysin aloittamisesta) avauksia. He havaitsivat, että AVF:n luominen vähintään 4 kuukautta ennen dialyysin aloittamista oli yhteydessä pienimpään sepsiksen ja kuoleman riskiin.

Iäkkäät, diabeetikot ja naiset muodostavat ainutlaatuisia potilasryhmiä, joilla on suurentunut riski dialyysin aloittamisen yhteydessä. Pitkälle edennyttä CKD:tä sairastavilla henkilöillä, erityisesti iäkkäillä, naisilla tai henkilöillä, joilla on useita liitännäissairauksia, seerumin kreatiniiniin perustuva arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) voi olla harhaanjohtava, koska seerumin kreatiniini on riippuvainen lihasmassan tuottamasta kreatiniinista. Munuaistoiminnan heikkenemisnopeus voi olla hitaampi iän lisääntyessä, mikä voi johtua ikääntyneiden lihasmassan vähenemisestä. Dialyysin aloittaminen ja ureapuhdistuma on määriteltävä erikseen tämän potilasryhmän osalta. Tämä seikka voi osaltaan vaikuttaa primaarisen AVF:n yleiseen läpäisyasteeseen, joka on alhaisempi näissä riskiryhmissä. Potilaat, joilla on korkea ikä ja AVF-liitäntä, saattavat kuolla ennen kuin liitäntää tarvitsee käyttää. Yksittäistapauksissa dialyysin aloittamista voidaan lykätä potilaan toiveiden vuoksi. Tiiviit ruokavalio-ohjeet voivat pidentää hemodialyysin aloittamista, mikä mahdollistaa AVF:n tai arteriovenoosisen siirteen (AVG) onnistuneen asettamisen. Pysyvää hemodialyysiyhteyttä haettaessa on otettava huomioon yleiset liitännäissairaudet, elinajanodote, ikä ja potilaan mieltymykset.

Japanilaisilla on selvästi paremmat tulokset AVF:n asettamisessa verrattuna muihin maihin. DOPPS:n tiedot vuosiraportista 2012-2014 osoittavat, että 91 %:lla hemodialyysipotilaista Japanissa on AVF, 75 %:lla on AVF ennen hemodialyysin aloittamista ja 84 %:lla hemodialyysin aloittavista potilaista on AVF . Silmiinpistävintä on, että Japanissa 94 prosenttia potilaista, joilla on AVF, kanyloidaan alle neljässä viikossa . Varhainen kanylointi ei näytä liittyvän AVF:n epäonnistumiseen, ja se saattaa lyhentää katetriin pääsyyn kuluvaa aikaa. Masahiton ja muiden hiljattain tekemässä tutkimuksessa on saatu näyttöä siitä, että voi olla parempi odottaa CKD:n etenemistä ennen verisuonikanyylin asettamista. Tässä tutkimuksessa seurattiin AVF:n läpäisevyyden luonnollista kehitystä, kun pääsy asetettiin CKD:n vaiheessa 5. Toissijainen analyysi vahvisti, että vanhemmalla iällä ja naisilla on huonommat tulokset. On mielenkiintoista tarkastella japanilaisten hemodialyysiyhteyksistä saatuja kokemuksia kanyloinnista, kanylointimittarin koosta ja verenkierrosta. Japanin vuoden 2011 ohjeissa suositellaan, että AVF rakennetaan vähintään 2-4 viikkoa ennen ensimmäistä punktiota. AVG:n tapauksessa ajan rakentamisesta ensimmäiseen punktion tekemiseen pitäisi olla 3-4 viikkoa. Pääsyn tulokset Japanissa ovat huomattavasti muita maita paremmat, ja meidän on otettava tästä kokemuksesta opiksemme, kun pyrimme parantamaan ESRD-potilaiden pääsyn tuloksia muualla maailmassa.

Ensimmäinen tärkeä kysymys, joka meidän on määriteltävä, on: mikä on optimaalinen aika hemodialyysin aloittamiselle? KDIGO:n kliinisissä ohjeissa todetaan, että dialyysi olisi aloitettava, kun yksi tai useampi seuraavista oireista tai merkeistä ilmenee: munuaisten vajaatoiminnasta johtuvat oireet tai merkit (serosiitti, happo-emäs- tai elektrolyyttipoikkeavuudet, kutina); kyvyttömyys hallita tilavuustilaa tai verenpainetta; ravitsemustilan asteittainen heikkeneminen, joka ei reagoi ruokavaliohoitoon; tai kognitiivinen heikentyminen. Tämä tapahtuu usein mutta ei poikkeuksetta GFR-alueella 5-10 ml/min/1,73 m2 . Nämä melko laajat suuntaviivat eivät perustu laadukkaaseen näyttöön, ja ne ovat riippuvaisia yksilöllisistä kliinisistä mielipiteistä ja potilaan mieltymyksistä. Tämän monitahoisen kysymyksen ratkaisemiseksi Cooper ym. tekivät prospektiivisen kliinisen tutkimuksen 828 aikuispotilaalle 32 keskuksessa Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat aloittamaan dialyysihoito aikaisemmin (10-14 ml/min/1,73 m2 ; n = 404) tai myöhemmin (5-7 ml/min/1,73 m2 ; n = 424). Keskimääräinen kreatiniinipuhdistuma dialyysin aloitushetkellä oli varhaisessa ja myöhäisessä ryhmässä 12,0 ja 9,8 ml/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 ml/min/1,73 m2). Kuolemaan, sydän- ja verisuonitauteihin, infektiotapahtumiin tai dialyysikomplikaatioihin kuluneessa ajassa ei ollut merkittävää eroa. Tämä tutkimus osoitti, että dialyysin aloittaminen ei voi perustua pelkästään munuaisten toiminnan mittaamiseen. Ilman todistettua kliinistä algoritmia dialyysin aloittamisen ajoitukseen on sovellettava yksilöllistä lähestymistapaa, koska siihen liittyy monia sekoittavia tekijöitä.

Meidän on määriteltävä uudelleen ja päivitettävä dialyysin aloittamista ja kulkuaukon asettamisen ajoitusta koskevat ohjeet. Ennen kuin ymmärrämme munuaisten vajaatoiminnan luonnollista etenemistä CKD:n myöhäisvaiheessa, emme voi kohtuudella ennustaa, milloin pääsy on asetettava. Yksi suositus on arvioida eGFR:n pienenemissuuntausta ja asettaa yhteys, kun muutosnopeus kasvaa merkittävästi. Toinen lähestymistapa olisi validoida uremian ennustepisteytys, joka sisältää seuraavat parametrit: kreatiniiniin perustuva eGFR, proteinuria, ravitsemustila ja kliiniset oireet. Algoritmeja on kehitetty, mutta niitä ei käytetä kliinisessä käytännössä. Nefrologeina meillä on ensisijainen vastuu siitä, että varmistetaan, että yhteys on asetettu ja että se toimii ennen dialyysin aloittamista. Tiedämme, että joidenkin potilaiden munuaistoiminta pysyy ajan mittaan vakaana, kun taas toiset potilaat etenevät nopeasti. Meidän on käynnistettävä kliinisiä retrospektiivisiä ja prospektiivisia tutkimuksia, joissa tarkastellaan eGFR:n prosentuaalista laskua ennen pääsyn asentamista sen sijaan, että jatketaan CKD:n porrastusjärjestelmien antamien ohjeiden noudattamista. Tarvitsemme uuden, tuoreen lähestymistavan, jotta voimme paremmin määritellä, milloin dialyysi ja siten myös verisuoniyhteyden asettaminen on aloitettava. Tämä edistysaskel hemodialyysipotilaiden hoidossa parantaa merkittävästi tämän potilasryhmän hoitotuloksia.

Paljastusselvitys

Tekijä osallistui käsikirjoituksen laatimisen aikana henkisen sisällön tuottamiseen ja ottaa vastuun koko työstä varmistamalla, että työn minkä tahansa osan tarkkuutta tai eheyttä koskevat kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti. Kirjoittajalla ei ole julkistettavia taloudellisia etuja.

Tekijöiden yhteystiedot

Article / Publication Details

Tekijänoikeus / lääkeannostus / vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeus: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa viitatuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.