Yhdysvaltain hallituksen rooli terveyspolitiikassa ja -ohjelmissa juontaa juurensa perustuslakiin. Tämän roolin tekee selväksi Lawrence A. Gostin:

Valtion perustuslain suunnittelusta käy ilmi selkeä aikomus antaa hallitukselle kaikilla tasoilla valta suojella yhteisön terveyttä ja turvallisuutta. Perustuslaki antaa heti ensimmäisissä lauseissaan kongressille yksinomaisen lainsäädäntö- tai päätöksentekovallan, ja ensimmäinen lueteltu lainsäädäntövalta on huolehtia Yhdysvaltojen yhteisestä puolustuksesta ja yleisestä hyvinvoinnista. Lainsäätäjän tehtävänä on säätää lakeja, jotka ovat välttämättömiä väestön suojelemiseksi haitoilta ja terveyden edistämiseksi (esim. elintarvikkeiden ja lääkkeiden puhtaus, työterveys ja -turvallisuus sekä terveellinen ympäristö) (Gostin 2000, s. 2838) (Gostin 2000, s. 2838).

Liittovaltionhallitukselle myönnetyt valtuudet säännellä osavaltioiden välistä kaupankäyntiä, verottamista ja rahankäyttöön liittyviä valtuuksia ovat olleet tärkeimpiä valtuuksia, joita on hyödynnetty väestön terveyden suojelemisessa ja edistämisessä. Vasta presidentti Franklin Rooseveltin 1930-luvulla ajama politiikka, mukaan lukien sosiaaliturva, johti siihen, että hyvinvointilauseketta käytettiin laajentamaan liittovaltion roolia kotimaisissa sosiaaliohjelmissa. Vuonna 1965 säädetty Medicare-ohjelma sairaaloiden ja lääkäripalvelujen rahoittamiseksi vanhuksille ja vammaisille sekä Medicare-ohjelma – liittovaltion ja valtion yhteinen ohjelma tiettyjen köyhien ryhmien terveydenhuollon rahoittamiseksi – perustui alkuperäisessä vuoden 1935 sosiaaliturvalaissa myönnettyihin valtuuksiin, mikä merkitsi perustavanlaatuista muutosta liittovaltion hallituksen roolissa.S.A. Agency for International Development. (Yksityiskohtainen kuvaus liittovaltion eri osastoista, virastoista ja toimikunnista, jotka hoitavat liittovaltion terveystehtäviä, ks: G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

Kansanterveyteen vaikuttava politiikka alkaa lainsäädäntöelimestä, joka koostuu kongressin kahdesta talosta (senaatti ja edustajainhuone). Sekä senaatti että edustajainhuone vaikuttavat siihen, miten terveys- ja ympäristöohjelmiin vaikuttavista politiikoista tulee lakeja tai tuleeko niistä lakeja. Kongressi päättää usein, mikä liittovaltion ministeriö tai virasto panee nämä politiikat täytäntöön. Kongressilla on myös ensisijainen rooli liittovaltion kansanterveystehtävien rahoituksessa. Liittovaltion ministeriö tai virasto ei voi käyttää rahaa, ellei kongressi myönnä siihen määrärahoja.

Valtioilla on keskeinen rooli väestön terveyden edistämisessä ja suojelussa. Osavaltioilla on niin sanottuja varattuja valtuuksia, joiden nojalla ne voivat käyttää kaikkia niitä hallitukselle ominaisia valtuuksia, joita perustuslaki ei ole myöntänyt liittovaltion hallitukselle eikä kieltänyt osavaltioita. Osavaltioiden kansanterveyttä koskevan roolin kannalta ratkaisevan tärkeitä ovat poliisivaltuudet – Gostin määrittelee poliisivaltuudet seuraavasti:

Valtion (ja delegoinnin kautta paikallishallinnon) luontainen valta säätää lakeja ja antaa säädöksiä kansan terveyden, turvallisuuden, moraalin ja yleisen hyvinvoinnin suojelemiseksi, säilyttämiseksi ja edistämiseksi. Näiden yhteisten etujen saavuttamiseksi valtiolla on edelleen valta rajoittaa liittovaltion ja osavaltioiden perustuslain asettamissa rajoissa henkilökohtaisia intressejä, jotka koskevat vapautta, itsemääräämisoikeutta ja yksityisyyttä, sekä taloudellisia intressejä, jotka koskevat vapautta tai sopimuksellisuutta omaisuuden käyttönä (Gostin 2000, s. 2980).

Valtion osavaltioille osoitetun roolin vuoksi liittovaltion hallituksen ja osavaltioiden suhteet kotimaisissa sosiaalipalveluohjelmissa, kansanterveys mukaan luettuna, ovat olleet ratkaisevassa asemassa, kun on ollut kyse kotimaanpoliittisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Nämä roolit ovat kehittyneet erityisesti sen jälkeen, kun liittovaltion rooli laajeni Rooseveltin New Dealin aikana 1930-luvulla. Federalismi, joka kuvaa tätä suhdetta, juontaa juurensa latinankieliseen sanaan, joka tarkoittaa liittoa. Filosofi John Locke käytti sanaa “compact” kuvaamaan poliittisen yhteiskunnan muodostamista keskinäisen suostumuksensa antaneiden yksilöiden kesken lähes sata vuotta ennen Yhdysvaltojen perustuslain ratifiointia. Yhdysvalloissa liittovaltion ja osavaltioiden roolin lopullinen ratkaisija on korkein oikeus. Monet tuomioistuimet, myös tuomioistuin vuodesta 2000 lähtien, ovat puolustaneet voimakkaasti osavaltioiden oikeuksia liittovaltion ylivaltaa vastaan. Toiset tuomioistuimet (esim. Warrenin tuomioistuin) ovat määritelleet vahvemman liittovaltion roolin (esim. kansalaisoikeudet, naisten lisääntymisoikeudet).

Valtion terveysvirastot ja paikalliset terveysvirastot ovat yhä enemmän liittovaltion kategoristen avustusohjelmien puitteissa kansanterveydelle, ympäristöterveydelle ja sairaanhoidolle. Useat liittovaltion tason osastot ja virastot, jotka rahoittavat kansanterveysohjelmia, heijastuvat usein osavaltio- ja paikallistason ohjelmien organisaatioon.

KUUSI YDINTOIMINTOA

Yhdysvaltion hallituksen rooli väestön terveyden suojelemisessa ja edistämisessä on laaja ja monitahoinen, mutta sitä voidaan kuvata kuuden laajan toiminnon puitteissa: (1) poliittinen päätöksenteko, (2) rahoitus,(3) kansanterveyden suojelu (esim. standardien asettaminen ja sääntely), (4) tiedon kerääminen ja levittäminen, (5) väestön terveyttä koskevien valmiuksien kehittäminen, mukaan lukien tutkimus ja koulutus, ja (6) terveyspalvelujen suora hallinnointi. Liittovaltion kolmen hallinnonhaaran vuorovaikutus toistensa ja osavaltioiden hallitusten kanssa on ratkaisevan tärkeää kunkin tehtävän suorittamisen kannalta. Tässä artikkelissa keskitytään kuitenkin liittovaltion toimeenpanevaan hallintoon. Poliittiseen päätöksentekoon osallistuvat kongressi, presidentti, kabinettisihteerit ja heidän avainhenkilöstönsä. Oikeuslaitoksella voi olla keskeinen rooli (esim. abortti, kansalaisoikeudet, ympäristöterveys, liittovaltion ja valtion väliset roolit). Rahoitus riippuu ennen kaikkea kongressin antamasta valtuutuksesta ja määrärahoista. Määrärahojen myöntämisen jälkeen varoja valvoo Valkoisen talon hallinto- ja budjettivirasto (Office of Management and Budget), ja varsinainen varojen jakaminen kuuluu ministeriöille ja virastoille (esim. Health Care Financing Administration). Kaikki muut toiminnot ovat ensisijaisesti ministeriöiden ja virastojen vastuulla, ja niitä valvovat Valkoinen talo ja kongressi.

Kaikki kuusi perustoimintoa on suoritettava tehokkaasti liittovaltion tasolla, jotta liittovaltion terveystoimi olisi tehokas. Kun nämä itsenäiset toiminnot toimivat koordinoidusti, ne luovat synergiaa, joka tukee väestöpohjaista lähestymistapaa terveyteen. Nykyiset painopisteet ja liittovaltion terveysohjelmien organisointi paljastavat kuitenkin epäselvyyttä liittovaltion terveystehtävästä ja siitä, miten se tulisi organisoida sen saavuttamiseksi. Menojen osalta tärkeimpiä painopisteitä ovat yksityishenkilöiden sairaanhoidon ja biolääketieteellisen tutkimuksen rahoittaminen. Kansanterveyden painopisteet ovat heijastuneet useisiin sairauksiin keskittyvinä, kategorisoituina kansanterveysohjelmina, jotka ovat useammin hoito- kuin ennaltaehkäisypainotteisia.

Vaihtoehtoinen prioriteetti liittovaltion terveystoimille olisi asettaa tavoitteeksi Institute of Medicinen kansanterveyden tulevaisuutta tutkivan komitean vuonna 1988 antama määritelmä kansanterveyden missiosta:

Komitea määrittelee kansanterveyden missioksi sen, että kansanterveyden tehtävänä on tyydyttää yhteiskunnan intressi varmistaa sellaiset olosuhteet, joiden vallitessa ihmiset pystyvät olemaan terveitä. Sen tavoitteena on synnyttää järjestäytyneitä yhteisöllisiä ponnisteluja, joilla vastataan yleiseen terveysintressiin soveltamalla tieteellistä ja teknistä tietämystä sairauksien ehkäisemiseksi ja terveyden edistämiseksi. Kansanterveystehtävää hoitavat sekä yksityiset organisaatiot ja yksityishenkilöt että julkiset virastot. Mutta valtiollisella kansanterveysvirastolla on ainutlaatuinen tehtävä: huolehtia siitä, että elintärkeät osatekijät ovat kunnossa ja että tehtävää hoidetaan asianmukaisesti (IOM 1988, s. 5).

Tälle kansanterveystehtävälle ja valmiuksien rakentamiselle väestön terveyden edistämiseksi tai väestön terveyttä koskevan tiedon keräämiselle ja levittämiselle erityisesti osavaltio- ja paikallistasolla on annettu vain vähän painoarvoa.

Poliittinen päätöksenteko. Terveyspoliittinen päätöksenteko on liittovaltion hallituksen tärkeä tehtävä. Siihen kuuluu yhteiskunnallisiin arvoihin perustuvan tietopohjan luominen ja käyttäminen, jotta päätöksentekijät voivat muokata lainsäädäntöä, sääntelyä ja ohjelmia kansallisten johtajien agendan toteuttamiseksi. Tämä edellyttää toimeenpano- ja lainsäädäntövallan vuorovaikutusta, johon vaikuttavat erilaiset sidosryhmät valtiosta riippumattomalla sektorilla ja jota usein lievennetään oikeuslaitoksen toimilla.

Politiikka näkyy lainsäädännössä, jolla hyväksytään tietyt ohjelmat, ja kongressin myöntämissä määrärahoissa tiettyihin tarkoituksiin, jotka eivät edellytä erityistä lainsäädäntöä (esim, Healthy People 2010 ).

Oikeushallinto voi vaikuttaa liittovaltion julkiseen politiikkaan ja sen kansanterveystehtäviin muuttamalla kansanterveysaloitteiden oikeusperustaa liittovaltion tuomioistuinten, mukaan lukien ja Yhdysvaltain korkeimman oikeuden, tekemissä päätöksissä. Vaikka kongressin on säädettävä lait, joilla vahvistetaan liittovaltion kansanterveyspolitiikka, ja osoitettava varat näiden lakien täytäntöönpanoon, oikeuslaitos voi vaikuttaa Yhdysvaltojen julkiseen politiikkaan tulkitsemalla politiikkoja suhteessa perustuslakiin ja liittovaltion lakeihin. Esimerkiksi korkein oikeus teki ylituomari Earl Warrenin johdolla perustavanlaatuisen tärkeitä päätöksiä kahdella kansanterveyteen suoraan liittyvällä alalla: kansalais- ja lisääntymisoikeudet. Viime aikoina Rehnquistin tuomioistuin on rajoittanut kongressin harjoittamaa kauppalausekkeen tulkintaa.

Presidentin terveyskysymyksille asettaman prioriteetin mukaan monet kansanterveys- ja ympäristöterveyspoliittiset ehdotukset syntyvät Valkoisessa talossa, mukaan lukien hallinto- ja budjettivirasto (Office of Management and Budget, OMB), sekä kabinettiosastoissa, itsenäisissä virastoissa (esim. EPA) ja toimikunnissa (esim. kuluttajatuoteturvallisuuskomissio). Täytäntöönpanovallan sisällä terveyspoliittinen ohjaus tulee presidentin toimeenpanovirastosta, erityisesti hallinto- ja budjettivirastosta, ympäristölaatuneuvostosta ja sisäpoliittisesta neuvostosta (jota johtaa presidentin erityisavustaja).

Yhdysvaltion terveys- ja sosiaalipalveluministeriöllä (USDHHS, Department of Health and Human Services) on merkittävä rooli kongressin hyväksymien ja presidentin allekirjoittamien lakien aloitteentekijänä, muokkaajana ja viime kädessä toimeenpanijana sekä niiden vaikutusten seuraajana. Se tekee tämän koordinoidusti presidentin toimeenpanoviraston, erityisesti hallinto- ja budjettiviraston (Office of Management and Budget, OMB), kongressin, osavaltioiden hallitusten, säänneltyjen toimialojen, palveluntarjoajien, edunsaajien ja muiden eturyhmien kanssa. Terveys- ja sosiaalipalveluministerin (Secretary of Health and Human Services) virassa on laajin vastuu liittovaltion tason kansanterveysohjelmista, mutta tämä rooli on rajallinen, koska liittovaltion kansanterveys- ja sairaanhoito-ohjelmat ovat näin laajasti hajautettuja. USDHHS:n organisaatiota ja hallintoa muutettiin merkittävästi vuonna 1994, kun kongressi irrotti sosiaaliturvahallinnon (joka oli osaston ydin vuosina 1953-1994) USDHHS:stä ja perusti sen itsenäiseksi virastoksi. Vuonna 1995 ministeri otti suoran määräysvallan Yhdysvaltain kansanterveyslaitoksen (PHS) kahdeksaan virastoon ja nimitti ne ministeriölle raportoiviksi toimintayksiköiksi. Terveysasioista vastaavasta apulaissihteeristä tuli näin ollen esikuntavirkamies eikä esimies. Toinen sihteerin rooliin vaikuttava tekijä oli vuonna 1996 voimaan tullut hyvinvointiuudistus, jolla poistettiin liittovaltion hyvinvointiohjelmat, jotka olivat toimineet yli kuusikymmentä vuotta, ja siirrettiin politiikkaa ja ohjelmia koskevat päätökset osavaltioille – liittovaltion taloudellisella tuella mutta vain vähäisellä poliittisella ohjauksella. Hyvinvointipolitiikan roolin väheneminen lisäsi sihteerin terveyspoliittisen ja ohjelmatehtävän suhteellista merkitystä.

Sihteeri delegoi vastuuta USDHHS:n osille. Center for Medicine and Medical Services (CMMS), Administration on Aging (AOA), Agency for Children and Families (ACF) ja U.S. Public Health Servicen toimintayksiköt (eli National Institutes of Health , Centers for Disease Control and Prevention , Agency for Toxic Substances and Disease Registry , Health Resources and Services Administration {HRDA], Substance Abuse and Mental Health Services Administration , Indian Health Service ja Agency for Healthcare Research and Quality ). Ministerin rooli maan johtavana kansanterveysvirkamiehenä ulottuu liittovaltion ohjelmien hallinnointia pidemmälle, sillä ministeri toimii presidentin pääasiallisena terveysneuvonantajana.

Rahoitus. Liittovaltion hallituksella on hyvin suuri rooli terveydenhuollon rahoituksessa. Medicaressa liittovaltion hallitus rahoittaa suoraan vanhusten terveydenhuoltoa, mutta Medicare kattaa vain noin 50 prosenttia vanhusten terveydenhuollon kustannuksista (se ei esimerkiksi kata reseptilääkkeitä). Liittovaltion hallitus antaa myös suuren tuen osavaltioiden Medicaid-ohjelmille ja rahoittaa niitä 50-80 prosentilla. Liittovaltion työntekijät saavat liittovaltion tukea sairausvakuutuksen ostamiseen, samoin sotilashenkilöstön huollettavat.

Medicarea, Medicaidia ja osavaltioiden lasten sairausvakuutusohjelmia (SCHIP) hallinnoi Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS). Näiden ohjelmien kautta CMMS tarjoaa sairausvakuutuksen suoraan tai välillisesti yli 74 miljoonalle amerikkalaiselle. Näiden ohjelmien hallinnoimiseksi CMMS:llä on suhteellisen pieni henkilöstö, joka toteuttaa politiikkaa asetusten avulla ja valvoo niiden vakuutusyhtiöiden toimintaa, jotka hallinnoivat Medicare-ohjelman A-osaa (sairaalavakuutus) ja B-osaa (sairausvakuutus) ja maksavat palveluntarjoajille suoritetuista palveluista. Näitä kutsutaan verovälittäjiksi (osa A) ja välittäjiksi (osa B). CMMS valvoo myös osavaltioiden virastoja, jotka hallinnoivat Medicaid- ja SCHIP-ohjelmia. CMMS:n tehtävänä on myös torjua petoksia ja väärinkäytöksiä Medicare- ja Medicaid-ohjelmissa. CMMS:n lisätehtäviin kuuluu myös terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien maksuja koskevien kansallisten toimintalinjojen määrittäminen, terveydenhuoltopalvelujen tehokkuutta koskevan tutkimuksen tekeminen ja terveydenhuoltopalvelujen laatuun liittyvien toimintalinjojen täytäntöönpano. CMMS:n toimivaltaan kuuluu myös sellaisten kliinisten laboratorioiden sääntely, jotka tekevät testejä Medicaren maksamille potilaille CDC:n neuvojen perusteella.

Kansanterveyden suojelu. Kansanterveyden suojelu on klassisin liittovaltion ja osavaltioiden hallitusten suorittamista kansanterveystehtävistä. Hallitukset kaikilla tasoilla käyttävät terveystilanteen ja tautien seurantakapasiteettiaan terveysriskien arvioimiseksi ja käyttävät standardien asettamiseen ja sääntelyyn liittyviä valtuuksiaan suojellakseen väestöä näiltä riskeiltä.

Riskinarviointien avulla saatavilla olevan tieteellisen näytön perusteella standardien asettaminen ja sääntely liittovaltion tasolla käsittää neljä laajaa alaa: (1) palveluntarjoajien sertifiointi (esim. kliinisten laboratorioiden sertifiointi kliinisiä laboratorioita koskevan lain (Clinical Laboratory Improvement Act) nojalla ja sellaisten palveluntarjoajien, kuten sairaaloiden, sertifiointi, jotka täyttävät terveydenhuollon organisaatioiden akkreditointia käsittelevän Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -järjestön standardit ja ovat siten oikeutettuja Medicare-korvauksiin); (2) ostajien ja vakuutuksenantajien sertifiointi (esim. yhteistyössä osavaltioiden kanssa terveydenhuoltosuunnitelmien ja sairausvakuutuslaitosten taloudellista elinkelpoisuutta koskevien kriteereiden laatimiseksi, jotka mahdollistavat niiden toimimisen markkinoilla); (3) standardien asettaminen (esim, iän mukaisille kliinisille ennaltaehkäiseville palveluille, rokotusohjelmille, puhtaalle vedelle, ilmanlaadulle ja työturvallisuudelle sekä terveydenhuollon laatustandardeille, jotka HCFA asettaa terveydenhuollon tarjoajille Medicare-rahoituksen saamiseksi); ja (4) sääntely (esim, elintarvikkeiden turvallisuutta ja laatua, reseptilääkkeiden, biologisten tuotteiden, kuten verituotteiden ja rokotteiden, lääkinnällisten laitteiden ja kosmetiikan turvallisuutta ja tehoa, liikenneturvallisuutta, työterveyttä ja -turvallisuutta, ilman ja veden pilaantumisen valvontaa, torjunta-aineita, säteilyä, myrkyllisiä jätteitä ja kulutustavaroita koskevat asetukset).

Rahoittajavirastot, kuten HCFA (joka hallinnoi Medicare- ja Medicaid-järjestelmiä), panevat täytäntöön asetuksia, joiden tarkoituksena on varmistaa kongressin aikomusten noudattaminen ohjelmien hallinnoinnin osalta. Sääntelytoimenpiteiden tyyppejä ovat komento- ja valvontasäännökset, suoritusstandardit ja ohjeasiakirjat. Esimerkki liittovaltion sääntelyvallasta on valtuudet antaa terveydenhuollon tarjoajalle ja/tai ostajalle/vakuutuksenantajalle todistus, kuten vuonna 1966, jolloin sairaaloiden oli saatava todistus siitä, että ne noudattavat vuoden 1964 kansalaisoikeuslakia (esim. kieltävät erottelun) saadakseen Medicare-maksuja. Yli 3 000 sairaalan oli poistettava segregaatio ennen Medicaren käyttöönottoa 1. heinäkuuta 1966, jotta ne saisivat Medicare-maksuja.

Sääntelyn normien asettamisen perusta on edelleen tieteellinen; tutkimuspohja on suurelta osin DHHS-virastojen tuottama. USDHHS ja OMB tarkastavat nämä määräykset ennen kuin niistä tulee lopullisia.

Pääasialliset liittovaltion sääntelyvirastot ovat Food and Drug Administration (lääkkeet, biologiset tuotteet, lääkinnälliset laitteet, kosmetiikka), maatalousministeriö (liha, siipikarja ja kananmunat), energiaministeriö (säteilytoimintaan liittyvä ympäristöhallinto, siviilikäytössä olevan radioaktiivisen jätteen hallinta), työministeriö (työterveys ja -turvallisuus), liikenneministeriö (auto- ja tieliikenneturvallisuus), valtiovarainministeriö (alkoholi, tupakka ja ampuma-aseet) sekä Centers for Disease Control and Prevention (tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset) ja HCFA (kliiniset laboratoriot, terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat), ympäristönsuojeluvirasto (ilman ja veden pilaantumisen valvonta), kulutustavaroiden turvallisuuskomissio (Consumer Product Safety Commission) ja ydinvoiman sääntelykomissio (Nuclear Power Regulatory Commission).

Tietojen kerääminen ja levittäminen. Liittovaltion hallitus on vastuussa kansanterveyteen ja terveydenhuoltojärjestelmiin liittyvän tiedon keräämisestä ja levittämisestä. Tämä arviointitoiminnon osa on ratkaisevan tärkeä kansanterveyskäytännön ja riskinarvioinnin kannalta. Yhdysvaltain väestölaskenta on liittovaltion tiedonkeruuvelvollisuuksista perustavanlaatuisin. Terveystilastojen kansallinen keskus (National Center for Health Statistics, NCHS) HHS:ssä on ensisijainen virasto, joka kerää ja raportoi terveystietoja. Tietojen kerääminen kansanterveystarkoituksiin on jaettu vastuu osavaltioiden ja paikallisviranomaisten kanssa. Tietojen keräämiseen ja levittämiseen kuuluu ainakin kuusi toimintoa: (1) liittovaltion avustusrahoitteisia ohjelmia koskevat raportointivaatimukset; (2) katastrofivalvonta; (3) kansalliset väestö- ja terveystilastot;(4) väestötutkimukset (esim. terveystietokysely, kansallinen terveys- ja ravitsemustutkimus); (5) terveydenhuollon kustannuksia, toimituksia ja käyttöä koskevat tiedot; ja (6) tutkimustulokset. Liittovaltion hallitus esittää tietoa kansakunnan terveydestä vuosittaisessa julkaisussaan Health, United States. Se julkaisee myös monia muita raportteja. Erityisen tärkeitä NCHS:n toteuttamia tutkimuksia ovat Health Interview Survey ja National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Terveydenhuollon tutkimuksesta ja laadusta vastaava virasto (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) tekee kansallisen sairaanhoitokustannustutkimuksen, ja terveydenhuollon rahoitushallinto (Health Care Financing Administration, HCFA) tekee Medicare Beneficiary Survey -tutkimuksen, ja se kerää ja levittää myös tietoja kansallisista terveydenhuoltomenoista.

Tulevaisuudessa kansallisen terveystietoinfrastruktuurin kehittäminen on ratkaisevan tärkeää liittovaltion, osavaltioiden ja paikallishallinnon yhteistyökapasiteetin parantamisen kannalta. Luokiteltujen kansanterveysohjelmien lisääntyminen (niitä on yli 200) liittovaltion tasolla on tehnyt koordinoinnista ja yhteistyöstä monimutkaisempaa ja vaikeampaa kaikilla hallinnon tasoilla.

Väestön terveyttä koskevien valmiuksien kehittäminen. Väestön terveyttä koskevien valmiuksien kehittämisellä on varmistettava liittovaltion virastojen kyky täyttää tehokkaasti velvollisuutensa väestön terveyden edistämiseksi ja suojelemiseksi. Sillä on myös varmistettava, että muilla hallinnon tasoilla, joilla on yhteinen vastuu terveydestä, on riittävät resurssit – inhimilliset, taloudelliset ja organisatoriset – jotta ne voivat hoitaa vastuualueensa riippumatta siitä, ovatko ne liittovaltion hallituksen niille siirtämiä vai ovatko ne ensisijaisesti vastuussa niistä.

Suurimmat liittovaltion investoinnit valmiuksien kehittämiseen ovat tukeneet biolääketieteellistä tutkimusta, inhimillisten voimavarojen kehittämistä ja laitosten pääomarakentamista (esim.esim. sairaalat) henkilökohtaisia terveydenhuoltopalveluja ja biolääketieteellistä tutkimusta varten, mikä heijastaa liittovaltion terveyspolitiikkaa, jolla tuetaan terveydenhuollon ja biolääketieteellisen tutkimuksen rahoitusta.

Tutkimus- ja koulutustoimintaa hallitsee National Institutes of Healthin tuki biolääketieteelliselle tutkimukselle (perustutkimus ja kliininen tutkimus). Marylandin Bethesdassa sijaitsevaan National Institutes of Healthiin (NIH) kuuluu kaksikymmentäseitsemän erillistä laitosta ja keskusta, mukaan lukien Pohjois-Carolinassa sijaitseva National Institute of Environmental Health Sciences. NIH lähestyi 20 miljardia dollaria vuonna 2001. NIH:n tehtävänä on auttaa rahoittamaan omissa laboratorioissaan sekä yliopistoissa, sairaaloissa, yksityisissä tutkimuslaitoksissa ja yksityisessä teollisuudessa tehtävää työtä, jolla pyritään löytämään uutta tietoa, joka voi mahdollisesti parantaa sairaanhoidon laatua ja sairausprosessien ymmärtämistä. Vaikka NIH on osa PHS:ää, NIH:n tutkimus keskittyy pääasiassa biolääketieteelliseen ja kliiniseen perustutkimukseen, eikä siinä juurikaan painoteta väestön terveyttä (esim. terveyteen vaikuttavia tekijöitä) tai ennaltaehkäisyä. NIH tukee myös tutkimuskoulutusta, mutta aiempaa vaatimattomammassa mittakaavassa.

Terveydenhuollon ammattikoulutuksen suurin tuki muodostuu Medicare-rahoituksesta lääketieteen jatkokoulutukseen (GME). GME-rahoituksella tuetaan suoraan Medicare-potilaita hoitavissa sairaaloissa harjoittelevien lääkäreiden palkkausta (ns. suorat lääkärikoulutusmaksut) ja maksetaan opetussairaaloille Medicare-potilaiden hoitamisesta opetussairaaloissa aiheutuvia korkeampia kustannuksia (epäsuorat lääkärikoulutusmaksut). GME-maksut jättävät varjoonsa terveydenhuoltoalan koulutuksen rahoituksen, jota Health Resources and Services Administration tai muut USDHHS:n toimintayksiköt rahoittavat.

Terveyspalvelujen tutkimusta tuetaan hyvin vaatimattomasti ja paljon vähemmän kuin olisi tarpeen. Kansanterveystutkimus ja -koulutus on kolmas luokka, jota USDHHS tukee vain rajoitetusti, erityisesti CDC:n ja HRSA:n kautta.

Liittovaltion tasolla ei ole koskaan investoitu systemaattisesti tai riittävästi kansanterveyden infrastruktuuriin (esim. kansanterveyslaboratorioihin), laajapohjaisiin tietojärjestelmiin tautien seurantaa tai ympäristöriskejä, kansanterveyttä, vedenlaatua ja elintarviketurvallisuutta varten sekä kansanterveyskasvatukseen ja työvoiman koulutukseen. Verrattuna niihin miljardeihin, joita Medicare käyttää lääketieteen jatkokoulutuksen tukemiseen, liittovaltion hallitus käyttää vuosittain alle 5 miljoonaa dollaria kansanterveyskoulutukseen.

Virastojen (liittovaltion ministeriöiden) välinen yhteistyö kansanterveyden edistämiseksi edellyttää johtamisvalmiuksien luomista, erityisesti tietojärjestelmiä, jotka täyttävät useiden yhteistyössä toimivien virastojen tarpeet ja jotka menevät pidemmälle kuin rajalliset tietojärjestelmät, jotka palvelevat ensisijaisesti ohjelmien vastuuvelvollisuuden varmistamista. Tätä vaikeuttaa usein se, että kongressi toisinaan asettaa virastoille (esim. FDA, HCFA) entistä suurempia vaatimuksia, mutta pienentää niiden budjetteja, jotka on tarkoitettu hallinnolliseen tukeen, jota tarvitaan laajempien velvollisuuksien täyttämiseksi.

Valtion ja liittovaltion väliset suhteet ovat erityisen tärkeä osa-alue valmiuksien kehittämiseksi. Liittovaltion hallitus käyttää jo nyt välittäjiä, myös osavaltioiden ja paikallishallinnon edustajia, suuressa osassa toimintaansa.

Terveyspalvelujen suora hallinnointi. Puolustusministeriö, mukaan lukien armeija, laivasto ja ilmavoimat, Yhdysvaltain terveysministeriön intiaanien terveyspalvelu ja veteraaniasioiden ministeriö huolehtivat kansanterveys- ja sairaanhoitopalvelujen suorasta hallinnoinnista. Yhdysvaltain kansanterveyspalvelu tarjoaa myös virkamiehet, jotka huolehtivat vankien sairaanhoidosta liittovaltion vankiloissa ja rannikkovartioston jäsenille. Aiemmin kauppamerenkulkijoille julkisen terveydenhuoltopalvelun sairaaloiden ja klinikoiden järjestelmän kautta tarjottu sairaanhoito lakkautettiin Reaganin hallinnon aikana.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(ks. myös: Medicaid; Medicare; Valtiosta riippumattomat järjestöt, Yhdysvallat; Poliisivaltuudet; Kansanterveyspolitiikka; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografia

Gostin, L. O. (2000). “Kansanterveyslainsäädäntö uudella vuosisadalla”, osa 1: Law as a Tool to Advance the Community’s Health”. Journal of American Medical Association 283:2838.

— (2000). “Kansanterveyslainsäädäntö uudella vuosisadalla, osa 2: Kansanterveyden valtuudet ja rajat”. Journal of American Medical Association 283:2980.

Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health (1988). Kansanterveyden tulevaisuus. Washington, DC: National Academy Press.

Kincaid, J. (2001). “Johdanto: Federalism Values and Health Values”. SciPolicy Journal 1(1):1-17.