Subjetivo (Admisión de pacientes)

Los pacientes pueden acudir a la clínica con problemas de pie y tobillo por una variedad de razones que pueden incluir dolor, hinchazón, deformidad, rigidez, inestabilidad y/o marcha anormal.

Admisión de pacientes

• Historia de la queja de presentación:
  • ¿Traumatismo agudo? ¿Inicio insidioso? ¿Mecanismo específico de la lesión (si procede)?

Preguntas especiales (examen histórico específico de la región)

• ¿Presencia de dolor de espalda o de piernas? Es el dolor en una región dermatomal (es decir, el dolor en el pie y el tobillo puede ser referido desde la espalda)
• ¿Presencia de dolor en la cadera o la rodilla? (es decir, el dolor en el tobillo puede ser referido desde la cadera o afectado biomecánicamente por el tobillo)
• ¿Tipo de calzado, incluyendo el patrón de uso, la edad y el diseño adecuado?

Información adicional

• Historia médica (PMH): ¿condiciones médicas preexistentes?
• Historia de drogas (DH): ¿algún medicamento relevante?
• Historia social (SH): ¿trabajo/deportes/aficiones afectados?

Investigaciones

• Consideraciones radiológicas: ¿alguna radiografía previa u otras exploraciones de imágenes médicas?
• Otras investigaciones: ¿análisis de sangre recientes?

Banderas rojas

Las banderas rojas son signos y síntomas encontrados en la historia del paciente y en el examen clínico que pueden ser sugestivos de patología grave. Si se sospecha de patología grave, está indicada la derivación inmediata a un médico y se deben anotar sus preocupaciones.

Las banderas rojas específicas para la evaluación del pie y/o tobillo incluyen:

• Alfileres y agujas bilaterales o entumecimiento en la extremidad inferior (LL)
• Disfunción intestinal y vesical (es decir, el paciente es incapaz de sentirse a sí mismo mientras va al baño)
• Incontinencia
• Parestesia en la región inguinal
• Pérdida de pulsos en la LL (compromiso vascular)
• Deformidad evidente
• Signo de Babinski positivo

Si la patología grave no es evidente, pero los síntomas del paciente son más graves de lo previsto, puede ser útil el consejo de un terapeuta experimentado sobre la conveniencia de una derivación a A&E. Hay que tener en cuenta que el mecanismo de la lesión es una consideración importante. Por ejemplo, si hubo una fuerza ejercida a través de la pierna, ¿cuál fue y fue suficiente para provocar una fractura de la tibia o del fémur? La pérdida de pulsos en el pie puede indicar un compromiso vascular.

Razonamiento clínico – ¿Qué le dice la historia clínica?

La recopilación de información valiosa durante la historia clínica proporciona al clínico pistas sobre qué estructura está probablemente afectada, lo que orienta aún más la exploración física. El mecanismo de la lesión es extremadamente importante, ya que proporciona información sobre qué fuerzas pasaron por qué estructura y en qué dirección. Esto proporcionará además información valiosa sobre qué tejidos/estructuras están probablemente estirados o dañados (por ejemplo, una fuerza en valgo puede indicar un esguince del ligamento deltoideo, mientras que una fuerza en varo puede sugerir una lesión del ligamento tala-fibular anterior (ATFL) y/o del ligamento calcaneofibular (CFL).

La parte baja de la espalda, como fuente de dolor en el tobillo, debe descartarse (a menos que haya un mecanismo claro de lesión en el tobillo), ya que el tobillo puede ser un sitio referido de dolor para estas dos áreas. La hinchazón y los hematomas inmediatos suelen indicar un traumatismo importante y pueden requerir radiografías para descartar fracturas o una resonancia magnética para investigar la integridad de los ligamentos.

La información recopilada durante la anamnesis debe proporcionar al clínico una hipótesis de trabajo para llevar a cabo la exploración objetiva. La exploración física se utilizará para probar o refutar la hipótesis de trabajo.

Objetivo

La exploración objetiva proporciona medidas cuantificables para descartar qué estructuras están implicadas, así como para volver a evaluar después del tratamiento para seguir la evolución/deterioro.

Observación general (en bipedestación)

• Postura – postura del pie, postura del arco del pie
• Patrones de movimiento – flexibilidad de la pantorrilla (sin colapso de la articulación subastragalina/del mediopié), ver pruebas funcionales para otros
• Análisis de la marcha – normal, caminar sobre el interior y el exterior de los pies, caminar con el talón y la punta, tándem, correr (sobre todo si correr es un factor agravante)

Pruebas funcionales

• Pequeña flexión de rodilla
• Sentarse para ponerse de pie
• Cuclillas
• Levantar dos talones
• Saltar
• Estar de pie con una sola pierna
• Doblar una sola rodilla
• Levantar un solo talón
• Saltar
• Correr
• Prueba de equilibrio de excursión estelar

Inspección &Palpación

Inspección

• Deformidades: juanetes, dedos en martillo, dedos en garra, callos, etc.
• Efusión
• Desgaste muscular

Palpación

• Líneas articulares
• Ligamentos mediales y laterales
• Tendón de Aquiles, peroneos y otros músculos extrínsecos

Evaluación neurológica

Si se sospecha patología neurológica o derivación de la columna lumbar, debe realizarse una evaluación neurológica.

Reflejos

• Ligamento patelar (L3/L4)
• Tendón de Aquiles (S1/S2)

Dermatomos

• L1 a S4

Miotomos

• L2 – Flexión de cadera
• L3 – Extensión de rodilla
• L4 – Dorsiflexión
• L5 – Extensión del dedo gordo del pie O extensión de los 4 dedos menores
• L5/S1 – Flexión de la rodilla
• S1 – Flexión plantar O eversión del pie
• S2 – Flexión de los dedos del pie

Otras pruebas neurológicas:

• Respuesta plantar (también conocida como respuesta de Babinski)
• Clonus

Evaluación vascular

Si se sospecha que la circulación está comprometida, el clínico debe palpar para evaluar los pulsos de la arteria dorsalis pedis. El estado del sistema vascular también puede evaluarse por la respuesta de los síntomas a las posiciones de dependencia y elevación de los miembros inferiores.

Pruebas de movimiento

• AROM completa + sobrepresión para despejar la columna lumbar, cadera y rodilla
• AROM + sobrepresión & PROM: tobillo, articulación subastragalina, mediopié, antepié y dedos de los pies
• Movilidad articular específica: probar cada articulación individual con un deslizamiento y comparar con el lado contralateral y con los valores normales
• Fuerza y longitud muscular de los miembros inferiores: Específicamente los músculos de la pantorrilla, los glúteos, el TFL y otros flexores de la cadera en sentido proximal
• Si se sospecha de afectación de la columna lumbar, realizar movilizaciones intervertebrales pasivas (apófisis espinosas PA & apófisis transversas PA)

Pruebas especiales

Las pruebas especiales se utilizan para probar o refutar la hipótesis de trabajo, así como para identificar estructuras/tejidos disfuncionales. Incluyen las siguientes:

• Reglas de Ottawa para el tobillo (para determinar si están indicadas las radiografías para descartar una fractura)
• Pruebas de tensión de los ligamentos del tobillo
• Prueba de inclinación del talar
• Cajón anterior del tobillo
• Eversión Prueba de esfuerzo
• Pruebas musculares (para evaluar el funcionamiento de los músculos intrínsecos &extrínsecos)
• Prueba de Silfverskiöld
• Prueba de compresión
• Prueba del molinete
• Signo de pinzamiento del tobillo
• Prueba de la caída de la nave

Evaluación biomecánica

Una evaluación del pie puede utilizarse para clasificar el tipo de pie, así como para identificar los posibles factores etiológicos relacionados con la lesión a fin de prescribir adecuadamente las intervenciones terapéuticas.

Se pueden encontrar detalles en la página de Evaluación biomecánica del pie y el tobillo.