DISCUSSION
Les hernies obturatrices sont une cause rare d’obstruction de l’intestin grêle, représentant environ 0,4% de tous les cas (1). Malgré les progrès de la médecine moderne, le taux de mortalité des obstructions de l’intestin grêle secondaires aux hernies obturatrices reste élevé en raison de symptômes de présentation vagues, qui rendent le diagnostic difficile lors de la présentation initiale et peuvent retarder le traitement.
La hernie obturatrice est l’un des nombreux types de hernies de la paroi abdominale. Les autres types comprennent les hernies incisionnelles, ombilicales, spigéliennes, lombaires et épigastriques.
La hernie de la paroi abdominale la plus courante est la hernie incisionnelle, qui se produit aux sites d’incisions abdominales antérieures. Elles surviennent chez jusqu’à 14% des patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale (2).
Contrairement aux hernies incisionnelles, les hernies ombilicales sont principalement congénitales. Ces hernies sont plus fréquentes chez les Noirs, et la plupart se résorbent spontanément avant l’âge de 2 ans. Les patients présentant de grandes quantités d’ascite peuvent également développer des hernies ombilicales.
Les hernies spigéliennes font saillie à travers le fascia spigélien, qui est situé au bord latéral des muscles droits de l’abdomen.
Les hernies lombaires, ou dorsales, font saillie à travers la paroi abdominale postérieure. La localisation la plus courante de ces hernies est le triangle lombaire supérieur (de Grynfeltt), qui est situé immédiatement en dessous de la 12e côte. La deuxième localisation la plus fréquente pour les hernies lombaires ou dorsales est dans le triangle lombaire inférieur (de Petit) (3).
Les hernies épigastriques sont produites par un défaut de la linea alba à un niveau situé entre le processus xiphoïde et l’ombilic. Ces hernies sont plus fréquentes chez les hommes (2).
Les hernies orbitaires surviennent principalement dans les septième et huitième décennies de la vie et sont 9 fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (4). On pense que les os pelviens larges et larges et les canaux obturateurs orientés plus horizontalement, qui sont prévalents chez les femmes, prédisposent au développement des hernies obturatrices (5). Le patient typique souffrant d’une hernie obturatrice est une femme mince et âgée. Les facteurs contributifs sont une grossesse antérieure, une maladie chronique, la malnutrition et toute condition qui produit un affaiblissement péritonéal.
Les hernies obturatrices font saillie à travers les foramina obturateurs, qui sont situés dans la paroi pelvienne antérolatérale bilatéralement immédiatement en dessous de l’acétabule ((55). Les foramina obturator sont couverts par les membranes obturatrices, sauf antéro-supérieurement où se trouvent les canaux obturateurs. Le nerf obturateur et les vaisseaux sanguins associés sont situés dans ce canal et sont entourés de tissu graisseux. Une perte de poids importante, le vieillissement et la malnutrition contribuent à une perte du tissu adipeux environnant, créant un espace autour du nerf obturateur et des vaisseaux et prédisposant au développement d’une hernie obturatrice (4).
L’image CT (détail de la figure Figure33) montre l’intestin grêle (flèches) entrant dans le foramen obturateur.
Le symptôme le plus commun de la hernie obturatrice est l’obstruction de l’intestin grêle ((66), qui produit des symptômes cliniques variés. Souvent, le symptôme initial est une douleur abdominale légère et intermittente, qui est secondaire à une obstruction intermittente et incomplète de l’intestin grêle. Les constatations physiques connexes sont rares puisque la hernie incarcérée est située en arrière des muscles pectiné et adducteur longus (5). Le signe de Howship-Romberg, qui est suggestif d’une hernie obturatrice, consiste en une douleur le long de la face médiale de la cuisse, s’étendant jusqu’au genou, causée par une irritation du nerf obturateur. Cependant, ce signe n’est présent que dans environ 50 % des cas de hernie obturatrice (4).
L’image tomodensitométrique (détail de la figure 44) démontre un intestin grêle incarcéré (flèche) hernié entre le muscle pectiné et les muscles obturateurs externes.
En raison de ces signes et symptômes de présentation non spécifiques, la TDM joue un rôle important dans le diagnostic de la hernie obturatrice en démontrant l’intestin grêle incarcéré en arrière du muscle pectiné (figures (figures55 et et66). Dans une étude récente, la tomodensitométrie a fourni un diagnostic préopératoire précis chez 11 des 14 patients présentant une hernie obturatrice (6). Le CT est non invasif et rapide à réaliser et peut conduire à un diagnostic et un traitement rapides. Un traitement précoce, qui consiste généralement en une laparotomie et une réparation du défaut de hernie, est important pour prévenir l’incarcération, l’étranglement et la perforation, qui sont associés à des taux de mortalité élevés.