Historia
Una mujer caucásica de 29 años presenta una fractura del cuerpo vertebral L1 tras una colisión con un vehículo de motor. Refiere un fuerte dolor en la parte media de la espalda.
Examen
La evaluación de las lesiones craneales, cervicales, torácicas o viscerales fue negativa. La paciente sufrió lesiones menores en los tejidos blandos. Está neurológicamente intacta.
Imagen previa al tratamiento
Figura 1. Fractura del cuerpo vertebral de L1 con cifosis
Figura 2. Fractura del cuerpo vertebral de L1 con deformidad cifótica
Figura 3. Estrechamiento mínimo del canal espinal
Figura 4. Elementos posteriores de L1 intactos
Diagnóstico
- Fractura del cuerpo vertebral de L1
- Lesión de dos columnas en la unión toracolumbar
- Deformidad cifótica
Sugiere un tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se añadirá a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
Se utilizó un enfoque mínimamente invasivo para la fijación interna de T11 a L3 utilizando el sistema de fijación percutánea multinivel CD HORIZON® LONGITUDE® con injertos óseos laminares superpuestos para facilitar la fusión de T12 a L3.
Imagen intraoperatoria
Figura 5
Razonamiento del tratamiento por parte de los cirujanos
La decisión de ofrecer al paciente un tratamiento quirúrgico en lugar de una férula se basó en la preocupación por el cumplimiento y en la bibliografía, incluidos los resultados de un metaanálisis reciente que demuestra la mejora de la cifosis en el lugar de la fractura en los pacientes tratados quirúrgicamente.1 Aunque en la literatura no se ha demostrado que la cifosis en estos pacientes influya en el dolor a largo plazo, también nos preocupaba que, dada la corta edad de la paciente, ésta corriera el riesgo de desarrollar una deformidad importante a lo largo de su vida.
Con respecto a la elección de utilizar CD HORIZON® LONGITUDE® como sistema de fijación, preferimos un enfoque percutáneo cuando es posible. Una de las limitaciones de la mayoría de los sistemas de fijación percutánea ha sido atravesar construcciones de implantes extendidas a través de múltiples niveles. El sistema CD HORIZON® LONGITUDE® permite el contorno individual de la varilla para el paso percutáneo a través de la unión toracolumbar, lo que es fundamental en este tipo de lesiones.
Referencia
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Tratamiento no quirúrgico frente a tratamiento quirúrgico para las fracturas toracolumbares por estallido sin déficit neurológico: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Tecnología Medtronic destacada
Sistema de fijación percutánea multinivel HORIZON® LONGITUDE®
Resultado
Se evidenció la fusión a los cuatro meses de la cirugía. La paciente presentaba un leve dolor en la parte media de la espalda. Volvió a la cirugía para que le retiraran la instrumentación, y en el postoperatorio, no tiene dolor y permanece neurológicamente intacta.
Las exploraciones por TAC antes de retirar la instrumentación muestran la fusión ósea a lo largo de las láminas y las apófisis espinosas de T12-L2 (Figs. 6 y 9, círculos rojos).
Figura 6. T12-L1
Figura 7. L2
Figura 8. T12
Figura 9. L1-L2
Figura 10. L3
Figura 11. T11
Radiografía después de retirar la instrumentación muestra la fusión de la apófisis espinosa T12-L1 (Fig. 12, círculo rojo).
Figura 12
Nota para los pacientes
Al leer esto, por favor, tenga en cuenta que todos los resultados del tratamiento y de los resultados son específicos de cada paciente. Los resultados pueden variar. Existen algunos riesgos asociados a la cirugía mínimamente invasiva de la columna vertebral, incluyendo la transición a un procedimiento abierto convencional, el daño neurológico, el daño a los tejidos blandos circundantes. Además, puede producirse un mal funcionamiento del instrumento, como la flexión, la fragmentación, el aflojamiento y/o la rotura (total o parcial). Consulte a su médico para obtener una lista completa de indicaciones, advertencias, precauciones, efectos adversos, resultados clínicos y otra información médica importante.
Esta terapia no es para todo el mundo. Por favor, consulte a su médico. Se requiere una receta médica. Para más información, llame a MEDTRONIC al (800)876-3133.
Discusión
Se trata de una mujer de 29 años que estuvo involucrada en un accidente automovilístico con una fractura en L1. La paciente está neurológicamente intacta y se queja de un fuerte dolor toracolumbar. El examen indicó que todos los demás sistemas eran atraumáticos.
La cuestión se reduce al tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico. Se observa que hay deformidad de la fractura, y la cuestión de la estabilidad bajo carga está sobre la mesa. La lesión neurológica es una indicación para la cirugía pero aquí no hay deterioro neurológico. El compromiso del canal superior al 50% es una indicación para la cirugía por parte de algunos cirujanos y no se menciona la estenosis del canal.
En cuanto a la angulación cifótica, existe un debate sobre la cantidad de cifosis aceptable después del tratamiento con TLSO. Algunos autores afirman que cualquier cifosis residual inferior a 30 grados es aceptable en la unión toracolumbar. Hay trabajos que indican que de 20 a 25 grados necesitan atención quirúrgica.
En mi experiencia, las fracturas de más de 25 grados deben ser estabilizadas quirúrgicamente y las fracturas de menos de 20 grados nunca necesitan cirugía si la cifosis de la fractura no progresa con el tratamiento con ortesis.
Si examina el ensanchamiento de las apófisis espinosas entre T12 y L1 observado en el TAC sagital, la columna posterior (ligamentos interespinosos, supraespinosos y cápsulas facetarias) se ha interrumpido. Lo más probable es que esta fractura sea de flexión-distracción, que tiene una inestabilidad inherente bajo carga. La lesión de la columna posterior asociada con la fractura de la columna anterior normalmente inducirá una cifosis progresiva utilizando un tratamiento con corsé, incluso con un TLSO de extensión bien ajustado.
La instrumentación “percutánea” ha reducido muy bien la angulación de la cifosis, y una fusión ha estabilizado la fractura. Los sistemas percutáneos funcionan bien si la fractura se estabiliza quirúrgicamente en los dos o tres días siguientes al traumatismo. Sin embargo, si la fractura se resiste a la reducción, opino que una instrumentación abierta con reducción de varilla en voladizo permitirá generar mayores fuerzas para alinear la vértebra.
Muchos no recuerdan el período de “varilla larga/fusión corta” que tuvo lugar en los años 70 y principios de los 80. La filosofía de entonces consistía en fusionar únicamente los segmentos lesionados implicados y, posteriormente, retirar la instrumentación. Esta técnica se interrumpió después de que nos diéramos cuenta de que instrumentar e inmovilizar los niveles que luego se permitían movilizar creaba un dolor significativo en el segmento de movimiento.
Respuesta de los autores
Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD
En nuestra opinión, dado que la fractura se encontraba en la unión toracolumbar, donde la columna torácica, muy rígida, hace la transición a la columna lumbar, más móvil, la simple inmovilización e instrumentación desde T12-L1 tenía un alto riesgo de fracaso del instrumento. Por lo tanto, era necesaria una construcción más larga para evitar el fracaso en este individuo joven y activo.
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