La hendidura de ciclodiálisis es una vía traumática o iatrogénica poco frecuente entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo. Es el resultado de la interrupción de la unión del complejo del cuerpo ciliar al espolón escleral.1,2 Por el contrario, la recesión del ángulo se produce cuando el músculo ciliar se rompe entre las capas circular y longitudinal, pero el músculo longitudinal (o meridional) sigue unido.Mientras el ciclodiálisis parcial o circunferencial de 360º esté abierto sin obstrucción, la PIO es baja, lo que puede dar lugar a una hipotonía crónica y sus complicaciones asociadas.

DIAGNÓSTICO

Típicamente, la primera pista de la presencia de un ciclodiálisis es la PIO baja, que puede disminuir la visión a través de varios mecanismos. La identificación de un cyclodialysiscleft mediante gonioscopia puede ser difícil si hay un quifema traumático, un edema corneal o una antisinequia periférica que oculte la hendidura o si el ojo es muy blando con una cámara anterior poco profunda. El cirujano debe considerar la posibilidad de realizar una inyección intracameral de un viscoelástico para reformar la cámara anterior si es poco profunda con el fin de visualizar la hendidura. Wallace Alward, MD, ha creado una fantástica página web educativa que incluye vídeos gonioscópicos de hendiduras de ciclodiálisis (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Las técnicas más recientes para obtener imágenes del ángulo incluyen la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) y la biomicroscopía de ultrasonidos de alta resolución (UBM).3,4 La AS-OCT tiene la ventaja de ser fácil de usar, no invasiva y sin contacto. Además, la AS-OCT puede mostrar, con mayor resolución que la UBM, la desinserción del cuerpo ciliar del espolón escleral. Sin embargo, la UBM combinada con la ultrasonografía B-scan puede proporcionar una visualización superior del cuerpo ciliar y de cualquier líquido en el espacio supracoroideo. Si la tecnología está disponible, el médico puede realizar una evaluación endoscópica del ángulo, lo que puede ser ventajoso cuando la córnea está muy nublada.5

Manejo

Una vez que se ha identificado una hendidura y se ha localizado su extensión, puede cerrarse mediante diversas técnicas médicas, láser o quirúrgicas (figura). Incluso en casos de duración prolongada, la inversión de la hipotonía puede mejorar la agudeza visual del paciente.4 En el caso de hendiduras pequeñas, normalmente de menos de 4 horas de reloj, la primera intervención es el tratamiento médico con un agente ciclopléjico tópico como la atropina al 1% durante 6 a 8 semanas, a menudo sin esteroides tópicos para favorecer la cicatrización. Si la hendidura no se cierra, el siguiente paso es utilizar un láser deargón de muy alta energía para inducir la inflamación. La diatermia transescleral o la crioterapia transconjuntival pueden lograr el mismo efecto de cicatrización sin requerir cirugía incisional, y las técnicas se han descrito junto con gas intravítreo para el taponamiento interno.1,2,5

Para las hendiduras grandes, o las que no se cierran con el tratamiento médico conservador o con el láser, la ciclopexia directa a través de un colgajo escleral limbal de espesor parcial es la opción definitiva. Este enfoque suele tener una alta tasa de éxito. Teniendo cuidado de evitar la hemorragia, el cirujano puede suturar el cuerpo ciliar a la esclera o la raíz del iris a la esclera para cerrar la hendidura. Steven Vold, MD, ha compilado un vídeo muy bien editado en Eyetube.net que demuestra el cierre de una hendidura mediante la fijación de pequeños trozos de tejido uveal a la pared escleral bajo un colgajo escleral de espesor parcial.

Técnicas quirúrgicas alternativas emplean un anillo de tensión capsular o una LIO.1,6,7 Un anillo de tensión capsular en el sulcus, así como los grandes hápticos de una lente de PMMA, aprovechan el cerclaje interno comprimiendo la hendidura contra la esclera para cerrarla. Estas técnicas novedosas se describen actualmente sólo como informes de casos y no se han estudiado ampliamente.

En el postoperatorio, después de cualquier método de reparación de ciclodiálisis, es fundamental vigilar a los pacientes para detectar los picos de PIO, que son comunes pero que normalmente se pueden controlar con terapia médica.

LA RELEVANCIA DE LOS CILODIÁLISIS A LAS DERIVACIONES SUPRACOROIDALES

Actualmente, hay mucho interés en diseñar la derivación supracoroidal ideal, ya sea ab externo o abinterno, como un nuevo tipo de cirugía de glaucoma que evitará una ampolla. En efecto, el objetivo es crear una hendidura de ciclodiálisis controlada para derivar el líquido de la cámara anterior al espacio supracoroidal sin causar hipotonía. Esta idea existe desde hace décadas, y se remonta a cuando el Dr. Otto Barkan y sus colegas describieron una serie de casos de ciclodiálisis como cirugía de glaucoma.8

Varias empresas están trabajando en derivaciones supracoroideas. Por ejemplo, Transcend Medical está inscribiendo a pacientes en su ensayo clínico multicéntrico pivotal Compass de la FDA sobre el CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com). La medida de resultado principal a dos años es una disminución de la PIO sin medicación superior al 20% con respecto al valor inicial. La empresa estima una inscripción de 505 sujetos aleatorizados que se someten a cirugía de cataratas.

CONCLUSIÓN

Quizás el aspecto más interesante de los ciclodiálisis es que, cuando se cierran, la PIO suele aumentar rápidamente. ¿Por qué? Cuando una hendidura está abierta, todo el acuoso sale por la vía de menor resistencia, por lo que el canal de Schlemm probablemente permanece colapsado, lo que provoca una disfunción trabecular transitoria. Por lo tanto, la creación de un gran bypass hacia el espacio supracoroideo puede comprometer el flujo en la malla trabecular residual (como en la cirugía de incisión del glaucoma tradicional). ¿Deben los cirujanos determinar la capacidad de flujo de salida de los pacientes antes y después de realizar una cirugía combinada de cataratas y flujo de salida al espacio supracoroidal? ¿Por qué las PIO no son de un solo dígito con las endoprótesis supracoroidales cuando se observan PIO tan bajas con las hendiduras de ciclodiálisis? ¿Qué grado de fibrosis hay en el espacio supracoroidal? A medida que se recopilen datos más imaginativos sobre las derivaciones supracoroidales in vivo, quizá los cirujanos aprendan a crear artificialmente la hendidura de ciclodiálisis iatrogénica ideal.

Robert Chang, MD, es profesor adjunto de oftalmología en el Byers Eye Institute de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California.El Dr. Chang puede ser contactado en el (650) 724-3734; [email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Revista EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Consultado el 17 de marzo de 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. En: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medical, laser, and surgical management of inadvertent cyclodialysis cleft withhypotony. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.