Fisiopatología

La fisiopatología de cómo se desarrolla la hiperpotasemia es típicamente multifactorial. En los pacientes con ICC, la hiperpotasemia se relaciona con las contribuciones variables de dos procesos de control: las alteraciones en la distribución transcelular del K+ y las anomalías en el equilibrio externo (como ocurre cuando disminuye el aclaramiento renal normal de K+).

La gran mayoría del K+ corporal total se encuentra en el compartimento intracelular. Las alteraciones en las concentraciones séricas de K+ pueden surgir de dos defectos en el manejo celular: en primer lugar, el K+ puede permanecer localizado en el compartimento extracelular cuando, de otro modo, debería estar fluyendo dentro y fuera del compartimento celular; en segundo lugar, puede producirse una rápida liberación del compartimento celular. Este es un proceso que conduce a aumentos súbitos de K+ en suero que a menudo ponen en peligro la vida. Las circunstancias que se prestan a una reducción de la entrada celular de K+ y que son comunes en la ICC incluyen la diabetes con deficiencia de insulina concomitante; la hiperosmolaridad recurrente en asociación con la hiperglucemia; el aumento de la dosis del bloqueador y la acidosis metabólica progresiva. El tratamiento con insulina, la corrección de la hiperglucemia, la interrupción (o la reducción de la dosis) del bloqueador , y/o la corrección cuidadosa de la acidosis metabólica promoverán la entrada celular de K+ y, por tanto, corregirán esta forma de hiperpotasemia.

Más problemáticos son los pacientes con una ingesta elevada de K+, ya que esto puede sobrepasar fácilmente la capacidad de excreción de K+ del riñón en el entorno de la ICC. A los pacientes que reciben regímenes diuréticos potentes se les suele aconsejar que consuman una dieta rica en K+ y/o suplementos dietéticos de K+ (sales de potasio o sustitutos de la sal) porque el tratamiento diurético intensivo puede culminar en una hipopotasemia significativa. A medida que la ICC empeora y la función renal disminuye, los diuréticos suelen ser menos eficaces, aunque sólo sea porque la carga filtrada de sodio disminuye al mismo tiempo que la tasa de filtración glomerular (TFG). En consecuencia, la excreción de K+ disminuye y el riesgo de hipercalemia aumenta si el paciente continúa con una ingesta elevada de K+. Este escenario rara vez se produce en ausencia de insuficiencia renal.

La excreción de K+ disminuye por dos mecanismos generales en la ICC. El primero es una reducción de la TFG, que es bastante común en la ICC y puede estar presente a pesar de un valor de creatinina sérica en “rango normal”. En segundo lugar, la reducción de la excreción de K+ suele derivarse de la farmacoterapia de la ICC, que incluye los inhibidores de la conversión de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA) y los antagonistas de los receptores de la aldosterona, como la espironolactona. En ellos, la excreción de K+ se reduce por la disminución de la producción de aldosterona y/o la interferencia de su efecto. Sin embargo, los inhibidores de la ECA rara vez causan hiperpotasemia relevante si la función renal está en un rango relativamente normal.

Debido a que los inhibidores de la ECA son la espina dorsal del tratamiento de la ICC, su uso continuado y seguro frente a la hiperpotasemia plantea un reto terapéutico importante. Los inhibidores de la ECA (y los ARA) causan hiperpotasemia por múltiples mecanismos, entre los que se incluyen cambios repentinos tanto en la TFG como en la secreción de aldosterona. La disminución de la TFG inducida por los IECA puede ser brusca y significativa, sobre todo en aquellos pacientes con ICC cuya filtración glomerular había sido preservada por el aumento del tono arteriolar eferente relacionado con la angiotensina-II. Esto puede ocurrir al introducir el inhibidor de la ECA o durante el tratamiento crónico en un paciente con ICC que, por lo demás, está estable y que desarrolla una enfermedad que contrae el volumen, como la diarrea o una ingesta oral deficiente, o que se sobrediurética inadvertidamente. El tratamiento con ARA también puede ir acompañado de una secuencia idéntica de acontecimientos. Sin embargo, el tratamiento con ARA parece estar asociado a un efecto de menor magnitud sobre la homeostasis del K+.

En una comparación reciente del inhibidor de la ECA lisinopril con el ARA valsartán en pacientes con insuficiencia renal o diabetes, el tratamiento con lisinopril produjo un mayor aumento del potasio sérico (0,28 mEq/L frente a 0,12 mEq/L), que no se explicó por cambios diferenciales ni en la función renal ni en la concentración de aldosterona en plasma. Si esta diferencia entre clases existe o no para los inhibidores de la ECA y los ARA en pacientes con ICC sólo se determinará mediante estudios comparativos más amplios.

La espironolactona ha surgido como un tratamiento complementario importante en pacientes con ICC. Un estudio a largo plazo (The Randomized Aldactone Evaluation Study ) sobre el efecto de la espironolactona en la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ICC grave que ya recibían un tratamiento convencional para la insuficiencia cardíaca, ofrece algunos datos sobre la incidencia de la hiperpotasemia en dichos pacientes. En un breve estudio de búsqueda de dosis que precedió al RALES, se produjo hiperpotasemia en el 20% y el 24% de los pacientes con ICC tratados con 50 mg/d y 75 mg/d de espironolactona, respectivamente. Por lo tanto, en RALES el tratamiento con espironolactona se inició con una dosis diaria de 25 mg, con la opción de reducir la dosis a 25 mg en días alternos si las concentraciones séricas de K+ se elevaban a un rango hipercalémico o de aumentar la dosis a 50 mg diarios después de 8 semanas en aquellos pacientes con síntomas o signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Después de 1 año de tratamiento con 25 mg diarios de espironolactona, la mediana de la concentración de K+ había aumentado en un valor estadísticamente significativo de 0,3 mmol/L. Hubo 10 casos de hipercalemia grave en el grupo de placebo y 14 casos de hipercalemia grave en el grupo de tratamiento con espironolactona. Es importante destacar que este estudio excluyó a los pacientes con un nivel de creatinina sérica de >2,5 mg/dL (221 µmmol/L) y un nivel de K+ sérico inicial de >5,0 mmol/L. Además, no se permitió el uso a largo plazo de agentes que se sabe que interactúan con la espironolactona, que aumentan el riesgo de hipercalemia o que hacen ambas cosas. El 29% de los pacientes del grupo de espironolactona utilizaron suplementos de K+. Hay que destacar que, en la práctica clínica, seguir los criterios de exclusión de creatinina sérica de >2,5 mg/dL en el RALES puede dar lugar a una hiperpotasemia potencialmente mortal. Además, la espironolactona se utiliza ahora más ampliamente sin tener en cuenta la clase de insuficiencia cardíaca y la fracción de eyección y sin optimizar el tratamiento de fondo con inhibidores de la ECA y bloqueadores.

En el recientemente finalizado Estudio de Eficacia y Supervivencia de la Insuficiencia Cardíaca Post-Infarto de Miocardio Agudo con Eplerenona (EPHESUS) se demostró que el antagonista del receptor de aldosterona eplerenona reduce significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas a la disfunción ventricular izquierda y a la ICC en pacientes post-infarto de miocardio en comparación con el placebo. En este estudio, los niveles de K+ aumentaron en ambos grupos al año (en 0,2 mmol/L en el grupo de placebo y en 0,3 mmol/L en el grupo de eplerenona, p <0,001). En este estudio, la hipercalemia grave se definió como una concentración sérica de K+ ≥ 6,0 mmol/L y se produjo en el 5,5% de los pacientes tratados con eplerenona, en contraste con una tasa de aparición del 3,9% en el grupo de placebo. Doce y tres pacientes fueron hospitalizados en los grupos de eplerenona y placebo, respectivamente. En este estudio, la hospitalización se produjo a discreción del investigador. Debe tenerse en cuenta que, en general, la hospitalización por hiperpotasemia es un proceso aleatorio y puede no dar lugar a un mejor resultado que el logrado con el tratamiento ambulatorio de la hiperpotasemia.24 En cada grupo de tratamiento, la incidencia de hiperpotasemia aumentó en los pacientes de los estratos más bajos del aclaramiento de creatinina. Por ejemplo, entre los pacientes con un aclaramiento de creatinina inicial inferior a 50 ml/min, la incidencia de hiperpotasemia grave fue del 10,1% en el grupo de eplerenona y del 5,9% en el grupo de placebo. Entre los pacientes con un aclaramiento inicial de creatinina de 50 mL/min o superior, las tasas correspondientes fueron del 4,6% y el 3,5%, respectivamente. También debe señalarse que la eplerenona redujo significativamente el riesgo de hipopotasemia, que fue dos veces mayor que el riesgo de hiperpotasemia grave.

Por último, otros numerosos fármacos pueden provocar hiperpotasemia, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos, los digitálicos, la heparina, la ciclosporina y el trimetoprim sulfametoxazol. De esta lista se desprende que es necesaria una vigilancia constante para prevenir la aparición de hiperpotasemia en pacientes con ICC.