Discusión
Existen numerosos informes sobre lesiones graves, en ocasiones mortales, provocadas por los trocares. Estas lesiones pueden ser consecuencia de un defecto del instrumento o de errores de uso1.
El traumatismo de los vasos sanguíneos de la pared abdominal se produce en el 0,07 al 3,4% de los procedimientos laparoscópicos. Jansen informó de 38 lesiones de vasos de la pared abdominal en 25764 casos; tasa 1,5/10002, y Chapron informó de 20 en 29966 casos; tasa 0,7/10003.
La pared abdominal anterior es abastecida por dos conjuntos de vasos. Los vasos más comúnmente lesionados en los procedimientos laparoscópicos son los vasos epigástricos. Los vasos superficiales surgen de los vasos femorales al salir del canal femoral. Los vasos epigástricos profundos son ramas de los vasos ilíacos externos que surgen justo antes de que la arteria entre en el canal y luego suben por la superficie inferior del músculo recto.
Saber informó en un estudio reciente basado en el mapeo por TC de los vasos epigástricos superiores e inferiores que los vasos epigástricos suelen estar situados en la zona entre 4 y 8 cm de la línea media. A nivel del xifoides, la distancia media de los vasos epigástricos con respecto a la línea media era de aproximadamente 4,5 cm en ambos lados. A nivel de la sínfisis, los vasos epigástricos se encontraban a 7,47 cm y 7,49 cm del lado derecho y del lado izquierdo, respectivamente. Alejarse de esta zona, ya sea medial o lateralmente, determinará la zona de seguridad de entrada a la pared abdominal4.
La inserción del carro produce un traumatismo tisular y puede lesionar los vasos sanguíneos de la pared abdominal. Normalmente, los vasos superficiales de la pared abdominal se ven claramente cuando se transilumina la pared abdominal. El daño de los vasos profundos de la pared abdominal puede evitarse con el laparoscopio durante la entrada del puerto del trocar.
Durante la operación el daño puede pasar inicialmente desapercibido debido al taponamiento temporal tanto por la cánula como por el neumoperitoneo. La hemorragia puede manifestarse como un exudado externo alrededor del sitio del puerto o un goteo interno a lo largo del eje de la cánula hacia la cavidad abdominal.
En nuestro caso, el paciente estaba estabilizado hemodinámicamente y no había signos de hemorragia activa. Además, el hematoma estaba contenido dentro de la pared abdominal tal y como mostraba la ecografía de urgencia por lo que decidimos un tratamiento conservador. Evitamos otra intervención que perdería las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva en la apendicectomía.
El riesgo de lesión de los vasos durante el acceso con trocares hizo necesaria la búsqueda de un sistema de trocares seguro. La disminución del dolor, la facilidad de entrada, el sellado firme de la fascia y el menor riesgo de herniación deben considerarse al realizar una intervención laparoscópica. El trocar ideal debe disminuir el traumatismo tisular y la hemorragia de la pared abdominal. Para ello se han desarrollado sistemas de trocares no cortantes.
Los sistemas de trocares de dilatación radial, como los trocares Step y Separator, se han descrito como el sistema de trocares ideal. Bohm informó de que la tasa de hemorragia de la pared abdominal en los procedimientos con Step era sólo del 0,04%5.
El trocar óptico permite la visión directa mientras penetra en las diferentes capas de la pared abdominal. Actualmente están muy extendidos dos sistemas de trocares de entrada visibles: Optiview y Visiport. Las lesiones de los vasos pueden reducirse considerablemente si se utiliza la visualización directa en la entrada.
Aunque los trocares ópticos permiten la visión directa a través de las capas de la pared, suelen utilizarse para la primera entrada del trocar. La visualización directa de las capas a través del trocar óptico no se utiliza comúnmente para la colocación de trocares secundarios y otros.
Figura 3
