Hai deciso di fare il grande passo e iniziare a offrire procedure chirurgiche nel tuo ufficio. Seguendo l’articolo precedente, avete fatto la selezione appropriata dei pazienti e delle procedure da eseguire. Tuttavia, potresti scoprire che anche i migliori pazienti sono ansiosi riguardo alle procedure eseguite in ufficio. In questo segmento, offrirò alcuni suggerimenti su come anticipare un paziente che può avere ansia legata alla chirurgia, e come prevenirla in modo che la chirurgia in ufficio possa essere eseguita con successo. Alla fine di questo articolo, toccherò un altro argomento, la nausea e il vomito postoperatori.

Sull’attenti

Il primo compito è riconoscere che i pazienti sottoposti a qualsiasi procedura invasiva possono avere ansia. I pazienti possono non essere in grado di descrivere completamente ciò che sentono, ma spesso descrivono una sensazione di disagio o paura. Questa sensazione è associata a una risposta adrenergica, che porta a un aumento della pressione sanguigna e del polso, e alla secchezza della bocca. Questa sensazione può essere esacerbata dal dolore o dall’iperstimolazione.

Quando si intervista un paziente per una possibile procedura chirurgica, è importante pre-selezionare il paziente per l’ansia. I fattori che possono essere un segno di rischio per l’ansia intorno alla chirurgia includono l’intolleranza precedente alle procedure chirurgiche o allo stare fermi, la storia di intolleranza al dolore, la storia medica di ansia o altre malattie mentali, o una condizione medica che porta alla labilità della pressione sanguigna o della frequenza cardiaca. I pazienti che lei ritiene essere a rischio di ansia possono beneficiare di tecniche per ridurre l’ansia, o possono essere candidati migliori per la chirurgia al di fuori dell’ambiente dell’ufficio.

Sia che siano a rischio di ansia o no, tutti i pazienti beneficeranno di tecniche (mediche e non mediche) per prevenire l’ansia durante la chirurgia. Le tecniche non mediche sono le più facili e dovrebbero diventare parte della vostra procedura operativa standard. La più importante è probabilmente l’atteggiamento del chirurgo e del personale. Se si trasuda fiducia, e si parla con una voce calma e amichevole prima, durante e dopo la procedura, questo andrà lungo la strada per mantenere un paziente calmo e rilassato durante la chirurgia.

Allo stesso modo, se l’ambiente dell’ufficio e del personale è calmo e confortevole, il paziente sarà più a suo agio. Niente rende un paziente più nervoso di un ambiente distraente e di un personale ipercinetico. Anche la suite chirurgica, che sia una corsia d’esame o una sala di procedura dedicata, dovrebbe essere confortevole. Suonare musica soft, assicurarsi che la temperatura sia confortevole e che il paziente sia a suo agio sulla sedia può rendere una procedura molto più agevole.

Tuttavia, l’intervento farmacologico, se usato correttamente, può rendere un caso facilmente tollerabile per il paziente. In questi casi, il farmaco ideale o il “proiettile d’argento” per trattare l’ansia intorno all’intervento chirurgico dovrebbe avere un’insorgenza e una risoluzione rapida senza “postumi”, essere ansiolitico e sedativo, prevenire il dolore, stabilizzare la labilità emodinamica ed essere amnestico. Non esiste una pillola magica, ma selezionando alcuni farmaci per queste caratteristiche si può trattare l’ansia in modo efficace e sicuro.

Ci sono tre classi principali di farmaci utilizzati per aiutare a prevenire l’ansia in ufficio: oppioidi, benzodiazepine e anti-adrenergici. L’oppioide classico è la morfina, che agisce come analgesico e sedativo. Il Valium è la classica benzodiazepina, che funziona come sedativo. Le caratteristiche della clonidina, nota per le sue proprietà antipertensive, includono anche l’analgesico e il sedativo. Queste sono riassunte nella tabella 1. Ricordiamo che l’ansiolitico ideale ha molte di queste caratteristiche, quindi si può scegliere un farmaco o più di una classe di farmaci e fare in modo che le caratteristiche si aumentino a vicenda.

Una volta scelto un farmaco per pretrattare l’ansia, è necessario considerare quando dare il farmaco. Per i pazienti che sono particolarmente nervosi per una procedura, si può scegliere di somministrare la notte prima dell’intervento. Questo permetterà al paziente di avere una notte riposante. È anche ragionevole somministrare il farmaco la mattina dell’intervento, ma i suoi effetti potrebbero esaurirsi prima dell’intervento. La mia preferenza è che il paziente si presenti circa 30 minuti prima dell’intervento, controlli i segni vitali e poi somministri il farmaco. Poi si può chiedere al paziente se sente il farmaco e, in caso affermativo, iniziare l’intervento. Se durante l’intervento, il paziente ha bisogno di più sedazione, si può aumentare con una compressa somministrata per via sublinguale. Si dissolverà e agirà rapidamente. La tabella 2 riassume i farmaci comuni usati per le procedure d’ufficio. Si noti che i farmaci a breve durata d’azione hanno un’insorgenza più rapida; pertanto, lo Xanax o il Versed sono perfetti per le procedure d’ufficio brevi.

Se usati in modo appropriato, questi farmaci non dovrebbero mai causare una reazione o sovradosaggio. Tuttavia, bisogna sempre essere preparati a questa possibilità. Per trattare una reazione da benzodiazepina, il flumazenil può essere somministrato, 0,2 mg IV in 15 secondi, poi 0,2 mg ogni minuto per un totale di 1 mg, secondo necessità. Il Nalaxone è usato per un’overdose di oppioidi, da 0,4 a 2 mg IV/IM/SC e può essere ripetuto ogni due o tre minuti per una dose totale di 10 mg.

Durante l’intervento si dovrebbe continuare a monitorare se il paziente ha qualche disagio o ansia. In caso affermativo, valutare la causa: dolore, disagio, ecc. Assicurare il paziente durante l’intervento, e anche avere un membro dello staff che tenga la mano del paziente. Considerare di aumentare la sedazione se necessario.

PONV

Oltre all’ansia, la nausea e il vomito postoperatori (PONV) possono trasformare un’esperienza chirurgica in una miserabile. Oltre ai rigurgiti e al vomito che un paziente può sperimentare, il paziente sentirà la sensazione soggettiva di nausea. È importante prevedere la PONV perché è associata fino al 30% di tutte le procedure e le conseguenze, tra cui la deiscenza della ferita, l’ematoma e l’aspirazione, possono essere gravi.

Come per l’ansia, ci sono alcuni fattori per i quali è possibile preselezionare i pazienti. Questi fattori includono una storia di ansia, cinetosi, problemi passati con PONV e problemi chirurgici come il dolore durante l’intervento, interventi chirurgici più lunghi di tre ore, e qualsiasi procedura intorno all’occhio o al viso.

Anche se ci sono molti farmaci per prevenire e/o trattare PONV, molti interventi non medici funzionano bene. Il primo è il digiuno preoperatorio di almeno sei ore per i pasti solidi e due ore per i liquidi. Inoltre, ridurre l’ansia, sia limitando la descrizione dell’intervento o coprendo gli occhi durante l’intervento, aiuta a prevenire la PONV. Anche il controllo del dolore durante e dopo l’intervento è importante. Infine, limitare i cambiamenti di posizione durante l’intervento, cioè far sedere il paziente su e giù, può aiutare a prevenire la PONV.

Tuttavia, se un paziente sembra un rischio maggiore per la PONV o se si deve trattare dopo l’intervento, ci sono molti farmaci disponibili. Questi sono riassunti nella tabella 3. Tutti questi farmaci sono abbastanza efficaci nel trattamento della PONV. Tuttavia, tutti tranne Zofran hanno il rischio di sintomi extrapiramidali in cui i pazienti sviluppano contrazioni muscolari involontarie come effetto collaterale del farmaco. Se un paziente ha una storia di questo effetto collaterale, l’uso di questi farmaci è controindicato.

Con le perle descritte in questo articolo, è possibile anticipare e trattare l’ansia e la PONV nei pazienti che si offrono alla chirurgia. Sebbene la discussione in questo articolo riguardi la chirurgia eseguita in ufficio, queste stesse abilità funzionano bene anche in ambito ambulatoriale o ospedaliero. Nella puntata finale di questa serie, parlerò del controllo del dolore durante e dopo l’intervento, e poi darò un algoritmo di base che lega tutti questi aspetti della chirurgia in ufficio.