Il corretto posizionamento della punta della lama MacIntosh, o MAC, è fondamentale per un’intubazione di successo. Quando si impara a intubare, gli intubatori principianti spesso preferiscono la lama MAC perché:

• la forma curva rende più facile l’inserimento sotto i denti superiori,
• l’ampia area rende più facile bilanciare la testa sulla lama durante il sollevamento,
• più facile controllare la lingua con la flangia laterale.

Tuttavia, se non hai la punta della lama posizionata correttamente nella vallecola, non riuscirai a sollevare l’epiglottide e avrai una scarsa visione della laringe. Perché questo?

Un rapido ripasso dell’anatomia è giustificato. La vallecola è l’avvallamento coperto di mucosa tra la parte posteriore della lingua e l’epiglottide. Il legamento ioepiglottico corre sotto la mucosa vallecolare e collega l’osso ioide alla parte posteriore dell’epiglottide.

La lama curva del MAC è progettata per adattarsi alla curva della lingua e per esercitare una pressione puntuale sul legamento ioepiglottico. Con la pressione della vallecola su questo legamento, l’epiglottide viene tirata verso l’alto. La lama curva può quindi tirare la lingua e i tessuti molli sotto la lingua in avanti, portando la glottide in vista.

In questo video, pubblicato su YouTube da AIMEairway.ca, si può vedere che se si solleva troppo presto, quando la lama non è posizionata abbastanza lontano nella vallecola per impegnare il legamento, allora la pressione della punta della lama non solleva l’epiglottide. Avanzando un po’ di più, posizionando la punta nella vallecola si solleva l’epiglottide.

Se si fa avanzare troppo la punta della lama nella vallecola, essa premerà sulla base della vallecola e forzerà l’epiglottide in basso, oscurando la vista della glottide. La differenza tra sollevare troppo presto o troppo tardi (posizionando la punta della lama troppo superficiale o troppo profonda rispettivamente) può essere solo uno o due mm.

La dimensione della lama MAC conta

Le lame MAC sono disponibili in diverse dimensioni per adattarsi al paziente. Tuttavia, è necessario scegliere la dimensione corretta per applicare la giusta pressione del punto sul legamento ioepiglottico. La lama della misura corretta deve essere abbastanza lunga da raggiungere la vallecola. È possibile stimare la dimensione corretta tenendo la lama adiacente alla mascella inferiore del paziente e misurandola contro la posizione proiettata della vallecula.

Lama troppo corta

Se la lama è così corta che non raggiunge la vallecola, allora sollevando la lama non si solleverà l’epiglottide (vedi video sopra). Infatti può piegarla verso il basso sopra la glottide.

Lama troppo lunga

D’altra parte, è possibile utilizzare una lama MAC più lunga. La chiave del successo con una lama più lunga è di evitare di inserire la lama troppo in profondità, e di coprire la laringe. Bisogna trattenersi e inserire solo ad una profondità sufficiente per posizionare la punta della lama nella vallecola. Saprete se avete inserito la lama troppo in profondità perché la laringe sarà nascosta sotto la lama.

Quando si usa una lama più lunga in un piccolo paziente, si scoprirà che si avrà una discreta quantità di lama fuori dalla bocca. In questo caso bisogna stare particolarmente attenti ad evitare le labbra e i denti.

Modificare l’angolo della lama del MAC per ottimizzare la vista

Come si può immaginare dalle relazioni anatomiche di cui sopra, un piccolissimo cambiamento di angolo al manico altererà notevolmente l’angolo, la posizione e la pressione del punto della punta. Qualsiasi angolazione della lama deve essere fatta con attenzione per evitare di danneggiare i denti.

Inserimento: Proteggere sempre le labbra e i denti

L’inserimento della lama deve essere sempre delicato e deliberato Con la bocca aperta il più possibile, inserire la lama leggermente a destra della lingua. Non colpire i denti mentre si inserisce. Se necessario, puoi inclinare leggermente la parte superiore del manico per inserire la lama nella bocca, poi ruotare la lama indietro, facendola scorrere intorno al lato destro della lingua mentre lo fai.

Evitare di prendere le labbra tra la lama e i denti. Io uso il mio indice destro per spazzare le labbra fuori dalla strada della lama mentre la inserisco. Potrebbe essere necessario angolare leggermente una lama curva per passare i denti e poi riportare la lama in una posizione più neutrale una volta che è entrata nella bocca.

Come sapere che sei nella Vallecula

Con l’esperienza, svilupperai un buon istinto su quanto profondo inserire la lama. Cerca sempre la punta dell’epiglottide mentre inserisci la lama. Una volta che la vedi, continua ad avanzare la lama – di solito vicino alla sua massima profondità se è della misura giusta. Simultaneamente spazzare la lingua a sinistra mentre si avanza. Una volta che vedete l’epiglottide completa, potete iniziare a trasferire il peso della testa del paziente sulla lama mentre la sollevate. Di nuovo, fai attenzione alle labbra. Lascia la lama verso il lato sinistro della bocca con la lingua spinta fuori dalla strada. Continuare ad avanzare fino a quando

Quando si solleva, la pressione della punta dovrebbe sollevare l’epiglottide. Se non lo fa, fai scorrere attentamente la punta un po’ più in profondità nella vallecola per impegnare il legamento e riprova.

L’elenco dei post qui sotto porta ad altri articoli sulla tecnica di intubazione.

May The Force Be With You

Christine E Whitten MD

Autore di Anyone Can Intubate- a Step By Step Guide
e
Pediatric Airway Management- a Step By Step Guide

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