di Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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Edward Stevens, 37 anni, è arrivato nel suo ufficio dopo essere stato fuori dal paese per diversi anni mentre era in

Figura 1: Morsicatio buccarum. È preoccupato soprattutto per le aree ruvide “simili a carta vetrata” sulla parte interna della guancia e anche sul labbro inferiore interno. Dice che non sembrano guarire e che sono così da un po’ di tempo. A volte, ha una sensibilità ai cibi piccanti e nota che la temperatura del cibo causa un moderato disagio.

Ripercorrendo l’anamnesi sanitaria, Edward sta prendendo diversi farmaci. Negli ultimi anni, gli è stato prescritto l’omeprazolo (20 mg.) per GERD, e prende anche farmaci per le allergie stagionali. Non è un fumatore e occasionalmente beve bevande alcoliche.

Edward non ha altri risultati significativi nella storia della salute. Fa esercizio fisico, ma riferisce che mangia molti cibi trasformati e anche fast food a causa dei suoi impegni. Edward è preoccupato che le macchie bianche e in rilievo sulla sua zona interna della guancia siano maligne.

Dopo aver completato l’esame extraorale, si inizia a ispezionare i tessuti delle labbra e la mucosa buccale. I tessuti nelle aree della mucosa buccale appaiono ispessiti, cheratinizzati e in qualche modo striati (vedi Figura 1). Edward ha un danno estremo ai tessuti lungo il piano occlusale e anche nella zona delle labbra vicino ai tessuti della linea umida. Inoltre

Figura 2: Morsicatio labiorum. Per gentile concessione del Dr. Stephen Porter, Eastman Dental Institute, Londra, Regno Unito

nota una certa usura dei denti che potrebbe essere dovuta al bruxismo.

Diagnosi: Morsicatio buccarum e morsicatio labiorum.

Morsus in latino significa morso. La morsicatio buccarum è il morso o la masticazione della mucosa buccale; la morsicatio labiorum è la masticazione della zona labiale (vedi Figura 2) e la morsicatio linguarum è la masticazione dei bordi della lingua (vedi Figura 3). L’abitudine può essere la masticazione, il morso o la pressione cronica dei tessuti. Aree più spesse di cheratosi possono essere osservate come notato nella Figura 3 quando il paziente provoca continuamente un’aggressione ai tessuti orali.

Eziologia: Il trauma cronico al tessuto provoca un meccanismo di difesa nel corpo. Il tessuto risponde all’attrito producendo cheratina e ispessendosi in quella che viene definita ipercheratosi. A seconda del grado di trauma, il tessuto può anche diventare ulceroso ed eroso in alcune aree. Il tessuto nelle aree bagnate del corpo diventa di colore più bianco, proprio come fa la pelle quando viene tenuta in acqua troppo a lungo.

Epidemiologia: L’evidenza del trauma può essere presente in momenti selezionati e con vari gradi a seconda dei fattori dello stile di vita e dei livelli di stress del paziente. Il dentista può notare l’ipercheratosi durante alcuni esami e può non osservare le caratteristiche in altri momenti. Alcuni pazienti possono essere guanciali cronici

Figura 3: Morsicatio linguarum. Per gentile concessione di Sandra D’Amato-Palumbo, RDH, MPS, Università di New Haven

chewers con aree osservate presenti in ogni momento per molti anni.

Caratteristiche periorali e intraorali: L’ipercheratosi si trova di solito nella linea del piano occlusale sul tessuto che contatta i denti. Le pieghe mucobuccali di solito non sono interessate dal trauma perché non sono a contatto con i denti e non si trovano sulla linea di occlusione. Anche le zone interne del labbro possono essere fonte di irritazione (morsicatio labiorum) e traumatizzate dai denti incisivi.

Caratteristiche distintive: La localizzazione e l’aspetto clinico sono solitamente diagnostici in quasi tutti i casi. Spesso, il paziente è consapevole della masticazione abituale. A seconda dei fattori dello stile di vita e delle risposte allo stress da parte dell’individuo, l’aspetto del tessuto varierà.

Caratteristiche microscopiche significative: L’ipercheratosi è presente. La biopsia non è necessaria a meno che le aree non appaiano diverse o diventino più intense, o cadano fuori da quello che è considerato un range normale. Una biopsia incisionale può essere necessaria per differenziare le lesioni che appaiono al di fuori di un range normale. Il campione denoterà ipercheratosi con colonizzazione batterica superficiale.

Implicazioni dentali: Qualsiasi tipo di irritazione cronica non è uno stato sano e può indicare problemi sottostanti come stress o disturbi d’ansia. La determinazione della fonte del problema può aiutare il paziente con la sua salute a lungo termine, in generale.

Diagnosi differenziale: La linea alba può talvolta essere molto distinta e produrre una linea occlusale pesante. Il nevo a spugna bianca è anche una considerazione in casi estremi. A causa dell’abrasione e dell’ulcerazione in alcuni casi di masticazione cronica della guancia, la deviazione dal modello usuale è sempre una preoccupazione, specialmente se il paziente fa uso di tabacco e alcol.

Quando si valuta la morsicatio linguarum, può essere considerata anche l’associazione di infezione da HIV e leucoplachia villosa. In alcuni casi, la biopsia e ulteriori test possono essere giustificati.

Trattamento e prognosi: I suggerimenti clinici adiacenti a questo articolo possono aiutare ad alleviare il problema e servire come suggerimenti pratici per trattare la morsicatio buccarum o altre aree frizionali di preoccupazione. Come per tutte le lesioni extraorali e intraorali, la valutazione e il monitoraggio sono fondamentali. In alcuni casi, l’irritazione cronica nel tempo può svilupparsi in displasia o carcinoma franco. Ancora una volta, l’irritazione cronica e l’infiammazione nel corpo dovrebbero essere prese sul serio e uno sforzo cosciente fatto per aiutare il paziente a interrompere le abitudini malsane.

Come sempre, continua a fare buone domande e ascolta sempre i tuoi pazienti.

Damm DD, Fantasia JE. Lesioni bianche bilaterali della mucosa buccale. Morsicatio buccarum. Gen Dent. 2006; Nov-Dec, 54(6): 442-444.

Delong L, Burkhart N W. General and Oral Pathology for The Dental Hygienist, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimora, 2008.

Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia orale e maxillo-facciale. W.B. Saunders, Philadelphia. 1995.

Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Patologia orale – correlazioni patologiche cliniche. 4a ed. St. Louis: W.B. Saunders, 2003.

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, è professore associato aggiunto nel dipartimento di parodontologia, Baylor College of Dentistry e il Texas A & M Health Science Center, Dallas. La dottoressa Burkhart è fondatrice e co-conduttrice dell’International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) e co-autrice di General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. È stata vincitrice del premio Crest/ADHA 2006. Il suo sito web per i seminari è www.nancywburkhart.com.

Suggerimenti clinici per morsicatio buccarum, morsicatio linguarum, o morsicatio buccarum, labiorum, e linguarum

• Primo, mostrare al paziente l’area di interesse. Determinare se il paziente è consapevole della morsicatio buccarum, morsicatio labiorum, o morsicatio linguarum. Dare al paziente uno specchio a mano e usare l’illuminazione dentale per osservare insieme l’area.
• Provare a determinare se il paziente mastica l’area di notte, durante il giorno, o in altri momenti specifici. Le protezioni notturne prodotte professionalmente possono essere utili per i pazienti che eseguono l’abitudine di notte. Spesso, il paziente può anche mostrare prove di bruxismo come notato dai cambiamenti della superficie dei denti. Alcune protezioni possono essere fabbricate e indossate quotidianamente.
• Se il paziente è nuovo, determinare da quanto tempo ha notato l’abitudine. Se il tessuto viene osservato in un paziente già registrato, rivedere l’anamnesi per determinare se ci sono annotazioni nelle visite precedenti. Da quanto tempo è stata documentata? Le abitudini croniche possono richiedere molto tempo per essere interrotte.
• Se si determina che si tratta di un problema di stress situazionale, suggerire tecniche di riduzione dello stress che possono aiutare il paziente a ridurre le situazioni stressanti. Inoltre, formare nuove strategie di coping è fondamentale per cambiare un’abitudine cronica e negativa e modificare il modo in cui reagiamo ai fattori di stress. Alcune tecniche utili possono essere l’esercizio fisico, la preghiera, la meditazione o altre tecniche come il biofeedback. Il biofeedback insegnerà a una persona a usare la respirazione e la concentrazione per ridurre lo stress. Personalmente, mi piace il dispositivo portatile, tascabile, chiamato EM-WAVE che può essere portato dalla persona ed è sempre disponibile. Il dispositivo e altri prodotti di rilassamento possono essere trovati su: www.stens-biofeedback.com/epistore/search.
• La maggior parte delle persone con condizioni legate allo stress non sono consapevoli di essere stressate, e vi diranno che non sono più stressate di chiunque altro. Tutti noi gestiamo lo stress in modi diversi, e alcune tecniche sono migliori di altre. In definitiva, il successo dipende dall’individuo. La buona notizia è che la riduzione dello stress può essere appresa e le capacità di far fronte allo stress possono essere sviluppate.
• In certe situazioni, il paziente potrebbe aver preso degli ansiolitici e poi averli sospesi, portando a cattive abitudini di salute. Suggerire di contattare il proprio medico o di vedere un consulente può essere appropriato, a seconda della persona e dei segni clinici. Nella società di oggi, molte persone sono sopraffatte dallo stress quotidiano, e molti uffici riportano un aumento del numero di persone che vengono diagnosticate con morsicatio buccarum, morsicatio linguarum, morsicatio labiorum e bruxismo.
• Utilizzare la fotografia intraorale per documentare le aree di preoccupazione, e utilizzare le immagini per il confronto futuro alle visite di manutenzione.
• Se il paziente usa tabacco e/o alcol, c’è ulteriore preoccupazione relativa ai futuri cambiamenti nel tessuto e al cancro orale. Se il paziente non ha avuto uno screening del cancro orale, eseguirne uno o suggerire una biopsia se c’è qualche indicazione che l’area di preoccupazione ha la possibilità di una malignità (vedi dicembre 2007 RDH, “Dental Exams: Are You Performing One?”). Se si verificano cambiamenti o l’abitudine continua, una valutazione attenta, un rinvio o una futura biopsia in alcuni casi è sempre saggia.
• Ricordare al paziente che qualsiasi irritazione e infiammazione nel corpo è dannosa per la nostra salute. Gli agenti patogeni sono in grado di entrare nel corpo e l’infiammazione cronica ci mette a rischio per altri stati patologici legati alla salute.
• Sviluppare alcune tecniche che renderanno il paziente consapevole dell’abitudine, tra cui:

1. Collegare un nastro, un elastico o una corda intorno al polso, che è sempre utile nella modifica del comportamento e utilizzato come promemoria per la persona a controllare il proprio comportamento.
2. Posizione di adesivi in posizione strategica in casa e sul posto di lavoro per ricordare alla persona di controllare i propri progressi.

Infine, fate visualizzare al paziente la parola “No” cerchiata con una X in mezzo. Questo passo aiuterà la persona ad eliminare l’abitudine attraverso la visualizzazione.

Disclaimer: L’autore non è affiliato alla Stens Corp.

Modificato da Delong L. & Burkhart N. “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist.” Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimora, 2008.

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