DISCUSSIONE

Le ernie otturatorie sono una rara causa di ostruzione dell’intestino tenue e rappresentano circa lo 0,4% di tutti i casi (1). Nonostante i progressi della medicina moderna, il tasso di mortalità delle ostruzioni dell’intestino tenue secondarie alle ernie otturatorie rimane alto a causa dei sintomi vaghi, che rendono la diagnosi difficile alla presentazione iniziale e possono ritardare il trattamento.

L’ernia otturatoria è uno dei diversi tipi di ernie della parete addominale. Altri tipi includono ernie incisionali, ombelicali, spigeliane, lombari ed epigastriche.

L’ernia della parete addominale più comune è l’ernia incisionale, che si verifica nei siti di precedenti incisioni addominali. Queste si verificano fino al 14% dei pazienti con una storia di chirurgia addominale (2).

A differenza delle ernie incisionali, le ernie ombelicali sono prevalentemente congenite. Queste ernie si verificano più comunemente nei neri, e la maggior parte si risolve spontaneamente entro i 2 anni di età. I pazienti con grandi quantità di ascite possono anche sviluppare ernie ombelicali.

Le ernie spigeliane si proiettano attraverso la fascia spigeliana, che si trova sul bordo laterale dei muscoli retti dell’addome.

Le ernie lombari, o dorsali, sporgono attraverso la parete posteriore dell’addome. La posizione più comune per queste ernie è il triangolo lombare superiore (di Grynfeltt), che si trova immediatamente inferiore alla dodicesima costola. La seconda posizione più comune per le ernie lombari o dorsali è nel triangolo lombare inferiore (di Petit) (3).

Le ernie epigastriche sono prodotte da un difetto della linea alba a livello tra il processo xifoideo e l’ombelico. Queste ernie sono più comuni negli uomini (2).

Le ernie otturatorie si verificano prevalentemente nella settima e ottava decade di vita e sono 9 volte più frequenti nelle donne che negli uomini (4). Si ritiene che le ossa pelviche grandi e larghe e i canali otturatori orientati più orizzontalmente, che sono prevalenti nelle donne, predispongano allo sviluppo di ernie otturatorie (5). Il tipico paziente con un’ernia otturatoria è una donna anziana e magra. I fattori che contribuiscono sono una precedente gravidanza, una malattia cronica, la malnutrizione e qualsiasi condizione che produce un indebolimento del peritoneo.

Le ernie otturatorie sporgono attraverso i forami otturatori, che si trovano nella parete pelvica anterolaterale bilateralmente immediatamente inferiore all’acetabolo (55). I forami otturatori sono coperti dalle membrane otturatorie, tranne anterosuperiore dove si trovano i canali otturatori. Il nervo otturatore e i vasi sanguigni associati si trovano in questo canale e sono circondati da tessuto grasso. Una grave perdita di peso, l’invecchiamento e la malnutrizione contribuiscono alla perdita del tessuto grasso circostante, creando uno spazio intorno al nervo otturatore e ai vasi e predisponendo allo sviluppo di un’ernia otturatoria (4).

Il sintomo più comune dell’ernia otturatoria è l’ostruzione del piccolo intestino ((66), che produce vari sintomi clinici. Spesso, il sintomo iniziale è un dolore addominale lieve e intermittente, che è secondario all’ostruzione intermittente e incompleta dell’intestino tenue. I risultati fisici correlati sono rari, poiché l’ernia incarcerata si trova posteriormente ai muscoli pectineus e adductor longus (5). Il segno Howship-Romberg, che è suggestivo di un’ernia otturatoria, consiste in un dolore lungo la faccia mediale della coscia, che si estende al ginocchio, causato dall’irritazione del nervo otturatorio. Tuttavia, questo segno è presente solo nel 50% circa dei casi di ernia otturatoria (4).

A causa di tali segni e sintomi non specifici, la TC gioca un ruolo importante nella diagnosi dell’ernia otturatoria, dimostrando l’intestino tenue incarcerato posteriormente al muscolo pettineo (Figure 55 e 66). In uno studio recente, la CT ha fornito una diagnosi preoperatoria accurata in 11 dei 14 pazienti con ernia otturatoria (6). La TC è non invasiva e di rapida esecuzione e può portare a una diagnosi e a un trattamento rapidi. Il trattamento precoce, che di solito consiste nella laparotomia e nella riparazione del difetto dell’ernia, è importante per prevenire l’incarcerazione, lo strangolamento e la perforazione, che sono associati ad alti tassi di mortalità.