DISCUSSION

私たちは、非不安性精神病対照群における喘息有病率8.6%を証明したが、喘息有病率の推定方法は批判を受けても仕方がない17． 症例記録18、自己報告調査19、処方率を用いた最近のイギリスのレトロスペクティブ研究21では、喘息有病率はそれぞれ7%、6%、5%であり、これまでの有病率と一致した21,22。 したがって，比較可能な方法を用いると，我々の対照群の喘息有病率の数値は，イングランド南東部の一般集団の数値と同様である。この予備的研究は，仮性発作患者の喘息率が高いという臨床的印象を支持している。

研究の制限内で，他の明白な生理的メカニズムがない場合，過呼吸の複合的交絡作用を考慮すればこの知見はより良く理解されよう。 偽発作と喘息は共に過換気と不安と関連している。 真の喘息患者では、過呼吸と不安の両方が急性発作を誘発することが示されている。 仮性発作はしばしば不安に併存しており、過呼吸は仮性発作を誘発することがある。 実際、過呼吸はしばしば発作の初期段階の一部として記述され、その二次的な体感的影響：感覚障害、破傷風、めまい、さらには報告された意識喪失および虚脱を伴うことがある。 最初の3つのモデルによると、観察された過剰な報告は真の喘息ではなく、代わりに胸部症状がない場合の身体化、非喘息性呼吸器症状の誤認、または喘息に酷似した転換症候群を表す。

最初のモデルは、偽発作などの転換障害患者では複数の身体的な訴えが珍しくないというものだ。

第2のモデルは、不安または別の機序により機能不全の呼吸または過呼吸のエピソードに実際に苦しんでいる患者において、これらの自覚症状が喘息と誤認される（そして誤診される）可能性があることを示唆したものである。 生理学的により深刻な、または長時間の過換気の場合、患者は低呼吸性めまいまたは虚脱の危機的なエピソードを経験することさえある。 このような患者が心理的にも解離を起こしやすい場合、これらの症状は発作のようなものに発展する可能性がある。 これらの発作は、二次的な増加によって強化され、おそらく呼吸器症状の初期の発作と同じ誘因によって引き起こされ、さまざまな頻度で再発する。

3番目のモデルは、おそらくより遠い可能性だが、単独または他の転換障害とともに起こりうる喘息の転換症候群のモデルである。 精神医学の文献にはまだ記載されていないが，非常に特異な喘息様症状を呈しながら喘息検査が陰性である患者群が実際に確認されている23。 このような患者の精神病理についてはほとんど知られていないが、Ringsbergによるこのような患者の小規模サンプルの調査では、過呼吸よりもストレスのほうが喘息発作に似た発作を誘発することが示されている。

喘息歴のある患者の中には「偽喘息」を持つものもあり、これらの解離型てんかんと喘息の共存は精神疾患のテンプレートという観点から説明できる可能性がある。 軽い」仮性発作であっても、特に親族や傍観者にとっては心配な出来事であるが、軽い喘息発作であればそれほど深刻に考える必要はないだろう。 このことと、精神科と神経科が比較的密接に連携していることが、解離性発作の報告が多いことの理由かもしれないが、呼吸器系の発作は三次紹介施設においてさえも極めてまれである。 喘息の解離型は、より多様な重症度を持ち、発作が軽ければ、さらなる紹介を必要とせずに状態を永続させるに十分な二次的利益をもたらすかもしれない。 上記のモデルは多少重複しており、これらのモデルで説明できる我々のサンプルの割合は、呼吸器症状の重症度と期間を確定し、適切な身体検査を行うことによってのみ、確実に決定できる

4番目の、直感的にはあまり妥当ではないモデルは、我々の研究集団が実際にはコントロールよりも真のぜんそくに苦しんでいると仮定する。

仮性発作の発症前であることが示された場合、2番目のモデルで説明したのと同様の解離性精緻化のモデルが適用されるかもしれない：真の喘息患者は過呼吸のエピソードを経験するかもしれないが、その誘因や症状は典型的な気管支収縮発作とは異なる（そしておそらくより不安を引き起こす）かもしれない。 このような自覚症状は、感受性の強い患者にとって、落下発作や発作などの他の症候群に解離するための基となるものである。 これは特に喘息患者の場合、てんかんと同様の断続的な急性疾患行動のテンプレートがすでに存在していることが考えられる（表2）。 同じ経路で、未診断の喘息患者が仮性発作で神経科医を受診することもある。 もし調査されなければ、呼吸器症状は不安性過呼吸のエピソードを表していると考えられるかもしれない。 このような解離性集団では、喘息が過小評価される可能性がある。

臨床的にも研究的にも望ましいことは、疑似発作の診断はできる限りVEEMで確認されるべきことである。 しかし、英国の多くの地域ではVEEMの設備が整っていないため、一部の臨床医にとっては完成度の高い相談に思えるかもしれない。 このため、我々はVEEMによる確定診断とVEEMによる未確定診断を別々に、また一緒に分析することにし、喘息との明らかな関連の強さに関して、サブグループに差がないことを示した

我々の研究は、上記のモデルのいずれかを他のモデルに比べて具体的に支持することはできないが、解離群における喘息の過剰報告は最もありそうである。 仮性発作と喘息の発症と経過について、より詳細な縦断的経過を明らかにすることが必要である。 それまでは、非定型発作と喘息様症状を呈する患者を診る臨床医は、解離と不安性過呼吸を鑑別診断に考慮すべきである

。