Cada año, 1,7 millones de personas en los EE.UU. sufren una lesión cerebral traumática (LCT), y casi el 1,1% de los estadounidenses viven con una discapacidad relacionada con la LCT.1 Los trastornos psiquiátricos a menudo complican el curso de la recuperación de la LCT y se producen en tasas que superan las de la población general. La depresión mayor es el trastorno psiquiátrico más común después de una LCT, afectando a un 29,4% de los pacientes sólo en el primer año después de la lesión.2 La depresión asociada a la LCT contribuye a un mayor riesgo de suicidio, a la alteración de la función ejecutiva, a una peor reintegración social y a resultados vocacionales, y a una menor calidad de vida.3

El curso crónico y recidivante de la depresión asociada a la LCT plantea un reto para el tratamiento de los pacientes afectados. Dos tercios de los pacientes deprimidos un año después de la lesión siguen estándolo en el segundo año, y el riesgo de depresión sigue siendo elevado durante 20 a 30 años después de la lesión.3 En un pequeño ensayo (N = 21) sobre la eficacia del citalopram para prevenir la recaída en pacientes con depresión asociada a LCT remitida, más de la mitad de la muestra recayó en un tiempo medio de 6 meses.4 La alta prevalencia, la cronicidad y las consecuencias potencialmente irreversibles de la depresión post-LCT subrayan la importancia de desarrollar intervenciones dirigidas a este trastorno.

Los trabajos anteriores en el campo de la depresión asociada a la LCT se han centrado en las estrategias de tratamiento. Se han visto resultados contradictorios en los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinan la eficacia de la farmacoterapia para el tratamiento de la depresión asociada a LCT. Los resultados de un ECA doble ciego de pacientes con depresión asociada a LCT que recibieron 25 mg a 200 mg de sertralina no mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas depresivos en comparación con el placebo después de 12 semanas de tratamiento.5 Los ECA de tratamientos no farmacológicos también han arrojado resultados inconsistentes con respecto a su eficacia para tratar la depresión asociada a LCT.6

En general, las estrategias preventivas son más eficaces que las intervenciones de tratamiento para disminuir la carga de una enfermedad. Nuestro grupo publicó pruebas preliminares que apoyan la eficacia de la sertralina para la prevención de la depresión asociada a la LCT, pero las estrategias preventivas para la depresión asociada a la LCT siguen sin desarrollarse.7

Definiendo la prevención

Los médicos pueden estar más familiarizados con los conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria se refiere a las intervenciones que protegen contra una enfermedad antes de su aparición, mientras que la prevención secundaria se refiere a las intervenciones tempranas destinadas a evitar la progresión de la enfermedad. La prevención terciaria se centra en las estrategias que reducen la morbilidad de una enfermedad después de su aparición.

Debido a los retos que supone la aplicación de este esquema a la prevención de los trastornos psiquiátricos, el Comité del Instituto de Medicina sobre la Prevención de los Trastornos Mentales recomendó en 1994 un nuevo esquema de clasificación que engloba estrategias preventivas universales, selectivas e indicadas. Cuando se aplica a la depresión asociada a la LCT, este esquema enfatiza la prevención de un episodio depresivo antes de que comience.

La prevención universal se refiere a las estrategias dirigidas a toda la población; en el caso de la depresión asociada a la LCT, un ejemplo sería la aplicación de leyes contra la conducción bajo los efectos del alcohol para reducir la incidencia de la LCT y, por tanto, la depresión asociada. Las intervenciones selectivas se dirigen a grupos de alto riesgo. Dado que los pacientes con LCT corren el riesgo de sufrir depresión, la administración de una intervención a todos los pacientes con LCT entra en esta categoría. Por último, la prevención indicada se dirige a pacientes con signos tempranos de un trastorno, como aquellos con LCT que tienen signos tempranos de trastornos del estado de ánimo.

Las intervenciones farmacológicas selectivas han demostrado prevenir la depresión en pacientes con otras condiciones médicas que confieren altas tasas de trastornos del estado de ánimo. Los ISRS han demostrado su eficacia en la prevención de la depresión después de un accidente cerebrovascular agudo y en pacientes con hepatitis C tratados con interferón.7,8

Un meta-análisis de 32 ensayos controlados aleatorios con 6214 participantes de diversos rangos de edad y comorbilidades encontró una disminución del 21% en la incidencia de la depresión mayor para los participantes expuestos a terapias preventivas en comparación con los controles.9 Desafortunadamente, las estrategias preventivas para la LCT están retrasadas en relación con otras condiciones médicas.

Intervenciones preventivas para la depresión asociada a la LCT

Pocos investigadores han examinado la eficacia de las intervenciones preventivas para la depresión asociada a la LCT como resultado primario. Dada la tolerabilidad de la sertralina en pacientes con depresión asociada a LCT, nuestro grupo llevó a cabo un ECA doble ciego, controlado con placebo, que examinó la eficacia de la medicación para la prevención selectiva de la depresión asociada a LCT.7

Una característica única de nuestro estudio fue la administración de una entrevista semiestructurada para excluir activamente a los participantes con trastornos depresivos, de ansiedad o psicóticos actuales en el momento de la inscripción. Además, los participantes con antecedentes de trastornos del estado de ánimo debían haber estado en remisión durante al menos un año. Los criterios de exclusión adicionales incluían el uso de antidepresivos en los 6 meses anteriores a la lesión; el fracaso histórico de un ensayo adecuado de sertralina; o un historial de efectos adversos de la sertralina que requiriera su interrupción.

Los participantes fueron aleatorizados con un esquema de aleatorización de bloques permutados a sertralina, titulada durante 10 días a 100 mg diarios, o a placebo durante 24 semanas. Los participantes fueron evaluados en persona al inicio, a las 2 semanas, a las 4 semanas y cada 4 semanas a partir de entonces. Se realizó una entrevista semiestructurada por teléfono a las 6, 10, 14, 18 y 22 semanas. Si un participante informaba de un síntoma de anclaje para un trastorno depresivo en las 2 semanas anteriores, era evaluado en persona con la misma entrevista semiestructurada. Los participantes a los que los psiquiatras experimentados determinaron que tenían un trastorno del estado de ánimo fueron retirados del estudio y remitidos a la atención psiquiátrica habitual.

La muestra aleatoria final consistió en 94 participantes, de los cuales aproximadamente dos tercios tenían una LCT leve-complicada o moderada. Los mecanismos más comunes de LCT en nuestra muestra fueron las caídas (48%) y los accidentes de tráfico (38%). Los participantes en los grupos de sertralina (n = 48) y placebo (n = 46) fueron similares en términos de demografía, gravedad de la lesión, mecanismos de lesión, funcionamiento cognitivo, discapacidad, exposición a intervenciones de rehabilitación y medidas de ansiedad, apatía y síntomas de TEPT.

En el transcurso del estudio, se desarrolló un trastorno depresivo en 3 participantes (6,3%) en el grupo de sertralina frente a 10 participantes (21,7%) (Figura). El análisis por intención de tratar reveló que el riesgo de desarrollar depresión para los participantes que recibían placebo era aproximadamente 4 veces mayor que el de los participantes que recibían sertralina (HR = 3,6, IC del 95%, 1,1-16,2), prueba de razón de verosimilitud Ï2 (1) = 4,6, P = .031). El número necesario a tratar (NNT) para beneficiarse a las 24 semanas fue de 5,9 (IC 95%, 3,1-71,1). El efecto del tratamiento siguió siendo significativo tras controlar la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow, los antecedentes de trastornos por consumo de alcohol y los antecedentes de trastornos del estado de ánimo.

Todos los casos incidentes de depresión tenían características de depresión mayor. Aunque los síntomas de ansiedad concurrentes eran frecuentes, estos participantes no cumplían los criterios de un trastorno de ansiedad. Sólo un participante desarrolló ideación suicida en el grupo de placebo. Las probabilidades de sequedad de boca (odds ratio, 7,2; IC del 90%, 1,9-27,6; P = 0,01) y diarrea (odds ratio, 2,3; IC del 90%, 1,0-5,5; P = 0,10) fueron mayores para los participantes que recibieron sertralina, pero en general, la sertralina fue bien tolerada.

En un análisis de subgrupos de participantes sin un trastorno del estado de ánimo identificado (n = 67), la sertralina no afectó significativamente a la atención, la memoria de trabajo, la memoria episódica, el control ejecutivo, la inhibición o la velocidad de procesamiento en comparación con el placebo. Curiosamente, aunque se cree que los ISRS exacerban la apatía, el grupo de sertralina mostró una disminución de los síntomas de apatía, medidos por la Escala de Evaluación de la Apatía, en comparación con el grupo de placebo, que mostró un aumento de las puntuaciones de apatía (F = 4,73; P = .033).

Hasta donde sabemos, el único otro ECA doble ciego controlado con placebo de una intervención farmacológica para la prevención de la depresión asociada a la LCT examinó el efecto de la sertralina en una muestra de pacientes con LCT mayormente grave.10 En este estudio, los participantes fueron asignados al azar a 50 mg de sertralina (n = 49) o a un placebo (n = 50) durante 3 meses y fueron evaluados en cuanto a la depresión a los 3, 6 y 12 meses después de la inscripción. Según el análisis por intención de tratar, la incidencia acumulada de depresión (definida por una puntuación de corte de 6 en la versión de 6 ítems de la Escala de Depresión de Hamilton) a los 3 meses de seguimiento fue menor con sertralina que con placebo (Ï2 5,16, p = 0,024). Sin embargo, esta diferencia dejó de ser significativa a los 12 meses de seguimiento (Ï2 3,69; P = 0,055).

Estos resultados discrepantes pueden explicarse por varias diferencias metodológicas. Por ejemplo, la dosis y la duración de la sertralina en este último ensayo pueden haber sido insuficientes. También es plausible que el efecto preventivo de la sertralina sólo se produzca mientras se toma el antidepresivo. Sin embargo, la falta de mejoras significativas en las medidas de concentración, velocidad de procesamiento, memoria o función ejecutiva en el grupo de sertralina, en comparación con el placebo a los 3 meses, es coherente con nuestros hallazgos.11

Se carece de estudios prospectivos y controlados de intervenciones no farmacológicas.12 En un estudio realizado por Bombardier y sus colegas,13 7 las llamadas telefónicas de un gestor de atención de investigación que abordó los problemas centrados en el cliente y en tiempo real tras el alta de la rehabilitación hospitalaria redujeron significativamente los síntomas depresivos a los 12 meses en relación con un grupo de control. Sin embargo, el 29% de su muestra tenía depresión en la línea de base.13

Scheenen y sus colegas14 compararon una intervención de terapia cognitivo-conductual de 5 sesiones con un control telefónico en 84 pacientes con LCT leve y al menos 3 quejas post-concusión. La intervención no tuvo un efecto estadísticamente significativo en el resultado primario de la vuelta al trabajo o en la gravedad de los síntomas de depresión y ansiedad a los 6 o 12 meses. Se justifica la realización de más estudios sobre intervenciones no farmacológicas.

Barreras potenciales para la prevención

El éxito de una intervención preventiva depende de su facilidad de administración y de su aceptabilidad por parte de los pacientes y los clínicos. La aceptabilidad de las intervenciones farmacológicas puede verse obstaculizada por la preocupación por los efectos adversos. Los resultados de nuestro estudio de sertralina mostraron un aumento modesto de las probabilidades de sequedad de boca y diarrea en comparación con el placebo.7 Sin embargo, hasta donde sabemos, no se han notificado efectos adversos más graves de los ISRS en los estudios de tratamiento y prevención de pacientes con LCT, como hiponatremia, hemorragias gastrointestinales, caídas, fracturas, hipomanía o manía. Los riesgos de los ISRS deben seguir considerándose de forma individualizada.

No está claro cómo las complicaciones psiquiátricas, neurológicas y otras complicaciones médicas comórbidas pueden influir en la seguridad, la tolerabilidad y el impacto general de las estrategias destinadas a prevenir la depresión en pacientes con LCT. En nuestro estudio sobre la sertralina, el 16% de los participantes potenciales no fueron elegibles debido a la demencia, la enfermedad cerebrovascular o una enfermedad médica grave que complicaba el tratamiento. Otro 27% de los candidatos fueron excluidos debido a una historia reciente de dependencia del alcohol o las drogas, a pesar de que el alcohol y la sustancia premórbida son factores de riesgo importantes para la LCT y la depresión asociada a la LCT.7 La eficacia de las intervenciones preventivas en estas y otras poblaciones especiales de LCT sigue siendo desconocida.

La presencia de trastornos premórbidos del estado de ánimo y la exposición a los antidepresivos también puede difuminar la distinción entre la prevención y el tratamiento. En nuestro estudio, el 16% de los pacientes seleccionados para la elegibilidad fueron excluidos debido a trastornos actuales del estado de ánimo o de ansiedad o al uso de medicamentos antidepresivos en los 6 meses anteriores a la lesión. Sin embargo, el 22% de nuestros pacientes aleatorizados tenían una historia remota de un único episodio de depresión, y también se beneficiaron de la sertralina. Dado que los trastornos preexistentes del estado de ánimo y la ansiedad son factores de riesgo para el desarrollo de la depresión asociada a la LCT, los estudios futuros deben abordar el efecto de las intervenciones preventivas en el curso de los trastornos crónicos del estado de ánimo.

Por último, una proporción de pacientes puede rechazar la adición de otra medicación a su ya oneroso régimen. En nuestro estudio sobre la sertralina, el 36% de los sujetos elegibles se negaron a participar, porque no estaban dispuestos a añadir otra medicación o pensaban que la depresión no se produciría.7 El potencial de efectos adversos y los regímenes de medicación gravosos ponen de relieve la necesidad de intervenciones no farmacológicas más eficaces, aunque estas intervenciones requieren la disponibilidad de personal capacitado.

Conclusión

¿Puede prevenirse la depresión después de una LCT? Nuestro estudio sobre la sertralina para la prevención de la depresión asociada a la LCT sugiere que sí. Sin embargo, nuestros hallazgos deben ser replicados en muestras más grandes y representativas de pacientes con LCT para asegurar la seguridad y eficacia de este u otros ISRS. El desarrollo de intervenciones factibles y no farmacológicas es muy necesario. En este momento, no hay evidencia suficiente para recomendar la implementación de cualquier intervención farmacológica o no farmacológica para la prevención de la depresión asociada a LCT, y la seguridad del tratamiento profiláctico con ISRS para los pacientes de alto riesgo debe considerarse caso por caso.

Divulgaciones:

La Dra. Jones es profesora adjunta y el Dr. Jorge es profesor y director en funciones de la División de Neuropsiquiatría Beth K. y Stuart C. Yudofsky, Departamento Menninger de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Baylor College of Medicine, Houston, TX.

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.

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