Introducción
El hiperparatiroidismo primario (PHPT) es el tercer trastorno endocrino más común después de la diabetes y el hipertiroidismo.1 La afectación de una glándula paratiroidea es la forma más común de presentación del HPTP y se da en el 80%-85% de los pacientes.1,2 La mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen síntomas vagos e inespecíficos. La enfermedad suele detectarse en las mediciones rutinarias de calcio sérico. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes suelen volverse sintomáticos en un período de 15 años.3 La resección quirúrgica del adenoma paratiroideo es el único tratamiento curativo del HPTP. La paratiroidectomía ha evolucionado significativamente en las últimas 3 décadas. La exploración del cuello de 4 glándulas y la palpación intraoperatoria en un intento de identificar y resecar el adenoma paratiroideo han cambiado a un procedimiento mínimamente invasivo con una disminución significativa en el tamaño de la cicatriz del cuello y la morbilidad postoperatoria.4-6 Esta importante evolución de la paratiroidectomía es el resultado de un avance significativo en la imagen paratiroidea. Actualmente se dispone de múltiples modalidades de imagen para ayudar a la localización precisa preoperatoria de los adenomas paratiroideos, incluyendo imágenes de radionúclidos, ultrasonido,7-9 tomografía computarizada cuatridimensional (TC 4D),10 y / o imágenes de resonancia magnética (IRM).11 La localización intraoperatoria también puede ser mejorada con ultrasonido intraoperatorio, inyección intraoperatoria de Tc-99m sestamibi para la localización de la sonda gamma, o IRM intraoperatoria.12-14 La resección del adenoma paratiroideo patológico se confirma con la reducción intraoperatoria del nivel de hormona paratiroidea (PTH) de ≥50% del nivel de referencia preoperatorio.15,16
Las imágenes con radionúclidos también han mejorado significativamente en las últimas dos décadas. Comenzó con la gammagrafía paratiroidea de sustracción secuencial de doble trazador, que era difícil de realizar y requería el cumplimiento del paciente sin movimiento durante todo el estudio.17 A esto le siguieron los protocolos de fase dual de trazador único más robustos que utilizan Tc-99m sestamibi17,18 o Tc-99m tetrofosmina19 con una mayor precisión en la detección de adenoma o hiperplasia paratiroidea. La adición de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y, posteriormente, la SPECT/TC ha mejorado significativamente la tasa de detección y la localización de la glándula paratiroidea anormal.20-Se cree que la obtención simultánea de imágenes con un trazador específico para la tiroides, como el I-123, junto con el Tc-99m sestamibi, reduce el tiempo de obtención de imágenes y disminuye los estudios de falsos positivos en pacientes con anomalías tiroideas coexistentes.23
La mayoría de las instituciones realizan al menos dos modalidades de obtención de imágenes para confirmar la presencia y la localización de una glándula paratiroidea anormal. Por lo general, se trata de una combinación de ecografía y gammagrafía paratiroidea.24,25 Se puede pensar en otras modalidades de imagen como la RM o la TC 4D para los resultados discordantes o no concluyentes entre la ecografía y la gammagrafía paratiroidea.10
Nuestro estudio evaluó la exactitud y los resultados de un método simple estandarizado de interpretación y presentación de informes de la gammagrafía de doble fase con Tc-99m sestamibi y SPECT/TC como modalidad de imagen para el diagnóstico y la localización del adenoma paratiroideo en pacientes con HPT. Después de una larga experiencia con la interpretación de SPECT y SPECT/TC como parte de las exploraciones paratiroideas, hemos desarrollado un enfoque sistemático para la interpretación de las exploraciones paratiroideas, que creemos que puede contribuir a una mayor precisión en la identificación de la glándula paratiroidea anormal. Además, nuestro método de presentación de informes de la ubicación del adenoma paratiroideo facilita un medio de comunicación estándar claro y simple con los cirujanos de la ubicación de la glándula paratiroidea anormal con resultados quirúrgicos favorables. Nuestro método de interpretación y presentación de informes de Tc-99m sestamibi escaneo de doble fase con SPECT / CT puede ayudar a otros generadores de imágenes y laboratorios para mejorar su precisión para el diagnóstico y la localización de los adenomas paratiroideos.
Materiales y métodos
Después de obtener la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de UT Health-Memorial Hermann Hospital para llevar a cabo este estudio. Dado que nuestro estudio es retrospectivo, el IRB no exigió el consentimiento de los pacientes. Incluimos de forma retrospectiva a todos los pacientes consecutivos que se sometieron a gammagrafías paratiroideas con Tc-99m sestamibi (SPECT/CT) seguidas de paratiroidectomía entre abril de 2012 y abril de 2014. Los datos recogidos incluyeron los datos demográficos de los pacientes, los niveles de calcio sérico, los niveles de PTH preoperatorios e intraoperatorios, los hallazgos de la gammagrafía paratiroidea de los informes, el intervalo entre la gammagrafía paratiroidea y la paratiroidectomía, y los hallazgos quirúrgicos y patológicos.
Interpretaciones sistemáticas de las gammagrafías paratiroideas
Después de una larga experiencia y una comunicación abierta con nuestros cirujanos experimentados que realizan las paratiroidectomías, nuestros dos médicos de medicina nuclear experimentados desarrollaron un enfoque sistemático para la interpretación de las gammagrafías paratiroideas con SPECT/CT. Los pasos para nuestras interpretaciones sistemáticas son los siguientes:
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Llevamos a cabo una revisión inicial de 20 minutos y 2-3 horas de retraso imágenes planer del cuello y el tórax obtenidos en la anterior y bilateral posiciones oblicuas anteriores. Cualquier foco de aumento de la captación del trazador, independientemente de su intensidad, se anota para su evaluación posterior en las imágenes de SPECT/TC. Ocasionalmente pueden observarse focos débiles de captación en las imágenes oblicuas del cuello en lugar de en la imagen plana anterior. El aumento de captación focal observado en las imágenes tempranas puede o no mostrar retención en las imágenes planares retardadas en los adenomas paratiroideos, pero dirigirá la atención del lector hacia el lado del posible adenoma. También buscamos posibles adenomas paratiroideos ectópicos entre la glándula tiroidea y el suelo de la boca o las glándulas submandibulares, así como entre el corazón y la glándula tiroidea.
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Posteriormente, revisamos los cortes coronales de SPECT/TC para confirmar la presencia de captación focal y su lateralidad y localización relativa a los lóbulos tiroideos en un nivel craneocaudal. Es mejor comenzar desde los cortes anteriores de la tiroides mientras se observa cualquier captación focal por debajo de los lóbulos tiroideos o la elongación asimétrica de un lóbulo tiroideo inferior que son las apariencias típicas de un adenoma paratiroideo inferior. El desplazamiento lento y continuo a través de la glándula tiroides ayudará a diferenciar los adenomas tiroideos de los paratiroideos. Un adenoma paratiroideo superior aparecerá normalmente como una concentración focal de trazador en los pocos cortes inmediatos posteriores a la glándula tiroidea a diferentes niveles cráneo-caudales en comparación con la glándula tiroidea, ya que la mayoría de las glándulas paratiroideas superiores tienden a crecer inferiormente en el surco traqueoesofágico.
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Por último, se revisan los cortes axiales de SPECT/TC para una localización más precisa de la glándula paratiroidea anormal en relación con las estructuras anatómicas circundantes, en particular la tráquea en una referencia horaria (Figura 1). Los adenomas paratiroideos superiores son probablemente más profundos en el cuello en posiciones posterolaterales en comparación con la tráquea, y los adenomas paratiroideos inferiores son más superficiales en el cuello en posiciones anterolaterales en comparación con la tráquea.
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Figura 1 Presentación esquemática de la localización de los adenomas paratiroideos en relación con la tráquea (A) y ejemplos de pacientes con perfecta correlación con los hallazgos intraoperatorios (B-E). Abreviaturas: RI, paratiroides inferior derecha; LI, paratiroides inferior izquierda; RS, paratiroides superior derecha; LS, paratiroides superior izquierda; L, izquierda; R, derecha. |
Protocolo de gammagrafía paratiroidea
Los pacientes fueron inyectados por vía intravenosa con 20-25 mCi de Tc-99m sestamibi. Utilizando un colimador de alta resolución de baja energía y una ventana del 10% alrededor del fotopeak de tecnecio-99m (140 kev), se obtuvieron imágenes planas anteriores y oblicuas anteriores izquierda y derecha a los 20 minutos durante 7 minutos y a las 2-3 horas después de la inyección durante 10 minutos cada una. Estas imágenes se adquirieron en una matriz de 128×128 con un zoom de 1,6. Las imágenes SPECT/CT se obtuvieron a los 45-60 minutos post-inyección utilizando los siguientes parámetros: Arco de 360°, 3°/paso, 120 imágenes, el tiempo medio por parada es de 27 segundos±1-3 segundos según el tamaño y la actividad del paciente. La parte de TC se adquiere simultáneamente con las imágenes de SPECT utilizando el modo axial (intervalo de 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, rotación completa. Los parámetros de reconstrucción asociados son matriz de 512×512, tamaño de píxel de 1 mm, filtro óseo y campo de visión ampliado.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para analizar los datos recogidos mediante media, mediana y porcentajes. La correlación entre los hallazgos de las imágenes y los hallazgos patológicos postoperatorios como patrón de oro también se expresó como porcentajes de todos los pacientes incluidos en el estudio.
Resultados
La población total del estudio estaba formada por 53 pacientes, 9 varones y 44 mujeres con una edad media de 58,3±14,0 años. La media de los niveles séricos de calcio y PTH preoperatorios fue de 10,5±1,1 mg/dL y 165,4±79,8 pg/mL, respectivamente. La media y la mediana del intervalo entre la exploración y la resección quirúrgica fueron de 104 y 50 días, respectivamente. La correlación entre los hallazgos de la SPS y los hallazgos quirúrgicos se resume en la Tabla 1. La interpretación del SPS se correlacionó perfectamente con los hallazgos quirúrgicos en 48/53 pacientes (90,6%). En tres pacientes (5,7%), la interpretación de la SPS estaba en el lado correcto del cuello en correlación con los hallazgos quirúrgicos, pero no la ubicación exacta; es decir, dos pacientes la SPS indicó un adenoma paratiroideo superior derecho, pero intraoperatoriamente era un adenoma paratiroideo inferior y en el tercer paciente, la SPS indicó un adenoma paratiroideo superior izquierdo, e intraoperatoriamente era un adenoma inferior izquierdo. La localización correcta del adenoma paratiroideo fue omitida por el SPS en dos pacientes (3,7%). El adenoma paratiroideo se encontró intraoperatoriamente en el lado opuesto en uno de estos dos pacientes, lo que se debió a la coexistencia de una glándula tiroidea multinodular que interfería con la interpretación de la gammagrafía (Figura 2). Se sabía que diez pacientes de nuestra población de estudio tenían una glándula tiroidea multinodular coexistente, pero éste fue el único paciente en el que interfirió en la interpretación. El otro paciente con SPS no localizado tenía una glándula submandibular derecha agrandada que dio lugar a un falso positivo en el SPS, la ecografía y la TC 4D, lo que dio lugar a la extirpación del tejido glandular submandibular en lugar del adenoma paratiroideo (Figura 3). La media de las mediciones intraoperatorias de PTH disminuyó por debajo del 50% de la medición preoperatoria con un nivel medio postoperatorio de 39,7 pg/mL, excepto en un paciente en el que no se encontró el adenoma intraoperatoriamente. La patología confirmó la resección del adenoma paratiroideo en 52/53 pacientes (98%).
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Tabla 1 Distribución de los pacientes según la correlación entre los hallazgos de la gammagrafía paratiroidea con sestamibi y los hallazgos quirúrgicos hallazgos |
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Figura 2 Una gammagrafía paratiroidea no localizadora con una glándula tiroidea multinodular agrandada. (A) En la gammagrafía paratiroidea se sospechaba un adenoma paratiroideo superior izquierdo (B, flechas), pero intraoperatoriamente se encontró un adenoma paratiroideo inferior derecho (C, flecha). Abreviaturas: ant, anterior; rao, oblicua anterior derecha; lao, oblicua anterior izquierda. |
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Figura 3 Un paciente con una glándula submandibular derecha aumentada de tamaño que se confundía con un adenoma paratiroideo derecho ectópico en el SPS (A-C) y en la TC 4D (D). Las flechas indican una glándula submandibular derecha asimétricamente agrandada que dio lugar a un falso positivo en el SPS y en la TC. Abreviaturas: 4D, cuatro dimensiones; TC, tomografía computarizada; SPS, gammagrafía paratiroidea con sestamibi; ant, anterior; rao, oblicua anterior derecha; lao, oblicua anterior izquierda. |
La validación de la precisión de nuestro método de interpretación para localizar un adenoma paratiroideo en relación con la tráquea en 48 pacientes con perfecta correlación se muestra en la Tabla 2.
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Tabla 2 Frecuencia de la afectación de la glándula paratiroidea en localizaciones en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la tráquea en pacientes con correlaciones exactas entre la gammagrafía paratiroidea con sestamibi (SPS) y los hallazgos quirúrgicos |
Discusión
La gammagrafía paratiroidea de fase dual con un solo isótopo tuvo una mayor importancia.fase de la paratiroides tuvo un gran impacto en la facilidad precisión y utilidad de la gammagrafía paratiroidea para la evaluación prequirúrgica de los pacientes con HPTP.17,18 La adición de la tecnología SPECT y SPECT/TC representa el segundo avance más importante de la gammagrafía paratiroidea que ha facilitado significativamente la paratiroidectomía mínimamente invasiva.20-23,26 Múltiples estudios en la literatura comparan el rendimiento de la gammagrafía paratiroidea con otras modalidades de imagen anatómica.10,24,25 También en la mayoría de las instituciones, la gammagrafía paratiroidea se complementa con otras modalidades de imagen anatómica; ultrasonido, CT, y/o MRI para la localización de adenomas paratiroideos. Nuestro estudio pretende optimizar la utilidad e interpretación de la SPS Tc-99m con SPECT/TC para el diagnóstico y localización de la glándula paratiroidea anormal. Nuestros resultados mostraron una precisión del 90,6% en la localización del sitio del adenoma paratiroideo con una disminución del nivel de PTH y una paratiroidectomía confirmada patológicamente. Aunque Quiros et al tuvieron resultados de menor precisión usando SPS de 75% y 56% usando ultrasonido en un estudio que incluyó 71 pacientes, ambos concluyen que un SPS positivo es la única prueba preoperatoria requerida en la mayoría de los pacientes con PHPT.27
La literatura anterior de Perrier et al describió una nomenclatura alfabética de las diferentes posiciones posibles del adenoma paratiroideo en el cuello y en relación con la glándula tiroides. Esta nomenclatura asigna letras de la “A” a la “F” para las diferentes ubicaciones quirúrgicas posibles del adenoma paratiroideo.28 Perrier sugiere que este sistema de nomenclatura alfabética puede facilitar la comunicación entre los técnicos de imagen y los cirujanos y puede disminuir la ambigüedad. Por lo tanto, puede guiar fácilmente al cirujano a la localización de la paratiroides anormal intraoperatoriamente. Sin embargo, este sistema de nomenclatura se puede utilizar quirúrgicamente, pero es difícil de aplicar a la gammagrafía paratiroidea debido a los efectos de globo de la captación del radiotrazador en la glándula paratiroidea anormal, además de la resolución limitada de la cámara gamma a las estructuras <1 cm, lo que hace que la nomenclatura sea inaplicable en muchos casos al interpretar la SPS y difícil de usar para describir la ubicación exacta de un adenoma paratiroideo. En particular, es difícil diferenciar los adenomas de tipo A de los de tipo B, y los de tipo C de los de tipo D o E en la SPS. En nuestro estudio, describimos un método más pertinente y sencillo para identificar y localizar el adenoma paratiroideo anormal en relación con la tráquea en el sentido de las agujas del reloj y en relación con la tiroides en un nivel craneocaudal. Nuestro método de interpretación facilita la presentación de informes y la comunicación entre el técnico de imagen y el cirujano, lo que se traduce en una localización más fácil y rápida de la glándula anormal intraoperatoriamente con un procedimiento menos invasivo y una cicatriz operatoria más pequeña. El adenoma paratiroideo anormal también puede ser localizado con un sistema de numeración en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la tráquea de una manera similar a las anomalías de mama cuando se informa en la ecografía o mamografía. Así, un adenoma paratiroideo inferior derecho suele localizarse en la posición anterolateral derecha respecto a la tráquea a las 10 horas, el adenoma paratiroideo inferior izquierdo se localiza en la posición anterolateral izquierda a las 2 horas respecto a la tráquea, el superior izquierdo se localiza en la posición posterolateral izquierda respecto a la tráquea a las 5 horas, y el superior derecho se localiza en la posición posterolateral derecha respecto a la tráquea a las 7 horas (Figura 1). Además, el nivel del adenoma paratiroideo se describiría en relación con los lóbulos tiroideos en un nivel craneocaudal. Nuestros métodos de interpretación propuestos identifican el adenoma paratiroideo inferior anormal frente al superior por su profundidad en relación con la tráquea y no por su posición en relación con el tiroides, ya que muchos adenomas paratiroideos superiores tienden a crecer inferiormente detrás de la glándula tiroides en el surco traqueo-esofágico.29 Nuestros resultados apoyan la solidez y la alta precisión de nuestro método de interpretación y localización con un 90,6% de precisión en la identificación de la ubicación exacta de la glándula paratiroidea anormal correctamente y un 96,3% de precisión en la identificación de la lateralidad de la glándula paratiroidea involucrada. Nuestros resultados también confirman los resultados superiores de un gran estudio de meta-análisis realizado por Treglia et al, que incluyó datos agrupados de 23 estudios para 1236 pacientes con la tasa de detección de Tc-99m MIBI SPECT/TC del 88%, tanto en un análisis por paciente como por lesión.30
Una limitación de nuestro estudio es el hecho de que es un estudio retrospectivo, y no todos los pacientes que se sometieron a las exploraciones de paratiroides también se sometieron a la resección operativa. Lo más probable es que el tratamiento quirúrgico no estuviera indicado en estos pacientes. Es poco probable que se deba a la no localización o a una gammagrafía paratiroidea indeterminada, ya que todos los pacientes sin manejo quirúrgico tenían un informe de gammagrafía paratiroidea localizante.
Aunque se sabía que 10 pacientes de nuestra población de estudio tenían glándula tiroidea multinodular, sólo un paciente tenía un SPS no localizante debido a la interferencia con los nódulos tiroideos. Este es probablemente uno de los puntos fuertes del uso de la SPECT/TC como parte integral de la SPS con una mejor localización de las anomalías focales a la tiroides o fuera de la tiroides.
Nuestra técnica para localizar la glándula paratiroidea anormal puede lograrse en la interpretación de la TC y la RM para los adenomas paratiroideos, aunque no se probó en este estudio. Sin embargo, las similitudes entre la SPECT/TC, la TC y la RM en cuanto a la naturaleza tomográfica de las imágenes sugerirían la utilidad de nuestro método de interpretación si se aplicara a las otras modalidades de imágenes tomográficas.
Conclusión
Nuestro estudio demuestra una alta precisión de la gammagrafía de doble fase con Tc-99m sestamibi con la SPECT/TC para identificar la localización de una gammagrafía paratiroidea anormal en el PHPT utilizando nuestro método sistemático de interpretación optimizado. Nuestros métodos de interpretación optimizados localizan el adenoma paratiroideo en relación con la tráquea y la tiroides. Una posición numérica en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la tráquea puede simplificar aún más la localización precisa del adenoma paratiroideo y facilita la comunicación entre los creadores de imágenes y los cirujanos. Nuestros resultados apoyan el posible uso del SPS como única modalidad diagnóstica en la mayoría de los pacientes con PHPT primario con buenos resultados quirúrgicos.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Sra. Vicki Ephron su apoyo a este proyecto de investigación y a la Sra. Cheristena Bolos su ayuda en la elaboración de este manuscrito.
Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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