La interrupción del tratamiento antiviral a largo plazo con nucleósidos/nucleótidos para la hepatitis B puede permitir que algunas personas se curen, según un par de presentaciones realizadas la semana pasada en el Congreso Internacional del Hígado Digital 2020. Esto puede ocurrir porque los brotes de replicación vírica e inflamación que pueden producirse cuando se suspenden los fármacos inducen un control inmunitario duradero del virus.

Los análogos de nucleósidos/nucleótidos como el tenofovir disoproxil fumarato (TDF; Viread), el tenofovir alafenamida (TAF; Vemlidy) y el entecavir (Baraclude) pueden mantener la replicación del virus de la hepatitis B (VHB) suprimida durante el tratamiento, pero rara vez conducen a la curación. Muy pocas personas experimentan una pérdida del antígeno de la hepatitis B (HBsAg) o una seroconversión de los anticuerpos de la hepatitis B utilizando únicamente antivirales, y las directrices recomiendan un tratamiento indefinido.

El Prof. Florian van Bömmel, del Hospital Universitario de Leipzig (Alemania), y sus colegas evaluaron el efecto de la interrupción de los nucleósidos/nucleótidos en el ensayo Stop-NUC.

El estudio incluyó a 158 personas con infección crónica por el VHB con antígeno ‘e’ de la hepatitis B (HBeAg) negativo que tenían una supresión de la carga viral por debajo de 1000 UI/ml durante al menos cuatro años mientras tomaban TDF, entecavir, lamivudina (Epivir) o telbivudina (Sebivo). Algo más del 60% eran hombres, alrededor del 80% eran de raza blanca y la edad media era de 52 años.

Al entrar en el estudio, tenían unos niveles normales de enzimas hepáticas ALT y ninguno había evolucionado aún hacia una fibrosis avanzada o una cirrosis.Se excluyeron las personas con cáncer de hígado, las infectadas por el VIH, la hepatitis C o la hepatitis Dco y las que bebían en exceso.

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a interrumpir o continuar el tratamiento antiviral. El seguimiento continuó durante 96 semanas

Durante el seguimiento, todos los pacientes que suspendieron los antivirales experimentaron brotes de carga viral, con un ADN del VHB superior a 20 UI/ml. Sin embargo, en algunos casos fueron transitorios y los pacientes volvieron a suprimir el virus sin los fármacos. A las 96 semanas, el 18% de los participantes que suspendieron los antivirales presentaban una supresión viral.

El resurgimiento de la replicación viral se asoció a un aumento de los niveles de ALT, un indicador de inflamación. Se observaron brotes de ALT en aproximadamente un tercio de las personas que suspendieron los antivirales, pero en la mayoría de los casos la ALT se normalizó incluso en ausencia de tratamiento. A las 96 semanas, el 77% de las personas que suspendieron los antivirales tenían niveles de ALT dentro del rango normal. Los investigadores determinaron que el 41% de los que interrumpieron el tratamiento se encontraban en “remisión sostenida”, definida como la presencia de un ADN del VHB inferior a 2000 UI/ml y una ALT normal.

Nadie que interrumpiera el tratamiento experimentó acontecimientos adversos graves relacionados con la interrupción de los nucleósidos/nucleótidos, informó van Bömmel.

Ocho personas (10%) que suspendieron los antivirales -pero ninguna de las que siguieron en tratamiento- experimentaron una pérdida de HBsAg en la semana 96. Esto ocurrió con más frecuencia en aquellos con niveles bajos de HBsAg (por debajo de 1.000 UI/ml) al inicio del tratamiento: el 28% de estos individuos experimentaron una pérdida de HBsAg.

La pérdida de HBsAg se produjo a lo largo de todo el periodo de seguimiento, y algunas personas experimentaron un descenso pronunciado poco después de interrumpir el tratamiento, mientras que otras experimentaron un descenso lento y constante, señaló van Bömmel. Los autores del estudio mencionaron en su resumen (aunque no en la presentación) que seis personas (el 8%) lograron la seroconversión, lo que se considera un listón más alto que alcanzar.

Siete personas (el 14%) reiniciaron el tratamiento debido a una elevación grave o persistente de las enzimas hepáticas, una carga viral elevada o la decisión de su médico. Pero dos tercios (68%) no tenían indicación de tratamiento según las recomendaciones actuales de la EASL.

“Este primer estudio aleatorio a gran escala demuestra el potencial de la interrupción del tratamiento a largo plazo para inducir un control duradero y una cura funcional en pacientes con hepatitis B crónica por HBeAg”, concluyeron los investigadores.

Otro estudio realizado por el Dr. Samuel Hall, del Hospital St Vincent de Melbourne, y sus colegas, también analizó los cambios en los niveles de HBsAg tras la interrupción de los nucleósidos/nucleótidos en una población mayoritariamente asiática pero similar en otros aspectos.

El ensayoNA-STOP incluyó a personas con supresión viral durante al menos 18 meses. La mayoría tomaba TDFor y entecavir. Este estudio también continuará durante 96 semanas; Hall presentó los resultados provisionales de 107 personas seguidas hasta la semana 48.

Heretoo, todos los que interrumpieron el tratamiento experimentaron una reactivación viral. Además, el 42% vio cómo su ALT se elevaba a más del doble del límite superior de la normalidad y el 21% tuvo picos de más de 10 veces el límite superior. Tanto la recaída viral como los brotes de ALT se produjeron antes en las personas que dejaron el TDF en comparación con las que dejaron elentecavir.

Hall describió dos patrones: Los “brotes buenos” (observados en cinco pacientes), que implicaban aumentos tempranos, pronunciados pero breves, del ADN del VHB y de la ALT y una reducción profunda de los niveles de HBsAg, y los “brotes malos” (observados en 21 pacientes), que implicaban aumentos más pequeños pero más persistentes de la carga viral, una elevación persistente o recurrente de la ALT y un escaso descenso de los niveles de HBsAg.

Doce personas (el 11%) reiniciaron el tratamiento debido a la elevación de la carga viral y la ALT. Pero la mayoría no cumplía los criterios tradicionales de inicio tras 48 semanas de tratamiento, ya que el 41% tenía un ADN del VHB inferior a 2.000 UI/ml y el 72% presentaba una ALT casi normal.

“Los datos obtenidos hasta la fecha respaldan la posibilidad de retirar el tratamiento en determinados pacientes con una terapia de larga duración”, concluyeron los investigadores.

VanBömmel señaló que se necesitarán más de dos años de seguimiento para evaluar los efectos de la interrupción del tratamiento antiviral, ya que algunas personas experimentaron el HBsAg sólo al final del estudio Stop-NUC. Con un mayor seguimiento, es posible que más personas del estudio NA-Stop también logren la pérdida de HBsAg.

VanBömmel advirtió que los brotes de ALT se produjeron incluso durante el segundo año después de dejar los antivirales, por lo que es necesario un seguimiento a largo plazo.