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Una nueva guía clínica de la Asociación Americana de Gastroenterología proporciona recomendaciones actualizadas para las decisiones de tratamiento temprano en la pancreatitis aguda.
Con el objetivo de promover prácticas consistentes y una atención de calidad, la nueva guía se centra en las decisiones clínicas tomadas dentro de las primeras 48 a 72 horas de la admisión hospitalaria para la pancreatitis aguda, que pueden “alterar el curso de la enfermedad y la duración de la hospitalización.” Incluye recomendaciones sobre la reanimación con líquidos dirigida a objetivos, la alimentación oral temprana, la nutrición enteral frente a la parenteral, el uso rutinario de antibióticos profilácticos y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de rutina.
Según el comité de la directriz, la pancreatitis aguda es una de las principales causas gastrointestinales de atención hospitalaria. Más de 275.000 pacientes son hospitalizados al año con un coste de más de 2.600 millones de dólares en EE.UU., y la evidencia sugiere que la incidencia está en aumento.
La guía emitió cuatro recomendaciones “fuertes” basadas en evidencia de calidad moderada, incluyendo:
- La alimentación oral debe administrarse en un plazo de 24 horas, según se tolere, en lugar de seguir la práctica de “nada por la boca” o nil per os (NPO);
- La nutrición enteral, en lugar de la parenteral, debe utilizarse en pacientes que no pueden alimentarse por vía oral;
- La colecistectomía debe realizarse en el momento del ingreso inicial en los pacientes con pancreatitis biliar aguda, en lugar de hacerlo después del alta; y
- Debe realizarse una breve intervención alcohólica durante el ingreso en los pacientes con pancreatitis aguda inducida por el alcohol.
“Sospecho que las recomendaciones que recibirán más atención son las que se refieren a la nutrición, en particular la recomendación de iniciar la ingesta temprana de PO”, dijo a Healio Gastroenterology and Liver Disease el coautor de la guía, el doctor Seth D. Crockett, MPH, profesor asistente de gastroenterología y hepatología de la Universidad de Carolina del Norte. “Esto va en contra de lo que muchos de nosotros aprendimos en la escuela de medicina y la residencia sobre la estrategia de ‘NPO y descanso intestinal’ para los pacientes con . Otra que puede generar debate es la recomendación de realizar una colecistectomía en pacientes con pancreatitis biliar durante el ingreso índice, frente a una posterior cirugía ambulatoria. Hay buena evidencia de que esto mejora los resultados y es igual de seguro para los pacientes, pero a menudo no se hace.”
Otras recomendaciones “condicionales” basadas en evidencia de menor calidad incluyen:
- Se debe utilizar una terapia dirigida por objetivos para el manejo de fluidos; aunque el comité no ofreció una recomendación sobre si se debe utilizar solución salina normal o lactato de ringer, sí sugirió en contra del uso de fluidos de hidroxietil almidón (HES);
- No se deben utilizar antibióticos profilácticos en pacientes con predicción de pancreatitis aguda grave o necrotizante;
- No debe utilizarse la CPRE urgente en pacientes con pancreatitis biliar aguda sin colangitis acompañante; y
- Se debe utilizar la vía nasogástrica o nasoenteral para la alimentación por sonda enteral si lo requieren los pacientes con previsión de pancreatitis aguda grave o necrotizante.
La recomendación relativa a las sondas nasogástricas frente a las nasoduodenales o nasoyeyunales “puede sorprender a algunas personas”, dijo Crockett. “Algunos consideran un dogma que las sondas de alimentación enteral deben extenderse más allá de la ampolla en , pero hay pocas pruebas de que esto realmente influya en los resultados importantes de los pacientes”.
El comité de directrices concluyó que “las pruebas actuales apoyan el beneficio de la reanimación de líquidos dirigida por objetivos, la alimentación oral temprana y la nutrición enteral en lugar de la parenteral, en todos los pacientes con . Nuestros perfiles de evidencia también apoyan el beneficio de la colecistectomía en el mismo ingreso para los pacientes con pancreatitis biliar, y la intervención breve en el alcohol para los pacientes con pancreatitis inducida por el alcohol. Por el contrario, la evidencia actual no apoya un beneficio para el uso rutinario de antibióticos profilácticos en la predicción de gravedad o la CPRE rutinaria en pacientes sin colangitis acompañante.
El comité observó que las lagunas de investigación que requieren estudios adicionales incluyen la práctica óptima de fluidoterapia en la pancreatitis aguda, los beneficios y daños cuantificados de la terapia dirigida por objetivos frente a El comité señaló que las lagunas de investigación que requieren estudios adicionales incluyen la práctica óptima de la terapia de fluidos en la pancreatitis aguda, los beneficios y los daños cuantificados de la terapia dirigida por objetivos frente a otros enfoques, los beneficios de la solución de lactato de Ringer frente a la solución salina normal, la estratificación del riesgo, la profilaxis antibiótica en subgrupos de pacientes, el momento de la CPRE en ciertos pacientes, y los impactos de la cesación del alcohol y el tabaco.
La guía está acompañada por una revisión técnica que describe la evidencia que apoya las recomendaciones del comité de la guía. – por Adam Leitenberger
Disclosures: Los autores no informan de ninguna revelación financiera relevante.
Nota del editor: Este artículo fue actualizado el 16 de febrero con información adicional de un coautor de la directriz.
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