Resumen

Antecedentes. Se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la mortalidad en la cirugía cardíaca. Sin embargo, no está clara la importancia de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDVI) como factor de riesgo independiente antes de la cirugía cardíaca.

Método. Este estudio observacional investigó a 3024 pacientes adultos consecutivos que se sometieron a procedimientos quirúrgicos cardíacos en el Instituto del Corazón de Montreal entre 1996 y 2000. El resultado primario fue la mortalidad intrahospitalaria con 99 muertes (3,3%) entre estos pacientes.

Resultados. De las 35 variables sometidas al análisis univariante, 23 demostraron una asociación significativa con la mortalidad. La regresión logística multivariante por pasos identificó la PVI como un predictor independiente de mortalidad tras la cirugía cardíaca. El área bajo la curva de características operativas del receptor del modelo de predicción de la mortalidad fue de 0,85.

Conclusiones. La PVI elevada es un predictor independiente de mortalidad en cirugía cardíaca. Esta variable es independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Varios factores de riesgo contribuyen a aumentar la mortalidad y la morbilidad en la cirugía cardíaca. Entre ellos se encuentran el sexo femenino, la edad superior a los 70 años, la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la obesidad mórbida, la reintervención quirúrgica, el tipo y la urgencia de la cirugía y la presencia de enfermedades asociadas.1-5 Sin embargo, no está clara la importancia de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDEVI) como factor predictivo independiente antes de la cirugía cardíaca. Se ha demostrado que la PVI elevada se correlaciona con un empeoramiento de los resultados de la cirugía cardíaca, pero en la mayoría de estos estudios no se ha encontrado que sea un factor de riesgo independiente en comparación con la FEVI,1,6 y sólo se ha investigado en pacientes sometidos a cirugía de revascularización cardíaca.4 Además, la PVI elevada puede o no estar asociada a una disfunción sistólica, lo que sugiere una disfunción diastólica en ausencia de una reducción de la FEVI, según la definición del European Study Group on Diastolic Heart Failure.7 Recientemente, la disfunción diastólica preoperatoria diagnosticada mediante ecocardiografía se ha relacionado con las complicaciones postoperatorias de la cirugía cardíaca.8-10 Se ha descubierto que la disfunción diastólica preoperatoria del ventrículo izquierdo es un factor predictivo tan importante como la disfunción sistólica.8 Sin embargo, se desconoce la importancia de este hallazgo en una población mayor. Por lo tanto, realizamos un estudio observacional para aclarar la relación entre la PVI preoperatoria elevada y la mortalidad tras la cirugía cardíaca. Nuestra hipótesis es que la elevación de la PVI preoperatoria es un factor de riesgo independiente tan importante como la FEVI para predecir la mortalidad en la cirugía cardíaca.

Metodología

Pacientes

Para garantizar la calidad, el Departamento de Anestesiología mantiene una base de datos de todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Este estudio observacional incluyó a 3024 pacientes adultos que se sometieron a operaciones cardíacas en el Instituto del Corazón de Montreal entre 1996 y 2000 (el 61% de la población operada en ese período) y en los que se midieron tanto la PVI como la FEVI antes de su cirugía cardíaca. Se obtuvo la aprobación de nuestros comités institucionales de investigación y ética. La evaluación ecocardiográfica preoperatoria de la disfunción diastólica sólo estuvo disponible en 1999 en nuestra institución. Los datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios se extrajeron de la base de datos del hospital. Se incluyeron los pacientes que se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), valvular y otras cirugías cardíacas complejas.

Definición de los datos preoperatorios

Se recogieron datos preoperatorios para las siguientes variables: edad y sexo del paciente, índice de masa corporal, antecedentes de tabaquismo, tratamiento médico antes de la cirugía, infarto de miocardio reciente, antecedentes de hipertensión, diabetes, aterosclerosis, enfermedad pulmonar crónica, déficit neurológico, uso de marcapasos, PVI y FEVI, concentración de hemoglobina, concentración de creatinina en plasma y medicación cardíaca.

La angina inestable se definió como la aparición de episodios documentados en las 6 semanas anteriores a la cirugía. Se incluyeron en esta categoría los pacientes con angina in crescendo o estenosis de la arteria principal izquierda que estaban en el hospital a la espera de la cirugía. La insuficiencia cardíaca congestiva se notificó cuando se presentaba o se documentaba previamente un episodio de congestión pulmonar con o sin signos clínicos o radiológicos. La arteriosclerosis de los vasos del cuello se diagnosticó por la presencia de estenosis en la arteria carótida común, interna o externa, o estenosis de la arteria vertebral, o por la presencia de soplo carotídeo documentado en la exploración física. La enfermedad vascular periférica se determinó por los antecedentes de claudicación intermitente o de operación vascular periférica previa o por cualquier enfermedad aterosclerótica en todas las arterias excepto las del cuello.

La FEVI fue el último valor medido informado antes de la cirugía por ventriculografía izquierda,11 ecografía12 o medicina nuclear.13 Se seleccionó el valor más bajo. La PVI se determinó en el laboratorio de cateterismo utilizando un sistema calibrado lleno de líquido antes de la ventriculografía izquierda. La PVI se midió en el punto Z, que se identifica en el trazado de la presión ventricular izquierda como el punto en el que cambia la pendiente de la carrera ascendente de la presión ventricular, aproximadamente 50 ms después de la onda Q del ECG, y generalmente coincidiendo con la onda R del ECG.14

Las intervenciones quirúrgicas se clasificaron como CABG, valvulares, valvulares complejas, reoperaciones y varias. Las operaciones complejas eran multivalvulares o valvulares con CABG. Esto incluye la operación de aorta torácica ascendente y la cirugía por complicaciones de infarto de miocardio. Se excluyeron la cirugía cardíaca sin bomba y la cirugía de la aorta descendente o del conducto arterioso persistente.

Los datos intraoperatorios recogidos incluyeron la duración de la derivación cardiopulmonar, la duración del pinzamiento aórtico o el tiempo de isquemia, la facilidad de retirada de la derivación cardiopulmonar definida como la separación de la derivación sin fármacos vasoactivos o balón de contrapulsación intraaórtico y la pérdida de sangre.

Resultados

El resultado primario de este estudio fue la mortalidad intrahospitalaria. Los pacientes sometidos a CABG se estratificaron además según la función ventricular izquierda anormal, determinada por una FEVI inferior al 30% o una PVI superior a 19 mm Hg. Estos valores de FEVI y PVI se basaron en estudios previos que los identificaron como puntos de corte asociados a una mayor mortalidad y morbilidad.5,6,15

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como media (sd) para las variables continuas o como porcentajes para las variables categóricas. Se utilizaron análisis univariantes (prueba t para las variables continuas y la prueba χ2 de Pearson para las variables categóricas) para establecer qué variables perioperatorias estaban relacionadas con la muerte. Sólo las variables con valores P <0,25 en el análisis univariante se consideraron predictores potenciales del resultado primario para el análisis multivariante. Se empleó la agrupación de variables para reducir aún más el número de variables redundantes antes de construir un modelo multivariante. A continuación, se realizó un análisis de regresión logística múltiple por pasos para determinar los predictores independientes de muerte. Los valores p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Para abordar la cuestión de la estabilidad del modelo y, más concretamente, para evaluar la importancia de incluir la PVI en un modelo de predicción de la mortalidad, se llevó a cabo un procedimiento de remuestreo bootstrap con selección escalonada de las variables en cada réplica.16

Se extrajeron cinco mil (5.000) muestras bootstrap de tamaño 3419 con reemplazo. En la muestra original se realizó una regresión logística por pasos de todas las variables clínicamente relevantes descritas anteriormente. Se aplicó el mismo enfoque estadístico en cada réplica con el objetivo de determinar si la PVI se seleccionaría o no en las muestras bootstrap. Los resultados se presentan como porcentajes de selección de la PVI, es decir, el número de veces que se seleccionó la PVI en el modelo de las 5000 muestras bootstrap.

Resultados

Se estudiaron un total de 3024 pacientes. Hubo 99 muertes (3,3%). Las características de los pacientes para la mortalidad se reportan en la Tabla 1. De las 99 muertes, el 57% se atribuyeron a inestabilidad hemodinámica o complicaciones quirúrgicas, el 23% a sepsis, el 8,5% a problemas respiratorios, el 3% a causas neurológicas y el 8,5% a causas diversas. La duración media de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, incluida la unidad de reanimación, y en el hospital fue, respectivamente, de 4 y 8 días para los supervivientes. Un total de 287 (9%) pacientes experimentaron una estancia de 2 semanas o más.

De las 35 variables sometidas a análisis univariante, 23 demostraron una asociación significativa con la aparición de la muerte. La regresión logística múltiple por pasos identificó ocho variables como predictores independientes de muerte tras la cirugía cardíaca (Tabla 2). Éstas fueron la edad, el peso, la hipertensión, la diabetes tratada, la reintervención, la PVI, la FEVI y la duración del bypass cardiopulmonar. El área bajo la curva receiver operating characteristic (ROC) fue de 0,85 para la predicción de la mortalidad. La PVI predijo de forma independiente la mortalidad.

Entre los pacientes sometidos sólo a revascularización coronaria (n=2445) y estratificados por PVI ≤ o >19 mm Hg y FEVI < o ≥30%, no se observó ninguna muerte en el grupo con FEVI baja y PVI baja frente a 10 muertes (12%) en el grupo con FEVI baja y PVI elevada (p<0,0001) (Tabla 3). Entre los pacientes sometidos únicamente a revascularización no coronaria (n=895) y estratificados por PVI ≤ o >19 mm Hg y FEVI < o ≥30%, se observaron dos muertes (7%) en el grupo con FEVI baja y PVI baja (n=28) frente a cinco (11%) muertes en el grupo con FEVI baja y PVI elevada (n=46) (P=0.1475) (Tabla 4).

En el análisis de la mortalidad, se realizó una regresión logística en las 5000 muestras bootstrap, y la PVI se incluyó en el modelo a un nivel de significación de 0,05 en 3662 (73,23%) réplicas. Esto sugiere que la PVI debe ser seleccionada como un predictor de mortalidad además de la FEVI y el tipo de cirugía cardíaca.

Discusión

Este estudio revela que la PVI elevada es un predictor independiente de muerte después de la cirugía cardíaca independientemente de la FEVI. Esto es coherente con la hipótesis de que la PVI elevada podría estar asociada a la disfunción sistólica pero también a la diastólica, que es un factor pronóstico conocido.17-21 Además, apoya la reciente observación ecocardiográfica de que la disfunción diastólica preoperatoria predispone a las complicaciones postoperatorias.8-10

Varios estudios mundiales han identificado factores predictivos de la mortalidad y la morbilidad tras la cirugía cardíaca en la última década,2,4,5,15,22-25 pero pocos de ellos han subrayado la importancia de la PVI.

O’Connor y sus colegas4 en un ensayo regional prospectivo de 1992 inscribieron a 3055 pacientes sometidos a CABG aislado. Su tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 4,3%, y descubrieron que los pacientes con una PVI >22 mm Hg tenían un riesgo de mortalidad aproximadamente 2 veces mayor (OR 2,1; P=0,005) en comparación con los que tenían una PVI ≤14 mm Hg. El ROC de su modelo fue de 0,76, utilizando el sexo, la edad, la PVI, la fracción de eyección, la comorbilidad, la reintervención y la superficie corporal. Las características de la población del estudio de O’Connor no pudieron compararse con las nuestras porque no se comunicaron sus detalles. Sin embargo, sólo se midió la PVI en el 77,8% de su cohorte; excluyeron a los pacientes no sometidos a CABG y no se incluyeron las complicaciones postoperatorias en relación con la PVI. En nuestro modelo, el 30% de nuestra población se sometió a una cirugía sin revascularización.

La PVI elevada podría predisponer a la mortalidad después de la cirugía cardíaca por varias razones. En primer lugar, se asocia comúnmente con la reducción de la función ventricular izquierda, que es un conocido factor de riesgo de mortalidad.2,4,5,15,22-26 En segundo lugar, una causa frecuente de elevación de la PVI es la hipertrofia ventricular izquierda, un factor de riesgo de disfunción diastólica27 y un conocido factor de riesgo quirúrgico en la cirugía congénita28 secundario a una inadecuada protección miocárdica. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda se asociará a una mayor dependencia de la glucólisis para la producción de energía y a una alteración de la regulación del calcio para el acoplamiento excitación-contracción29 . Sin embargo, se observó que la hipertensión, que suele estar asociada a la hipertrofia ventricular izquierda, era un factor predictivo independiente de la mortalidad.

En tercer lugar, es posible que los pacientes con una función sistólica normal y una PVI elevada tengan un mayor riesgo de mortalidad tras la cirugía cardíaca debido al efecto nocivo de una PVI elevada con las anomalías de llenado asociadas. Estas condiciones de carga anormales pueden hacer que el paciente sea muy sensible a los cambios perioperatorios, a menudo bruscos, de las condiciones de carga con hipovolemia por un lado y sobrecarga de volumen por otro. Esta situación es típica de la disfunción diastólica. Redfield y colaboradores21 , en un estudio de 2.042 pacientes seleccionados al azar, demostraron que la presencia de una disfunción diastólica, incluso leve, reduce la supervivencia a largo plazo.

Por último, los pacientes con una PVI elevada podrían tener asociada una hipertensión pulmonar secundaria,30 una variable relacionada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad en la cirugía cardíaca. 5,15,22,30,31 En un estudio de 41 pacientes con reducción grave de la FEVI, Maslow y colaboradores32 observaron que todos los pacientes con disfunción ventricular derecha reducida asociada murieron en los 2 años siguientes a la cirugía cardíaca. En este grupo, la presión arterial pulmonar media era mayor y la disfunción diastólica restrictiva del ventrículo izquierdo (el tipo más grave) más frecuente en los pacientes con disfunción ventricular derecha. Aunque no se midió la PVI, la disfunción diastólica ventricular izquierda grave se asocia a una PVI elevada.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestra cohorte se seleccionó de un grupo de pacientes en los que se disponía de mediciones de la FEVI y la PVI, y la decisión de medir la PVI se dejó en manos del cardiólogo. En consecuencia, durante el cateterismo cardíaco diagnóstico podría introducirse un sesgo de selección, ya que la PVI se ha medido en una población específica. Sin embargo, estaba disponible en el 61% de la población operada en ese periodo. A pesar de que los pacientes con una PVI elevada y una FEVI normal podrían tener una disfunción diastólica,7 se trata de mediciones brutas y no pueden ser tan precisas como los criterios ecocardiográficos en la evaluación de la función diastólica. Sin embargo, la evaluación ecocardiográfica preoperatoria de la disfunción diastólica no estaba disponible en esa población. Tampoco se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía de no revascularización. Las mediciones ecocardiográficas utilizadas en la evaluación de la disfunción diastólica no suelen realizarse en pacientes con valvulopatías, y estos datos no estaban disponibles en nuestros pacientes. Sin embargo, encontramos que la elevación de la PVI siguió siendo estadísticamente significativa independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico. Varios estudios han demostrado también que los patrones diastólicos anormales en la disfunción valvular, como en la insuficiencia mitral y aórtica, se utilizan en la estratificación de la gravedad.33 La medición de la FEVI depende de la contractilidad y la poscarga, pero su valor es relativamente constante en condiciones de precarga en estado estacionario.34 En nuestro estudio, se obtuvo mediante angiografía en el 75% de nuestros pacientes, ya que la PVI se midió simultáneamente. Por lo tanto, el tiempo fue diferente en aquellos en los que la FEVI se obtuvo mediante otro método. Sin embargo, varios estudios han demostrado una buena correlación entre las diferentes técnicas de medición de la FEVI.13,35 Por último, los procedimientos quirúrgicos también fueron realizados por ocho cirujanos y nueve anestesistas de una única institución. Sin embargo, todos estos factores, que no han sido controlados en estudios anteriores, tendrían que ser abordados en futuros ensayos multicéntricos sobre la importancia de la disfunción diastólica preoperatoria en la cirugía cardíaca.

Conclusión

En resumen, la elevación de la PVI es un factor de riesgo independiente de mortalidad en la cirugía cardíaca. Los estudios futuros deberían explorar la importancia de la disfunción diastólica preoperatoria y la implicación clínica para el anestesista.

A.Y.D. cuenta con el apoyo del “Fonds de la Recherche en Santé du Québec, la Fondation de l’Institut de Cardiologie de Montréal y los Instituts de Recherche en Santé du Canada”.