RESUMEN DEL DIRECTOR GENERAL: Desde el lanzamiento de un programa de utilización de pruebas de laboratorio en 2011 en la Clínica Cleveland, se han detenido más de 35.000 pedidos de pruebas duplicadas o inapropiadas. El equipo de utilización de pruebas introdujo cinco iniciativas que no están diseñadas para recortar el gasto, sino para introducir métodos basados en la evidencia y basados en el consenso para pedir pruebas de laboratorio. Otra ventaja es que se están eliminando las extracciones de sangre innecesarias, lo que mejora la atención y la satisfacción de los pacientes.

Hay un nuevo problema de presupuesto para los laboratorios de los hospitales y sistemas sanitarios. Se trata del continuo y considerable aumento del dinero gastado en costosas pruebas de laboratorio de referencia y esotéricas que deben enviarse al exterior.

THE DARK REPORT es uno de los primeros en informar sobre la importancia de esta tendencia. Algunos de los principales hospitales reconocen que el reembolso de las aseguradoras sanitarias sólo cubre entre un tercio y la mitad del dinero que pagaron a los laboratorios de referencia que realizaron las pruebas moleculares y genéticas de envío más caras. (Véase TDR, 20 de abril de 2015.)

Por esta razón, los patólogos están descubriendo que los administradores de los hospitales y el personal médico acogen ahora con agrado los esfuerzos de sus equipos de laboratorio para implementar programas diseñados para mejorar la forma en que los médicos utilizan las pruebas de laboratorio clínico.

Como saben la mayoría de los patólogos, incluso un modesto programa de gestión de la utilización de las pruebas de laboratorio puede generar un importante ahorro de costes. Del mismo modo, los programas más sofisticados y de larga duración no sólo ahorran sumas considerables al eliminar pruebas innecesarias, sino que también mejoran la cultura de la solicitud de pruebas de laboratorio, aumentando al mismo tiempo la atención y la satisfacción de los pacientes.

Esta ha sido la experiencia de la Clínica Cleveland. Su programa de utilización de pruebas de laboratorio, establecido en 2011, es uno de los programas de gestión de utilización de pruebas de laboratorio (UM) más antiguos del país. Desde su introducción, el programa ha ahorrado varios millones gracias a la introducción de cinco iniciativas distintas de control de costes.

Según Gary W. Procop, M.D., M.S., el Director Médico, Utilización de Pruebas Empresariales y Servicios Consultivos de Patología, desde que se puso en marcha la primera iniciativa en 2011, el programa ha detenido más de 35.000 pedidos de pruebas duplicadas y ha producido un ahorro de casi 2,7 millones de dólares.
Pero a diferencia de los programas de UM de muchos laboratorios, estas cinco iniciativas no tienen como objetivo reducir los costes, señaló Procop. “Nuestro principio rector es la mejor práctica. Nunca hablamos de control de costes.

“En su lugar, hablamos de qué métodos basados en la evidencia y basados en el consenso serán los mejores para mejorar los pedidos de pruebas de laboratorio”, declaró Procop, que es el Director de los Laboratorios de Microbiología Molecular, Virología, Parasitología y Micología de la Clínica Cleveland y Profesor de Patología de la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland.

Su explicación del programa de UM de pruebas de laboratorio de la Clínica Cleveland se produjo durante un seminario web que las Redes de Salud de los Hospitales &y el Colegio de Patología Americano patrocinaron el mes pasado.

“Una vez que encontramos una iniciativa para mejorar la atención, trabajamos con cualquier área de la clínica que pueda implementar esa iniciativa”, declaró Procop. “Entonces, como el reembolso disminuye, también estamos disminuyendo los costes innecesarios.

“Además, sólo con eliminar las extracciones de sangre innecesarias, hemos tenido un efecto positivo en la atención al paciente”, continuó. “A ningún paciente le gusta que le despierten en mitad de la noche para pincharle, sobre todo si no es necesario. Desde el punto de vista del paciente, una extracción de sangre a medianoche o más tarde conduce a una menor satisfacción del paciente.

“Desde el punto de vista del médico, cuando eliminamos las extracciones de sangre innecesarias, disminuimos las posibilidades de que el paciente desarrolle una anemia iatrogénica, lo que puede conducir a una mala cicatrización de las heridas y a mayores tasas de infección”.

El Comité de Utilización de Pruebas Empresariales de Procop ha introducido cinco iniciativas de gestión de la utilización desde 2011. Son:

1. Iniciativa de parada dura
2. Alertas inteligentes regionales
3. Iniciativa de uso restringido
4. Asesoramiento genético basado en el laboratorio
5. Notificación de pruebas costosas

“Para la iniciativa de parada dura, nuestro equipo médico revisó todo el menú de pruebas para determinar cuáles cumplen los criterios para una parada dura”, dijo. “Se trata de pruebas de laboratorio que nunca deben solicitarse más de una vez al día. Hay más de 1.200 pruebas en la lista de paradas duras del mismo día. Si alguna de estas pruebas de laboratorio se solicita más de una vez al día, en las siguientes ocasiones el proveedor recibe un aviso emergente en la pantalla del ordenador.

“El aviso explica que la prueba se ha solicitado ese día y, en la mayoría de los casos, no se necesita otra”, señaló Procop. “Pero si el médico necesita otra de estas pruebas, debe llamar al servicio de atención al cliente para decirnos por qué.

Giro único en las órdenes de laboratorio

“Al programar esta función de advertencia, el equipo informático añadió información a la advertencia que es simplemente genial”, señaló. “Sabemos que estos médicos buscan resultados. Así, el equipo informático sugirió mostrar los resultados de las pruebas anteriores para la prueba que el médico quiere pedir. La pantalla muestra la fecha y la hora de la prueba, quién la pidió y los resultados.

“Así, no sólo detenemos la prueba innecesaria, sino que les damos los resultados de las pruebas de laboratorio que quieren”, declaró Procop. “Por lo tanto, el equipo de informática está ayudando a estos médicos a mejorar sus procesos de flujo de trabajo. Es una adición brillante.

“Desde que pusimos esta parada forzosa, hemos rastreado cada vez que la intervención se dispara electrónicamente”, continuó. “Registramos la primera vez y luego cada intento posterior de pedir una prueba duplicada. Podemos ver que algunos médicos no leen la advertencia emergente y siguen intentando pedir la prueba sin llamarnos.

“Los datos acumulados desde enero de 2011 hasta diciembre de 2014 muestran que detuvimos más de 23.000 pedidos duplicados innecesarios”, dijo Procop. “Como conocemos el coste del material y el de la mano de obra para hacer estas pruebas, calculamos una cifra de ahorro de costes. Durante este tiempo, el ahorro ascendió a algo más de 361.000 dólares.

“Esta intervención se realiza a diario”, añadió. “En los últimos tres años, se ha incorporado a nuestra cultura. Forma parte de nuestra práctica”.

La segunda iniciativa consistió en desarrollar una asociación con nuestros hospitales regionales para reducir la duplicación de pruebas”, declaró. “Todos los médicos de nuestro campus principal son empleados. Sin embargo, los hospitales regionales tienen una mezcla de médicos empleados y afiliados. Por ejemplo, en los hospitales regionales no siempre se utiliza el sistema informatizado de entrada de órdenes médicas”, señaló Procop. “El CPOE está disponible, pero algunos médicos prefieren escribir las órdenes de pruebas de laboratorio en papel y que una enfermera introduzca la orden. No queríamos poner a las enfermeras en medio, si un médico pedía una prueba y el sistema informático no permitía su realización”. Además, cuando esta iniciativa se puso en marcha en los hospitales regionales, no teníamos la posibilidad de permitir que el médico que la pedía se saltara el aviso.

“Así que, para los hospitales regionales, construimos un sistema diferente, que llamamos Smart Alert”, dijo. “Funcionaba igual que una parada dura, pero la diferencia era que los médicos podían eludir la advertencia en la pantalla del ordenador sin llamar al laboratorio para solicitar una anulación.

“Por eso esta intervención sólo tiene una tasa de éxito del 41,7%, en comparación con la tasa de éxito del 93% de las paradas duras en el campus principal”, explicó Procop. “Aun así, durante el periodo comprendido entre marzo de 2013 y diciembre de 2014, evitamos 11.000 pruebas duplicadas por un ahorro de más de 90.000 dólares con esta intervención.

Pruebas moleculares caras

“La tercera iniciativa está diseñada para mejorar la solicitud de pruebas moleculares caras”, dijo. “Hoy en día, casi todos los hospitales y sistemas sanitarios sufren una hemorragia de costes por el envío de costosas pruebas moleculares. Para esta iniciativa, nos fijamos en el modo en que otros departamentos gestionan los pedidos de alto coste.

“En la atención al cáncer, sólo los oncólogos pueden pedir ciertos medicamentos de quimioterapia y otros médicos tienen restringido el pedido de esos fármacos”, señaló Procop. “Del mismo modo, los especialistas en enfermedades infecciosas pueden pedir ciertos antibióticos para determinados pacientes, pero otros médicos no pueden hacerlo. Defendemos que, del mismo modo, ciertas pruebas complejas y costosas deberían estar restringidas a otros proveedores que estén cualificados para interpretar y utilizar los resultados de dichas pruebas. Por eso la llamamos iniciativa de uso restringido.

En la Clínica Cleveland, sólo los médicos considerados pueden pedir ciertas pruebas de laboratorio clínico

Mientras los laboratorios clínicos desarrollan métodos de utilización de pruebas, uno de sus objetivos es limitar la solicitud de pruebas duplicadas, incorrectas y costosas, sin dejar de trabajar en colaboración con todos los médicos solicitantes.

Los directores de los laboratorios clínicos ciertamente no quieren enemistarse con los médicos tratantes y no están interesados en discutir la idoneidad clínica de cada prueba. En su lugar, estos patólogos preferirían mejorar la cultura de la solicitud de pruebas.

Gary W. Procop, M.D., MS, Director Médico, Utilización de Pruebas Empresariales y Servicios Consultivos de Patología en la Clínica Cleveland, dijo que el programa de gestión de utilización de pruebas de laboratorio (UM) en la Clínica Cleveland está diseñado para mejorar la atención al paciente. “Se trata de encontrar un terreno común en beneficio del paciente”, dijo.

“Cuando iniciamos este programa no queríamos excluir a algunos médicos e incluir a otros”, dijo. “Tampoco queríamos empezar a tener discusiones académicas.

“Así que adoptamos el enfoque de que, si algunos médicos piden habitualmente estas pruebas en sus consultas, entonces saben cómo utilizarlas”, declaró Procop. “Esos médicos se convirtieron en nuestros usuarios considerados.

“Además, si una prueba de laboratorio compleja y costosa es una que un médico pide con muy poca frecuencia, o la pide sólo por interés, entonces ese médico probablemente no debería pedir esa prueba”, explicó. “Pero hay otras formas en que estos médicos pueden pedir pruebas. Pueden consultar a un genetista o pedir una consulta al grupo de usuarios considerados. Para estas pruebas, tendrían que justificar el pedido.

Grupo de usuarios considerados

“Cuando observamos quiénes pedían pruebas de alto coste, solían ser los de genética médica, neurología o neurología pediátrica”, comentó. “Pedían estas pruebas con frecuencia y, por tanto, era natural incluirlos en el grupo de usuarios considerados”.”

¿Qué viene ahora para la gestión de la utilización en la Clínica Cleveland? “Hemos considerado la posibilidad de aplicar más restricciones, pero más restricciones crean más desafíos”, señaló Procop. “Además, no queremos acabar microgestionando las decisiones de los médicos. Ese no es el papel de nuestros patólogos, ya que los médicos que ordenan deben tener cierta autonomía dentro de lo razonable. Al fin y al cabo, se trata de su paciente. Y recuerden que nuestro objetivo es un programa de gestión de la utilización en el que todos salgan ganando.

“Por eso nuestro énfasis está en la atención al paciente, no en el control de costes”, concluyó Procop. “Si colaboramos para ofrecer la mejor atención a cada paciente, siempre encontraremos un terreno común con los médicos en cuanto al uso más adecuado de las pruebas de laboratorio clínico”.

“Las pruebas de laboratorio a las que se dirige esta tercera iniciativa son tan caras y complicadas que algunos médicos no están bien versados en el uso de estas pruebas”, explicó. “Podrían dar a un paciente la prueba equivocada o podrían malinterpretar los resultados, o ambas cosas. En otras palabras, esta iniciativa tiene aspectos relacionados con el cuidado y la seguridad del paciente.

Pruebas costosas y complejas

“Para restringir estas pruebas sólo a los médicos que tienen experiencia en pedirlas y en explicar los resultados, creamos una lista de usuarios considerados”, comentó. “Estos son en su mayoría genetistas médicos y algunos especialistas.
“Si un médico no es uno de los usuarios considerados, entonces requerimos una consulta de un genetista médico u otro usuario considerado”, dijo Procop. “Como se trata de una intervención electrónica, funciona sin ningún trabajo adicional por parte del laboratorio.

Mejora en el pedido de pruebas

“Comenzamos este programa en noviembre de 2011 y hasta diciembre de 2014, dejamos de hacer 349 pruebas y ahorramos 784.127 dólares”, declaró. “No solo se pidieron menos pruebas, sino que a menudo los genetistas recomendaron una prueba diferente.”

En el número de mayo de la revista Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop, y sus colegas publicaron un artículo sobre esta iniciativa, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Nuestros datos demuestran que cuando un médico no adscrito ordena una prueba en el ámbito ambulatorio, aproximadamente la mitad (48%) se abandona”, señaló Procop. “En otras palabras, abandonan el pedido.

“Cuando hay una derivación a un genetista clínico, el 31% de los pedidos se cumplen”, dijo. “Tenemos alrededor de un 13% de pruebas de uso restringido que son reordenadas por un usuario considerado. Y sólo el 8% son reordenados por el usuario no considerado. En el caso de los pedidos de pacientes internos, el 75% de los pedidos se cancelan y el resto se derivan a una consulta con un genetista clínico.

Subespecialistas adecuados

“Lo importante aquí es que estamos empujando a los pacientes a los subespecialistas adecuados”, subrayó Procop. “Aquellos pacientes que necesitan asesoramiento genético ahora reciben ese asesoramiento y eso se traduce en una mejor atención al paciente.

“Para nuestra cuarta intervención, contratamos a un asesor genético de laboratorio”, dijo Procop. “Cada día, esta persona revisa la lista de envíos y llama al médico solicitante si hay algún problema con la prueba solicitada. El asesor genético debe tener una gran capacidad de comunicación y una buena inteligencia emocional.

“Revisa el historial del paciente, el médico que lo solicita y la prueba que se pide”, continuó. “Si todo parece estar bien, la orden pasa directamente. Y si tiene alguna duda, llama al médico solicitante”. Desde septiembre de
2011, esta asesora ha realizado 452 intervenciones y ha conseguido más de un millón de dólares de ahorro.
“Actualmente, estamos considerando la ampliación del grupo de asesoramiento genético”, observó Procop. “El empleo de un asesor genético de laboratorio no sólo ahorra dinero al hospital, sino que, lo que es más importante, este individuo puede ayudar a guiar a los médicos menos experimentados hacia la prueba genética adecuada”.

Programa de Asesoramiento Genético

De hecho, el retorno de la inversión de este puesto es rápido. “Las pruebas demuestran que la asesora genética cubrió su salario en los dos primeros meses de trabajo”, añadió. “Esto supone un buen argumento ante la administración del hospital si su laboratorio quiere ampliar un programa de asesoramiento genético similar.

“Desde septiembre de 2011, los datos que recopilamos muestran que de 152 pedidos de pruebas, 88 (58%) se cancelaron tras una consulta con la asesora genética, 37 pedidos (24%) se cambiaron y 27 (18%) se enviaron”, recordó Procop. “En el 24% de las pruebas que se cambiaron, ella ayudó a dirigir al médico solicitante hacia una prueba más apropiada. De este modo, contribuimos a un enfoque de atención en equipo, que es el futuro de la medicina.

“Cuando echamos la vista atrás hasta 2007, vimos que el volumen de pruebas genéticas era mayoritariamente plano hasta 2011 y que los costes aumentaban de forma constante”, observó Procop.

“Tras la introducción de la intervención del asesor genético en 2011, tanto el coste como el volumen descendieron bruscamente.

“Una de las razones por las que tanto los costes como el volumen descienden es que los médicos ya no piden la prueba equivocada”, dijo. “Eso significa que no estamos pagando dos veces porque el laboratorio pagaría por la primera prueba y luego -si fuera incorrecta- nuestro laboratorio tendría que pedir la prueba correcta y pagar por esa también.

Efecto del uso restringido y de las intervenciones de triaje del asesor genético/MGP

Carta cortesía de Gary Procop, M.D. M.S., en la Clínica ClevelandLA IMPLANTACIÓN DE LA TERCERA INICIATIVA dentro del programa de gestión de utilización de pruebas de laboratorio de la Clínica Cleveland consistió en mejorar la atención a los pacientes mediante una mejor colaboración en la solicitud de costosas pruebas moleculares y genéticas.

Los médicos familiarizados con estas costosas pruebas se incluyeron en una lista de “usuarios considerados” y podían solicitar estas pruebas según fuera necesario. Los médicos que no son usuarios considerados deben consultar con un genetista médico, lo que se activa mediante una notificación electrónica en el momento de pedir la prueba. El laboratorio emplea a su propio asesor genético. Como muestra el gráfico anterior, tras la implementación de las restricciones electrónicas en los pedidos de pruebas de laboratorio y el requisito de revisión del asesor genético en 2011, tanto el volumen de pruebas moleculares costosas como los costes de estas pruebas se desplomaron sustancialmente.

Diagnóstico más rápido del paciente

“En una situación así, el laboratorio paga dos veces, y se pierde mucho tiempo antes de que el paciente reciba el diagnóstico correcto”, declaró Procop. “Así que esta intervención está ayudando a los médicos a pedir la prueba correcta y -si no es la prueba correcta en el pedido inicial- les ayudamos a encontrar la prueba correcta para sus pacientes.

“Nuestra quinta y última intervención es nuestra iniciativa de notificación de pruebas caras”, señaló Procop. “Este programa es para las pruebas que superan un determinado umbral monetario. Está claro que esta intervención es muy necesaria. Para cualquiera de estas pruebas, el sistema CPOE muestra una advertencia que dice: ‘Por favor, considere cuidadosamente si esta prueba es absolutamente necesaria’

“La advertencia también explica que la prueba cuesta a la Clínica Cleveland más de 1.000 dólares (o 2.000, 3.000, etc.) y la aseguradora del paciente puede no cubrirla”, continuó. “Si la aseguradora no cubre la prueba, se puede facturar directamente al paciente. En el caso de estas pruebas, el médico que las ordena puede proceder o no. Desde que implantamos esta iniciativa en abril de 2013, hemos dejado de realizar 165 pruebas y hemos ahorrado 262.221 dólares.