Los beneficios de la mayoría de las pastillas para dormir suelen ser evidentes a los pocos días, y si no hay una mejora después de 7-10 días, puede resultar desalentador. El insomnio causa mucho malestar y hay una tendencia natural a descartar el medicamento y probar otros nuevos, en lo que puede parecer una búsqueda interminable de la píldora perfecta. Más adelante hablaremos de las consideraciones a tener en cuenta a la hora de cambiar de medicamento, pero antes, veamos un enfoque diferente: volver al principio, replantearse la alteración del sueño y buscar otros posibles contribuyentes.

Revisión de la situación

Considere si una enfermedad médica está contribuyendo al mal sueño:

Una serie de enfermedades o cambios en la vida pueden perturbar el sueño, entre ellas:

• Hipertiroidismo
• Reflujo gástrico
• Síndrome del intestino irritable
• Artritis
• Asma o enfermedad pulmonar crónica
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Dolores de cabeza

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• Enfermedad de Parkinson
• Hipertrofia prostática benigna
• Condiciones de dolor crónico
• Cambios en la vida incluyendo la menopausia

Si una condición médica está contribuyendo a un mal sueño, tanto la enfermedad como la alteración del sueño deben ser tratadas.

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Considere el efecto de otros medicamentos sobre el sueño:

Una variedad de medicamentos para diversas enfermedades médicas o psiquiátricas pueden perturbar el sueño, entre ellos:

• Los estimulantes, por ejemplo, administrados para el TDAH
• Hormona tiroidea
• Esteroides
• Algunos antidepresivos
• Beta-bloqueadores para la presión arterial alta o el ritmo cardíaco
• Bloqueadores alfa para la presión arterial alta o el agrandamiento de la próstata
• Inhibidores de la ACE para la presión arterial alta
• Fármacos inhibidores de la colinesterasa utilizados para la pérdida de memoria
• Algunas estatinas para el colesterol alto
• Parches o inhaladores sustitutivos de la nicotina
• Medicamentos sin receta que contienen cafeína paraque contienen medicamentos de venta libre para el dolor de cabeza o el estado de alerta

Si un medicamento puede estar contribuyendo a la falta de sueño, es importante no suspenderlo bruscamente, sino hablar con el médico sobre posibles cambios de dosis o tratamientos alternativos.

Considere otros trastornos del sueño y del ritmo corporal, incluyendo:

Apnea del sueño: La forma obstructiva de la apnea del sueño resulta del colapso periódico de las vías respiratorias superiores durante el sueño, bloqueando el flujo de aire a los pulmones. Durante estos episodios, los niveles de oxígeno en sangre disminuyen y el dióxido de carbono aumenta; en última instancia, un mecanismo de protección hace que la persona tenga un despertar, y luego vuelva a dormir. Estos despertares son tan breves que no suelen recordarse como un verdadero despertar al día siguiente, pero el efecto acumulativo de tener muchos de ellos es la sensación de haber dormido mal y despertarse sin descanso. A menudo se asocia con los ronquidos, aunque muchas personas roncan pero no tienen apnea del sueño.

Síndrome de las piernas inquietas (SPI) y trastorno del movimiento periódico de las piernas (MPP): El SPI se caracteriza por una incómoda sensación de hormigueo o de “bicho raro” en las piernas, que tiende a producirse por la noche y cuando se está descansando. Suele aliviarse temporalmente al levantarse y caminar, pero la incómoda sensación cuando se está en la cama puede causar una importante perturbación del sueño. Una afección relacionada es el trastorno de movimientos periódicos de las piernas, que se da en la mayoría de las personas con SPI, así como en muchas personas que no lo padecen. En el trastorno de movimientos periódicos de las piernas, se producen movimientos muy característicos de la pierna y el tobillo, que duran hasta 10 segundos, y a menudo se asocian con despertares.

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Alteraciones de los ritmos corporales: El cuerpo dispone de elaborados mecanismos similares a los de un reloj para regular el tiempo de sueño y vigilia en relación con la noche y el día. A veces estos mecanismos funcionan mal, lo que provoca problemas para dormir. Existe una gran variedad de trastornos de los ritmos corporales, entre los que se incluyen las dificultades para dormir asociadas al jet lag, al trabajo por turnos o al mantenimiento de horas de sueño muy irregulares debido al estilo de vida.

En resumen, existen muchos trastornos del sueño que deben tenerse en cuenta al evaluar lo que a primera vista parece ser un insomnio que no responde a la medicina. Si una persona sospecha que es posible que se trate de uno de ellos, sería conveniente que acudiera a un centro de trastornos del sueño.

Tenga en cuenta qué otras cosas están ocurriendo en la vida:

La vigilia y el sueño están conectados. Al igual que las alteraciones del sueño pueden afectar a la vida diurna de una persona, los acontecimientos perturbadores o los conflictos en curso durante el día dificultarán el sueño. Aunque la persona lo sabe lógicamente, cuando el sueño se ve perturbado a menudo se tiende a considerarlo de forma aislada y a buscar ayuda para el sueño como si fuera un mundo aparte de todo lo demás. Por supuesto, esto no es así. Los medicamentos pueden ayudar hasta cierto punto, pero no es realista esperar que el sueño sea de buena calidad de forma continuada, con o sin pastillas, si hay conflictos importantes durante el día (o la noche -por ejemplo, cuando se comparte la cama con una persona en el centro del conflicto). Este tipo de situaciones deben ser abordadas, y una buena manera de hacerlo es en la psicoterapia.

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Cambio de dosis o de medicamentos

Si a una persona le molesta un efecto secundario que no desaparece, por ejemplo, un sabor desagradable, o una somnolencia persistente por la mañana, optar por un medicamento diferente es una opción adecuada. Si el problema es que un medicamento no parece ayudar a conciliar el sueño, es natural pensar en tomar una dosis mayor, pero rara vez tiene éxito. La mayoría de los somníferos disponibles en la actualidad tienen un rango de dosis muy estrecho.

A veces, aumentar la dosis dentro del rango recomendado es útil, pero a menudo aumenta el riesgo de efectos secundarios con beneficios incrementales limitados para el sueño.

Si el sueño no mejora, y se han considerado y descartado otras causas de sueño deficiente, este es el punto para revisar las cualidades del medicamento y determinar si son una buena combinación para la dificultad de sueño de un individuo. Si una persona tiene problemas tanto para conciliar el sueño como para mantenerlo, por ejemplo, podría reconsiderarse el uso de somníferos de acción corta en favor de un medicamento de acción más prolongada. Si la cinética del medicamento y las indicaciones para las que ha demostrado ser útil no coinciden con los síntomas de una persona concreta, es razonable probar otros medicamentos. Sin embargo, esto debe hacerse con criterio y con objetivos realistas. Algunas personas, en un deseo natural de aliviar las molestias del insomnio, se ven atrapadas en una serie continua de cambios de medicamentos, con la esperanza de que el siguiente lo cambie todo. Es raro que esto ocurra, y es más probable que cualquier nuevo beneficio sea incremental.

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En lugar de buscar reflexivamente más y más medicamentos, el hecho de que el sueño no mejore debería ser una señal para sentarse y reconsiderar los inicios, como hemos expuesto en este capítulo. Es el momento adecuado para revisar si otros trastornos o medicamentos o acontecimientos perturbadores están contribuyendo al insomnio y, si es así, tratarlos. Es el momento de considerar que, aunque la persona se centre en la falta de sueño, puede estar en el contexto de una depresión no reconocida, que también necesita tratamiento. Y, por último, es el momento de considerar si los tratamientos hablados no médicos podrían estar en orden.

Psicoterapia

La terapia hablada no médica es un importante enfoque alternativo -y complementario- del insomnio. Aunque se han utilizado muchas formas de psicoterapia a lo largo de los años, la que cuenta con la evidencia de eficacia más reconocida es la conocida como terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). La noción general es que, aunque puede haber muchos desencadenantes iniciales de un sueño deficiente, por ejemplo, un acontecimiento perturbador o una enfermedad en un individuo susceptible, hay otros factores que pueden empeorar o perpetuar el sueño, y estos factores pueden abordarse. Algunos de ellos pueden ser conductuales (como mantener un horario de sueño irregular), mientras que otros pueden ser psicológicos (ansiedad por el sueño) y cognitivos (creencias inexactas sobre el sueño). La TCC-I tiene múltiples componentes, que reflejan los muchos factores que pueden contribuir al insomnio. Suele consistir en 4-6 sesiones de una hora con un terapeuta a lo largo de 6-8 semanas. Durante este tiempo se utilizan varios enfoques diferentes:

Higiene del sueño: Una serie de pautas para dormir mejor, por ejemplo, evitar el exceso de cafeína y no utilizar teléfonos móviles o tabletas en la cama.

Restricción del sueño: Una técnica para hacer que el sueño sea más eficiente.

Terapia cognitiva: Un examen de las ideas sobre el sueño que pueden estar contribuyendo a la dificultad.

Control de estímulos: Hace hincapié en la eliminación de las conductas excitantes que se han asociado con el acto de ir a dormir.

Terapia de relajación: Reducir la tensión muscular como forma de ayudar a la mente a relajarse.

Mindfulness: Vivir el momento presente, sin preocuparse por el pasado o el futuro.

La TCC-I se ha comparado con la toma de pastillas tradicionales para dormir, con resultados de que ambas mejoran el sueño a corto plazo. En general, los beneficios de la TCC-I son más lentos en aparecer, pero duran más después de interrumpir el tratamiento. Las dos formas de tratamiento también pueden combinarse.

En resumen, si parece que el somnífero no está funcionando, es una buena oportunidad para sentarse y reconsiderar la situación. A veces, puede ser útil analizar la posible contribución de otras enfermedades o medicamentos a la falta de sueño. Es importante hacer coincidir el tipo concreto de alteración del sueño con las cualidades del medicamento. También es conveniente considerar alternativas no farmacológicas y, en particular, la terapia cognitiva conductual para el insomnio.

Nota del editor: Puede obtener más información sobre el sueño y los somníferos en el nuevo libro del Dr. Mendelson, Understanding Sleeping Pills.