Cómo reconocer y tratar 3 tipos de lesiones malignas

En la clínica, los pacientes pueden presentar una variedad de lesiones conjuntivales. Puede ser difícil diferenciar entre los tipos de lesiones, pero según Zaina Al-Mohtaseb, MD, profesor asistente y director asistente del programa de residencia, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, hay 3 tipos de lesiones malignas que un clínico nunca debe pasar por alto: linfoma conjuntival, melanoma conjuntival y neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN). En su intervención en el Simposio Oftálmico Combinado de 2015 en Austin, Texas, el Dr. Al-Mohtaseb describió las características clínicas de estas 3 lesiones, cómo diferenciarlas y las perlas para el diagnóstico y el tratamiento.

Linfoma conjuntival

El linfoma conjuntival suele aparecer en pacientes de edad avanzada (50 años o más) o en pacientes inmunodeprimidos. La mayoría (98%) son linfomas no Hodgkin de células B, y un pequeño porcentaje son linfomas de células T. La mayoría de los linfomas se encuentran en el fórnix o en la conjuntiva bulbar, y el 20% tiene un linfoma extraocular subyacente. Durante el examen, busque una masa móvil, de color rosa salmón o multinodular y asegúrese de evertir los párpados. El 20% de los linfomas conjuntivales tienen afectación bilateral, por lo que hay que asegurarse de examinar ambos ojos. Haga un examen de fondo de ojo dilatado para comprobar si hay propagación intraocular y haga una biopsia. Durante mi formación con la Dra. Carol Karp, de Miami, descubrí que la OCT de alta resolución del segmento anterior es muy útil para diagnosticar estas lesiones y diferenciarlas de otras, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Aparecen en la OCT como zonas grandes, oscuras e hiporreflectantes bajo una fina capa epitelial. Suele haber una zona hiperreflectante no afectada que rodea la lesión oscura. En el caso del linfoma conjuntival, es importante preguntar a los pacientes si tienen síntomas sistémicos, como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Pregunte al paciente si tiene antecedentes de cáncer o si presenta algún síntoma ocular. El tratamiento se coordina con un oncólogo, a menudo con radiación de haz externo, pero algunos pacientes pueden requerir quimioterapia sistémica o inmunoterapia. Más recientemente, los médicos han utilizado el interferón-alfa (IFN-a) subconjuntival, y algunos pacientes responden bien a este tratamiento: alrededor del 80% de los pacientes tratados no presentan recidivas 5 años después del tratamiento.

Melanoma conjuntival

Con una tasa de mortalidad del 30% y una capacidad de metástasis fácil, el melanoma conjuntival es una de las lesiones más temidas que puede tener una persona, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. El 60% de los melanomas conjuntivales surgen de una melanosis primaria adquirida (PAM) y el 20% de nevos; el 10% son melanomas de novo. Esto ocurre casi exclusivamente en personas de raza blanca, pero no hay que descartarlo sólo porque el paciente no sea caucásico. Las lesiones pueden ser pigmentadas o no pigmentadas, lo que puede retrasar el diagnóstico. En el caso de estas lesiones, es importante preguntar a los pacientes si tienen antecedentes personales o familiares de cáncer de piel y antecedentes de exposición al sol, tabaquismo o melanoma previo. Durante el examen, es fundamental evertir ambos párpados en busca de pigmentación, explica el Dr. Al-Mohtaseb. Hay que hacer un examen de fondo de ojo con dilatación para buscar la propagación intraocular y también buscar linfadenopatías. La OCT del segmento anterior es mucho menos útil en estos pacientes que en el linfoma; el melanoma es más difícil de encontrar en la OCT. Evite biopsiar a estos pacientes, pero si lo hace, realice una biopsia por escisión en lugar de una biopsia por incisión. El tratamiento local del melanoma es la escisión con crioterapia o la braquiterapia con mitomicina-C (MMC). El Dr. Al-Mohtaseb dijo que hay que tratar todas las lesiones pigmentadas con escisión o crioterapia, y seguir de cerca a estos pacientes. Siempre que aparezca algún pigmento después de la escisión, hay que volver a tratarlo con crioterapia, dijo. La mitad de los melanomas conjuntivales reaparecen durante la vida del paciente. Los melanomas con peor pronóstico son los que se encuentran en la carúncula, el fórnix o el margen del párpado; los que presentan invasión en tejidos más profundos, invasión linfática o margen positivo; y el 10% que surgen de novo.

Neoplasia escamosa de la superficie ocular

Si se va a producir una lesión maligna, ésta sería la deseada, dijo la Dra. Al-Mohtaseb durante su presentación. Los factores de riesgo de la OSSN son tener el VIH, la exposición previa a los rayos UV (especialmente en personas de piel clara) y el tabaquismo, por lo que son preguntas que hay que hacer a los pacientes, dijo la Dra. Al-Mohtaseb. La OSSN se presenta en tres formas: papiliforme, gelatinosa y leucoplásica. A veces puede ser difícil diferenciar la OSSN de la pterigia o la pinguécula, pero si la lesión tiene un aspecto papiliforme o gelatinoso o una leucoplasia, hay que hacer una biopsia, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Si no está seguro de la existencia de una lesión, el rosa de bengala es útil para diferenciar entre la OSSN y la pinguécula o el pterigión. Hay que dar la vuelta a los párpados y asegurarse de que se comprueban los ganglios linfáticos. Hay una pequeña posibilidad de metástasis intraocular, por lo que siempre hay que hacer un examen de fondo de ojo con dilatación. La OCT del segmento anterior es excelente para diagnosticar este tipo de lesiones. En la OCT, se puede ver una transición abrupta del epitelio normal a un epitelio hiperreflectivo y engrosado que es diferente del linfoma, donde el epitelio es normal pero hay una lesión subepitelial. La terapia quirúrgica consiste en la escisión con la técnica del “no touch”, no se quiere extender ninguna parte de este tumor. Ni siquiera se quiere utilizar una solución salina equilibrada durante la cirugía, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Todo lo que se haga para evitar la propagación es muy importante. Algunas personas hacen márgenes de 2 mm y otras de 4 mm; eso es probablemente lo más seguro, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Realice una esclerotomía para las lesiones profundas y aplique crioterapia de doble congelación y descongelación en los márgenes conjuntivales. Utilizar definitivamente una membrana amniótica para cubrir la zona; yo no la cubriría con un autoinjerto conjuntival, ya que quiero poder ver si hay alguna recidiva, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. La terapia quirúrgica tiene algunos inconvenientes, pero hay enfermedades microscópicas que pueden pasar desapercibidas, y puede haber complicaciones como la deficiencia de células madre limbares, la formación de simblefaron y la cicatrización. Debido a estos problemas, ahora hay una tendencia hacia la terapia médica solo para OSSInterferón-a2b, 5-fluorouracilo (5-FU), o MMC. Las tres opciones de tratamiento tienen una eficacia similar, pero el interferón-a2b es la mejor tolerada de las opciones; tiene pocos o ningún efecto secundario. Sin embargo, los inconvenientes del tratamiento con interferón son que es caro y la duración del tratamiento es larga -el tiempo medio es de 5 meses, pero algunos pacientes pueden estar con este tratamiento durante más de un año. El 5-FU es una opción más barata que el interferón, pero causa una considerable toxicidad en la superficie ocular, lo que hace que sea incómodo para el paciente. Suelo evitar la MMC, aunque es la opción más barata y rápida, dijo el Dr. Al-Mohtaseb, porque causa aún más toxicidad que el tratamiento con 5-FUMMC, que puede provocar dolor, hiperemia, estenosis punctal y deficiencia de células madre. Cuando se utiliza un tratamiento médico, si la lesión del paciente no responde a la medicación, hay que proceder a la extirpación de la lesión, dijo el Dr. Al-Mohtaseb. Recomendó utilizar la terapia tópica para los tumores extensos o con márgenes positivos tras la extirpación quirúrgica.

Nota de los editores: el Dr. Al-Mohtaseb no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

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