Las personas más pobres suelen utilizar menos los servicios sanitarios que sus homólogos más acomodados, incluso cuando esos servicios son gratuitos y están ampliamente disponibles. Un proyecto gubernamental en México ha logrado restablecer el equilibrio.
Es un caluroso día de verano en Huimilpan, un pueblo del estado de Querétaro, a un par de horas al noroeste de Ciudad de México. Un centenar de personas, en su mayoría mujeres, están reunidas bajo un árbol frente a un centro comunitario para escuchar a la doctora Verónica Romero hablar sobre las complicaciones del parto, los signos de alarma de la infección posparto y la importancia de tomarse en serio la depresión posparto. Su charla está ilustrada con dibujos de mujeres en distintas fases del embarazo y el parto.
Esta charla es uno de los componentes del programa Oportunidades, que está diseñado para mejorar la vida de las personas más pobres -que viven con menos de 1 dólar al día- al menos un poco, proporcionando servicios de atención sanitaria e incentivos de nutrición y educación. Es uno de los programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC) diseñados para romper el ciclo de la pobreza y mejorar la vida de los pobres ofreciendo incentivos a las familias para que inviertan en el desarrollo y la salud de sus hijos.
Actualmente participan unos cinco millones de familias, es decir, 25 millones de personas, una cuarta parte de la población de México. Cada familia recibe un pago mensual, servicios médicos gratuitos o a bajo precio y becas a cambio de su participación en programas de salud, nutrición y educación. Otros programas similares han surgido en América Central y del Sur, como la Red de Protección Social de Nicaragua, que se dirige a los hogares rurales pobres.
La conferencia sobre salud de Romero contiene información que muchas personas aprenden en la escuela en Europa y Estados Unidos de América, o escuchan de sus médicos en consultas privadas. Pero la mayoría de estas mujeres han tenido poca educación o acceso a los servicios de salud y escuchan el material por primera vez, aunque muchas ya están equilibrando a los bebés en sus caderas. En las charlas mensuales, o platicas, las participantes reciben información básica sobre dietas saludables y tuberculosis, así como sobre salud reproductiva, violencia doméstica y planificación familiar.
No sólo es nueva la información, sino también la idea de obtenerla y utilizarla. “No tienen el hábito de responsabilizarse de su salud”, dice Romero, y subraya uno de los objetivos del programa: empoderar a las mujeres y a las niñas, animándolas a gestionar las transferencias de dinero que reciben en el hogar y fomentando la educación de las niñas mediante becas.
La salud pública es uno de los tres componentes de Oportunidades, junto con la nutrición y la educación. Basado en una filosofía de “corresponsabilidad”, el programa aborda las causas subyacentes de la pobreza alentando a las familias a mantener a sus hijos en la escuela, asegurando que tengan una nutrición adecuada y se beneficien de los servicios de salud. Al centrarse en las mujeres, el programa llega a aquellas que suelen tomar las decisiones de toda la familia en materia de salud, nutrición y educación.
Una mujer embarazada que asiste a las charlas mensuales recibe servicios gratuitos de parto. Una de las condiciones para participar en el programa es que debe asistir a cinco consultas prenatales, dos visitas al dentista para comprobar si hay infecciones relacionadas con el embarazo, y estar completamente vacunada. Las participantes reciben atención prenatal gratuita si se presentan en los tres primeros meses de embarazo. Las mujeres embarazadas y lactantes y sus hijos reciben vitaminas y suplementos nutricionales.
El programa Oportunidades ha llegado a 25 millones de personas en 86 091 municipios, la mayoría de ellos rurales. El programa se lanzó originalmente en 1997 con el nombre de Progresa, pero su nombre se cambió a Oportunidades después de que Vicente Fox asumiera la presidencia en 2000. Desde entonces, se ha ampliado para incluir las zonas urbanas. Oportunidades se ha convertido en el mayor programa del presupuesto federal, habiendo pasado de 9.000 millones de pesos (0,82 mil millones de dólares) en 2000 a 33.000 millones de pesos (2,99 mil millones de dólares) en 2006, según los responsables del programa. Se financia en parte con préstamos del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Los funcionarios de Oportunidades dicen que el programa reconoce el hecho de que la pobreza no se debe sólo a la falta de ingresos o de desarrollo humano, sino que también se caracteriza por la incapacidad de salir del ciclo de la pobreza y la mala salud, y por la falta de voz en la sociedad.
Lo que funciona en materia de salud pública, dice Rogelio Hermosillo-Gómez, responsable del programa en el país, es “modificar la relación con los servicios de salud” para que participen en el mantenimiento de su salud y bienestar.
Otro componente importante, dice Sergio Vásquez, que supervisa Oportunidades en el estado de Querétaro, es el enfoque en las mujeres. Aunque se la considera cabeza de familia en Oportunidades, la mujer suele descuidar su propia salud, nutrición y educación, por lo que el programa la apoya en estas áreas para que pueda, a su vez, mantener a su familia.
Oportunidades atribuye su éxito a un enfoque gradual: el programa se amplió gradualmente, incorporando municipios de menos de 50.000 habitantes durante 2001, ciudades de hasta un millón de habitantes durante 2002, y luego, en 2004, implementando el programa en zonas metropolitanas de un millón de habitantes o más, incluida la capital del país, Ciudad de México, de 22 millones de habitantes.
La clínica de Huimilpan es un ejemplo típico de cómo funciona el programa. La clínica atiende a cuatro comunidades. Los pueblos de la periferia se visitan una vez a la semana en un día determinado. Para las urgencias, la gente acude a Huimilpan. En lugar de construir nuevas instalaciones, Oportunidades añade personal a las clínicas existentes.
Romero vive en una pequeña habitación de la clínica. Comparte su pequeña cocina con los expedientes de las 417 familias que atiende la clínica. Dos fines de semana al mes se va a casa. El año que pasa allí forma parte de un requisito de servicio social para obtener su título de médico.
El programa pretende ofrecer apoyo para que la vida de los pobres no se desmorone cuando se ven afectados por la enfermedad. La idea es que los participantes sean mejores candidatos a un empleo cuando haya trabajo. Mantener a los niños en la escuela y enseñar a las personas a responsabilizarse de su propio desarrollo son también elementos centrales del programa. Oportunidades introduce el concepto de “corresponsabilidad” en personas que rara vez piensan en ir al médico, o esperan a que sea demasiado tarde.
¿Por qué la gente espera tanto antes de ir al médico? Una de las razones es que antes la gente tenía que pagar tasas o copagos por los servicios sanitarios, y el importe podía ser realmente elevado en relación con sus escasos ingresos, lo que provocaba una “catástrofe financiera” para las personas y los hogares. Estos gastos tan elevados son especialmente perjudiciales cuando la salud de un miembro de la familia está realmente deteriorada y suelen llevar a los hogares a recortar otras necesidades, como la alimentación o la educación de sus hijos.
Esta es una situación común en todo el mundo. La OMS calcula que cada año más de 150 millones de personas -en 44 millones de hogares- se enfrentan a una catástrofe financiera como consecuencia directa de tener que pagar los servicios sanitarios.
En lugar de esperar a que se produzcan situaciones agudas, las familias que participan en Oporttunidades pueden acudir a revisiones periódicas y están empezando a ver la diferencia.
Un estudio realizado en 2004 por el Instituto Nacional de Salud Pública de México descubrió que el número de revisiones periódicas entre las familias de Oportunidades aumentó un 35% en las zonas rurales y un 20% en las urbanas. Según el programa Oportuniddades/Progresa, el número de días de enfermedad de los niños menores de cinco años y de las personas de 16 a 49 años se redujo en un 20% en los municipios incorporados en 1998 y 2000.
“Ya no nos enfermamos como antes”, dice María de la Luz, una de las beneficiarias de Oportunidades. “Casi nunca enfermamos”.
Para poder participar en el programa, los cabezas de familia deben acudir a las consultas periódicas con sus hijos y para ellos mismos, y deben asistir a las charlas mensuales. Desde su inicio, Oportunidades ha añadido servicios para las personas mayores de 60 años, que tienen más dificultades para encontrar trabajo y son más vulnerables a los problemas de salud.
Antes de que se iniciara el programa Oportunidades/Progresa en 1997, el 18,6% de los hogares mexicanos estaban clasificados como de extrema pobreza, según datos del gobierno mexicano. En 2002, esta cifra era del 15,8%. En el estado más pobre de México, Chiapas, el 70% de la población es beneficiaria de Oportunidades; la proporción en Oaxaca es del 61,2% y en Guerrero del 51,3%.
El BID encontró resultados similares en una evaluación del año pasado.
Los resultados en México y otros países han suscitado un amplio elogio de los programas de TMC. Nancy Birdsall, presidenta del Centro para el Desarrollo Global, los describió como una de las innovaciones más significativas en la promoción del desarrollo social en los últimos años. “Creo que estos programas son lo más parecido a una bala mágica en materia de desarrollo”, declaró Birdsall al New York Times en enero de 2004.
Esto se debe a que los programas de TMC pueden mejorar la eficiencia de los programas sociales y aumentar la equidad al mismo tiempo.
Sin embargo, el programa no está exento de defectos. Hermosillo-Gómez admite que el mayor problema de Oportunidades es la saturación de las clínicas durante las horas de consulta, cuando están repletas de pacientes esperando ver al médico. Y a Romero le gustaría que se exigiera un pequeño pago por los servicios y medicamentos que se ofrecen actualmente, para animar a la gente a valorarlos más. Vásquez dice que la rotación de los médicos cada año es mala para la continuidad.
Sin embargo, políticos de todo tipo se han apuntado al programa. Aunque los resultados de las elecciones del 2 de julio han sido impugnados y hasta septiembre no se decidirá si se ordena un recuento de votos, lo cierto es que tanto Felipe Calderón, el candidato del gobernante Partido Acción Nacional que ganó las elecciones por una escasa mayoría, como Andrés Manuel López Obrador, del izquierdista Partido de la Revolución Democrática, se han comprometido a continuar con Oportunidades.
Theresa Braine, Ciudad de México.