No hay nada sencillo en ninguna parte del cuerpo humano. Incluso lo que parece ser una sola capa de cobertura alrededor de la médula espinal y el cerebro (la duramadre) tiene tres capas. Gracias a la invención del microscopio electrónico, es posible ampliar los tejidos lo suficiente como para ver hasta el más mínimo detalle.
Los cirujanos de la columna vertebral y los pacientes que se someten a una operación de columna son los más afectados por este descubrimiento. Cada vez que se realiza una operación en la columna vertebral, existe el riesgo de que la duramadre se desgarre o se dañe. Y si se rompen las tres capas, el líquido cefalorraquídeo (LCR), un fluido plasmático que amortigua el cerebro y la médula espinal, puede salirse. Si esto ocurre, ¡cuidado! Después de la operación pueden aparecer fuertes dolores de cabeza, náuseas y sensibilidad a la luz.
Como los desgarros durales son frecuentes durante la cirugía de la columna vertebral, el cirujano suele asegurarse de que el paciente entiende el riesgo y los efectos secundarios de esta complicación. Los pacientes son plenamente informados por adelantado (antes de la cirugía) sobre el riesgo de un desgarro dural y el hecho de que si se produce un desgarro dural, puede ser necesaria una segunda cirugía para reparar el desgarro.
En este artículo, los cirujanos de la columna vertebral repasan la compleja anatomía de la duramadre y el líquido cefalorraquídeo, señalan los factores de riesgo (quién tiene más probabilidades de sufrir un desgarro de este tipo) y guían a los cirujanos a través del intrincado proceso de realización de una reparación dural.
Se proporcionan tres intrincados dibujos para mostrar las distintas capas de tejido y líquido que rodean el cerebro y la médula espinal. Además de la duramadre de tres capas y el líquido cefalorraquídeo, hay estructuras y capas como el seno transversal, el tentorium cerebelli, la cisterna y el espacio subaracnoideo.
Eso es sólo alrededor del cerebro. Las cubiertas protectoras alrededor de la médula espinal son igualmente complejas. Entre la vértebra (hueso espinal) y la duramadre está el espacio epidural. Fuera de la duramadre están la aracnoides, el ligamento denticulado, el espacio subaracnoideo y la piamadre.
El paciente medio no necesita conocer los entresijos de la anatomía de la columna vertebral. Pero el cirujano sí lo necesita para realizar una reparación con éxito. El cirujano también debe saber qué es lo que hace que los pacientes tengan un mayor riesgo de sufrir desgarros durales. El plan de cuidados debe incluir la prevención de los desgarros durales. Si se produce un evento de este tipo, el plan de cuidados se orienta hacia el tratamiento del problema.
Así pues, ¿quién corre el mayor riesgo de sufrir esta complicación? Naturalmente, cualquier persona que se someta a una cirugía de la columna vertebral. Los adultos mayores que han desarrollado rigidez en los ligamentos de la columna vertebral tienen un mayor riesgo de sufrir desgarros durales intraoperatorios. En particular, una condición conocida como osificación de los ligamentos es un gran factor de riesgo.
La osificación se refiere a pequeños trozos de hueso que se infiltran en el tejido blando. Intentar cortar este duro ligamento para llegar a la columna vertebral puede provocar un desgarro de la duramadre subyacente. En la columna cervical (cuello), la osificación del ligamento longitudinal posterior (LPP) aumenta el riesgo de desgarros durales. En la columna lumbar (espalda baja), es más probable que se trate de la osificación del ligamentum flavum (otro ligamento espinal de apoyo).
Otro factor de riesgo es la cirugía espinal previa. El tejido cicatricial (adherencias y fibrosis) dificulta al cirujano la visión de los puntos de referencia anatómicos utilizados para guiar la intervención. Cuando el cirujano debe cortar a través de la cicatriz anterior (ahora alterada por las adherencias), también aumenta el riesgo de desgarros durales.
Otros efectos degenerativos del envejecimiento pueden comprometer la duramadre. Por ejemplo, los espolones óseos, los quistes y el estrechamiento del canal espinal son efectos típicos que se observan en la columna vertebral del adulto mayor. Y la osificación mencionada puede ser lo suficientemente aguda como para erosionar la duramadre con el paso del tiempo.
Durante el procedimiento de reparación dural, el cirujano hará todo lo posible para evitar perforar esta delicada estructura. Actualmente se utilizan agujas más pequeñas. Una vez que se produce un desgarro, el cirujano hace todo lo posible para repararlo lo antes posible. Cuanto más pequeño sea el desgarro, mejores serán los resultados esperados.
Los autores ofrecen varios principios rectores para la reparación de desgarros durales. Se aconseja al cirujano que mantenga la zona bien iluminada (por ejemplo, utilizando una lámpara de cabeza y un microscopio quirúrgico) y seca (por ejemplo, deteniendo cualquier sangrado o fuga de líquido cefalorraquídeo).
Suture el desgarro cuidadosamente a través de las tres capas. Compruebe la resistencia de la reparación. Añada un injerto si es necesario o utilice un tapón de grasa para hacer un sello hermético alrededor del agujero y/o alrededor de las suturas.
Como es de esperar, los desgarros más pequeños (del tamaño de un agujero de alfiler) son más fáciles de manejar. Los desgarros más grandes con más daños en las capas durales pueden requerir realmente la reconstrucción de la duramadre. Es fácil engañarse pensando que el desgarro es más pequeño de lo que es o que sólo hay un desgarro. Si el líquido cefalorraquídeo sigue filtrándose, el cirujano sabe que el trabajo aún no ha terminado.
Se advierte a los pacientes de que, incluso con una reparación dural, el problema puede volver a aparecer. De hecho, los estudios demuestran que entre el 5% y el 10% de los pacientes que se someten a un procedimiento de reparación dural vuelven a tener una fuga. La razón principal es que el líquido cefalorraquídeo puede salir por los orificios de sutura realizados para pasar los puntos por el tejido. Se están realizando esfuerzos para encontrar formas alternativas de reparar el desgarro sin utilizar suturas.
A veces no es posible reparar el desgarro. Puede ser necesaria la reconstrucción con un material de injerto. Pero encontrar el sustituto dural adecuado ha sido un reto. El cirujano puede utilizar un xenoinjerto (material tomado de otra especie, como un cerdo), pero existe el riesgo de transmisión de enfermedades. Las esponjas de colágeno son otra opción, pero no siempre son impermeables.
Una técnica muy popular en la actualidad es el uso de material de injerto tomado de la propia fascia lata del paciente. El tejido conectivo que rodea a este músculo a lo largo de la parte exterior de la parte superior del muslo es un buen sustituto de la duramadre que no puede repararse.
Una vez realizada la reparación o reconstrucción, el paciente debe descansar. El objetivo es reducir la presión contra el lugar de la reparación hasta que la curación se haya afianzado. Para los desgarros en la columna cervical, sentarse en posición vertical reduce la presión del líquido. Para la columna lumbar, lo mejor es estar tumbado.
¿Cuánto tiempo debe permanecer el paciente en la posición prescrita? Bueno, eso es una cuestión de debate. La antigua norma era de 10 días, hasta que se produjera la curación. Poco a poco, eso se ha ido reduciendo con el uso de medicamentos a uno o tres días.
Pero estudios más recientes han considerado incluso el no reposo en cama como una posible opción con algunos buenos resultados. El cirujano decidirá el tiempo óptimo de reposo en cama en función del tamaño y la ubicación del desgarro, así como del tipo de cirugía realizada.
Al final, el objetivo de la reparación dural es obtener un resultado sin síntomas: sin dolor de cabeza, sin náuseas y sin sensibilidad a la luz. Si se pueden prevenir los desgarros en primer lugar, se puede evitar por completo la cirugía de desgarro dural. Comprender la anatomía de la columna vertebral y evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo son las claves de la prevención.
Referencia: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. En Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Septiembre 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.