Objetivos de aprendizaje

Después de leer este artículo y realizar el test, el lector será capaz de:

-.	Describir la anatomía macroscópica de los músculos accesorios más comunes.
-.	Identificar los rasgos de imagen característicos de varios músculos accesorios.
-.	Discutir el papel potencial de los músculos accesorios en la causalidad de los síntomas.

Introducción

Las variantes anatómicas de los músculos se encuentran con frecuencia. Estas variantes pueden consistir en la ausencia de un músculo, en músculos supernumerarios, en una desviación del curso normal o en un origen o inserción anómalos. Los músculos accesorios son variantes anatómicas que representan músculos distintos adicionales que se encuentran junto con el complemento normal de los músculos.

Históricamente, la mayoría de los datos relativos a la musculatura accesoria se han basado en hallazgos fortuitos en la cirugía. Sin embargo, con la llegada de las modernas técnicas de imagen transversal, como la ultrasonografía (US), la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MR), los músculos accesorios se encuentran con regularidad y pueden identificarse con precisión de forma no invasiva.

Los músculos accesorios suelen pasarse por alto en la evaluación por imagen (,1). Aunque normalmente son asintomáticos y se encuentran como hallazgos incidentales, los músculos accesorios han sido implicados como una fuente potencial de síntomas clínicos. Estos síntomas suelen deberse al efecto de masa del músculo supernumerario, y el paciente presenta una hinchazón palpable o una compresión secundaria de las estructuras adyacentes, como nervios, vasos o tendones.

Las imágenes transversales pueden demostrar con precisión los músculos accesorios y ayudar a diferenciarlos de otras masas de tejidos blandos. En este artículo, describimos el aspecto anatómico y radiológico general de la musculatura normal y de los músculos accesorios más frecuentes en el hombro, el codo, la muñeca, la rodilla y el tobillo, haciendo hincapié en las características que ayudan a distinguir entre los músculos normales y los accesorios. Además, discutimos e ilustramos los patrones de síntomas clínicos asociados con músculos accesorios específicos.

Músculos accesorios del hombro

El músculo bíceps braquial tiene dos cabezas: una cabeza larga, que surge del tubérculo supraglenoideo dentro de la cápsula de la articulación del hombro; y una cabeza corta, que se encuentra medial a la cabeza larga y surge de la apófisis coracoides. Los dos vientres musculares se fusionan, y un tendón distal aplanado se une al margen posterior de la tuberosidad radial.

Se han descrito cabezas adicionales del bíceps braquial que dan lugar a una variante de tres o cuatro cabezas. Estas variantes son extremadamente raras, y los datos se limitan a informes de casos.

En un informe de un caso de disección cadavérica de un bíceps de cuatro cabezas (,2), la primera cabeza supernumeraria surgía del húmero en la zona entre la tuberosidad menor y los músculos coracobraquial y braquial y se unía a la cabeza larga del bíceps a nivel de la unión de la cabeza corta. La segunda cabeza supernumeraria se origina en el húmero en el lugar de inserción del coracobraquial y se une al tendón del bíceps en la aponeurosis bicipital en el tercio distal del brazo.

Se han descrito otras cabezas accesorias que se originan en el surco intertubercular adyacente a la inserción del músculo pectoral mayor (,3). Un deslizamiento muscular puede pasar a la fascia posterior del músculo pronador teres, formando un túnel que rodea el nervio mediano y la arteria braquial. Esta entidad se postula como posible causa de compresión con los consiguientes síntomas.

Músculos accesorios del codo

Braquial accesorio

El braquial surge de la superficie anterior de la mitad inferior del eje del húmero y se inserta en la tuberosidad del cúbito y en la superficie adyacente de la apófisis coronoides.

Un braquial accesorio se origina en la mitad medial del húmero y en el tabique intermuscular medial, con una inserción distal en el tendón común de los músculos del compartimento flexor antebraquial (,4). El braquial accesorio discurre medial al codo y cruza el nervio mediano y la arteria braquial. Se ha observado que el tendón distal se divide y encierra el nervio mediano, lo que puede dar lugar a síntomas de compresión del nervio mediano (,4).

Músculo ancóneo epitroclear

El músculo ancóneo epitroclear tiene el mismo curso que el retináculo del túnel cubital, y va desde la corteza medial del olécranon hasta la superficie inferior del epicóndilo medial (,Fig 1). Discurre superficialmente al nervio cubital y sirve para mantener el nervio en posición. Se postula que el retináculo del túnel cubital es el remanente del ancóneo epitroclear. La prevalencia del ancóneo epitroclear en estudios cadavéricos es del 11% (,5). El ancóneo epitroclear puede ser unilateral, pero se encontró que era bilateral en uno de los cuatro pacientes con síndrome del túnel cubital en un estudio de Masear et al (,6). La relación con el nervio cubital explica la asociación del ancóneo epitroclear con el síndrome del túnel cubital (,6,,7). El ancóneo epitroclear puede identificarse en la ecografía (,8) o, más exactamente, en la RM (,Fig 2) (,7) y debe distinguirse de la cabeza cubital del músculo flexor del carpo ulnar, que se produce más distalmente y se fusiona con la cabeza humeral de dicho músculo.

Cabeza accesoria del músculo flexor largo del pulgar

El músculo flexor largo del pulgar (FPL) surge de la superficie anterior del radio inferior a la línea oblicua anterior y superior al músculo pronador cuadrado, con fibras adicionales que surgen de la membrana interósea. En la muñeca, el tendón pasa en profundidad al retináculo flexor para insertarse en la base de la falange distal del pulgar.

Una cabeza accesoria del FPL, o músculo de Gantzer, es relativamente común, con una prevalencia en estudios cadavéricos del 45% al 66% (,9-,11).

El origen de una cabeza accesoria del FPL puede ser variable. Algunos estudios han encontrado que el epicóndilo medial es el origen en el 75%-85% de los casos (,9,,11), mientras que otros han demostrado que la apófisis coronoides es el origen más común (,10). Otros orígenes descritos de una cabeza accesoria del FPL incluyen el músculo flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) y un doble origen desde el epicóndilo humeral medial y la apófisis coronoides (,Figs 3, ,4) (,9). Una cabeza accesoria del FPL se inserta distalmente en el borde cubital del FPL en el 100% de los casos (,9,,11) y está inervada por una rama del AIN (,9).

La relación de la cabeza accesoria del FPL con el nervio mediano y el AIN es importante con respecto a la posible causalidad de los síntomas. Existen informes contradictorios a este respecto, ya que algunos investigadores consideran que la AIN suele discurrir por detrás de la porción muscular de la cabeza accesoria del FPL (,12) y otros consideran que la AIN discurre por delante (,9). Un estudio de 120 cadáveres realizado por Mahakkanukrauh et al (,11) demostró que la AIN discurre anterior a la cabeza accesoria del FPL en el 13,4% de los casos, lateral en el 65,8%, posterior en el 8,1% y posterolateral en el 12,8%. La cabeza accesoria del FPL se ha implicado en las neuropatías compresivas del nervio mediano o de la AIN. El pinzamiento en el AIN da lugar al síndrome del nervio interóseo anterior, especialmente cuando el nervio discurre en profundidad hacia el músculo (,11), mientras que la compresión del nervio mediano da lugar al síndrome del pronador (,9).

Bíceps braquial distal bifurcado

La inserción distal del bíceps braquial consiste normalmente en una inserción tendinosa en la tuberosidad radial y el lacertus fibrosus, siendo este último una aponeurosis que surge de la cara medial del tendón y se continúa en la fascia profunda que cubre los músculos flexores comunes del antebrazo.

Se han descrito anomalías de la inserción del bíceps braquial, incluyendo un tendón bifurcado que se inserta en la tuberosidad radial (,13). El tendón distal bifurcado se une a la tuberosidad radial a través de unidades miotendinosas mediales y laterales. Se ha descrito el desgarro completo aislado de una de las unidades miotendinosas simulando clínicamente un desgarro parcial (,13).

Músculos Accesorios de la Mano y la Muñeca

Aspecto Volar

Músculo Flexor Digitorum Superficialis Indicis.-

El FDS surge de las cabezas humeral (origen flexor común), cubital y radial. Se extiende por el antebrazo, dividiéndose en los planos superficial y profundo, antes de pasar por el túnel carpiano. El tendón distal al dedo índice surge del plano profundo y se inserta en la base de la falange media.

Un músculo FDS indicis accesorio es un músculo accesorio poco frecuente pero bien descrito que se origina en el tendón del FDS adyacente al ligamento transverso del carpo y se inserta en el dedo índice, normalmente en la región de la polea A1 (,14). Varias variantes del tendón accesorio del FDS indicis han sido reportadas en la literatura, incluyendo un vientre muscular localizado completamente dentro de la palma y reemplazando el tendón normal. Una segunda variante consiste en un componente muscular digástrico con parte del músculo localizado en el antebrazo y parte en la palma. Una tercera variante se caracteriza por un vientre muscular localizado dentro del antebrazo y que se extiende hasta el túnel carpiano pero no lo sobrepasa (,15,,16).

Un SDF accesorio con un componente muscular en la palma de la mano puede manifestarse clínicamente con una masa palpable de tejido blando. En los casos con un componente digástrico, la extensión más proximal del FDS accesorio puede estar asociada con la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano (,14). Hasta donde sabemos, no hay datos sobre la prevalencia de un FDS indicis accesorio.

La imagen de RMN ha sido utilizada con éxito para demostrar un FDS indicis accesorio. El vientre del músculo anómalo puede visualizarse en la palma de la mano, en la profundidad de los tejidos subcutáneos y volar al segundo hueso metacarpiano. El tendón distal del vientre muscular anómalo puede verse extendiéndose en la vaina del tendón flexor como tendón superficial (,17). Imágenes axiales de RM más proximales a través del túnel carpiano pueden ayudar a identificar el tendón del FDS continuo con el vientre muscular en la palma de la mano; alternativamente, un vientre muscular adicional, más proximal, puede ser evidente en casos con características morfológicas digástricas (,18).

Músculos accesorios del hipotenar.-

La eminencia del hipotenar se compone de los músculos abductores de los dedos (ADM), flexores de los dedos y oponentes de los dedos; por lo tanto, los músculos accesorios de la eminencia del hipotenar serán descritos juntos. El ADM nace del hueso pisiforme y del flexor cubital del carpo y se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal del dedo meñique. El flexor digiti minimi nace del retináculo flexor y del gancho del martillo. Se inserta en la falange proximal con el abductor y actúa para flexionar la quinta articulación metacarpofalángica.

De los músculos hipotenares accesorios, el ADM accesorio es el más común, con una prevalencia del 24% (,19). Se origina en la fascia antebraquial, y discurre por delante de las estructuras neurovasculares cubitales en el canal de Guyon y se inserta en la ADM o por separado en la cara cubital de la base de la falange proximal (,Figs 5, ,6) (,20). Alternativamente, el músculo accesorio puede originarse en el tendón del palmaris longus en el tercio inferior del antebrazo (,19). En las imágenes transversales axiales, la ADM accesoria es evidente como una estructura muscular anterior al haz neurovascular cubital, en la cara radial del hueso pisiforme. En cambio, la ADM surge del hueso pisiforme sin extenderse por delante del nervio cubital a nivel del pisiforme. Otros músculos pueden confundirse con un ADM accesorio e incluyen el músculo palmaris brevis, que puede distinguirse del primero debido a su ubicación distal al hueso pisiforme y su inserción en la piel en el borde cubital de la palma de la mano.

Un flexor menor accesorio es una variante extremadamente rara que surge del tabique intercompartimental en la cara cubital del antebrazo justo proximal a la articulación de la muñeca, con una inserción distal en la falange proximal del quinto dedo o en el flexor menor (,21).

La relación de estos músculos accesorios con el canal de Guyon ha sido implicada en la neuropatía por compresión del nervio cubital a este nivel (,20,,22). Un ADM accesorio sigue siendo carnoso al cruzar el canal de Guyon, una característica que puede contribuir a la compresión del nervio cubital y ayuda a identificar la presencia de un músculo accesorio, ya que en circunstancias normales no se visualiza ninguna estructura muscular en esta localización.

Variaciones en la anatomía del músculo palmaris longus.-

El músculo palmaris longus surge del origen flexor común y se inserta en la fascia palmar. Está formado por un músculo corto en su parte proximal y un tendón largo en su parte distal. El palmaris longus es un flexor vestigial de la muñeca y es el músculo más variable del antebrazo. Se utiliza habitualmente para la reparación quirúrgica de desgarros tendinosos.

El palmaris longus puede tener un aspecto variable en el antebrazo y la muñeca. Puede ser duplicado, digástrico, totalmente muscular, o tendinoso proximalmente y muscular distalmente (palmaris longus inverso) (,18). Un palmaris longus accesorio o epifascial es una variante extremadamente rara que surge de la fascia subcutánea del antebrazo, con una inserción distal en la aponeurosis palmar superficial. En un estudio de imágenes por RM de 42 muñecas asintomáticas, Zeiss y Guilliam-Haidet (,19) informaron de una prevalencia del 7% para un palmaris longus muscular, pero no se identificaron casos de un palmaris longus accesorio.

Las variantes del palmaris longus pueden manifestarse clínicamente con una masa de tejido blando del antebrazo o con síntomas de compresión del nervio mediano (,23) o del nervio cubital (,24). Los casos sintomáticos de palmaris longus epifascial se han tratado con éxito mediante la escisión quirúrgica del músculo accesorio (,25).

El palmaris longus epifascial, el palmaris longus inverso y las variedades digástrica y completamente muscular del palmaris longus se caracterizan en las imágenes transversales axiales de la muñeca por un exceso de tejido muscular en la línea media inmediatamente superficial al retináculo flexor. Las imágenes del antebrazo más proximal pueden servir para delinear completamente las características morfológicas de la variante del palmaris longus (,18). Las anomalías del palmaris longus suelen pasarse por alto en la RM (,25).

Músculo flexor carpi radialis brevis vel profundus.-

Existe muy poca literatura sobre el raro músculo flexor radiocarpiano corto conocido como músculo flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus (,26,,27). Este músculo accesorio surge de la cara volar del radio distal, distal al origen del FPL. El músculo pasa por delante del pronador cuadrado y cruza en profundidad al FCR. Distalmente, el tendón se inserta en el hueso capitado y en la base del tercer y cuarto metacarpianos (,Figs 7, ,8). Aunque este raro músculo accesorio se ha descrito normalmente en especímenes cadavéricos, su posición puede causar potencialmente síntomas del síndrome del túnel carpiano. Hasta donde sabemos, no hay descripciones de las características de imagen de este músculo.

Aspecto dorsal

Músculo Extensor Digitorum Brevis Manus.-

Un músculo extensor digitorum brevis manus (EDBM) es un músculo accesorio bien descrito que se presenta en el dorso de la mano. El EDBM es raro: en un estudio reciente de 128 cadáveres realizado por Rodríguez-Niedenfuhr et al (,28), este músculo accesorio se encontró en cuatro extremidades (1,6%). El músculo puede ser unilateral o bilateral.

El origen de un EDBM puede variar, aunque el origen más común es la cápsula dorsal de la muñeca profunda al retináculo extensor (,28). El músculo también puede surgir del radio distal o de la fascia carpiana profunda (,29). Normalmente se inserta en el capuchón extensor del dedo índice o del dedo corazón (,Fig 9) (,28), pero también puede insertarse en los extensores del cuarto y quinto dedos mediante un tendón o un deslizamiento (,29).

Una EDBM puede manifestarse clínicamente como una hinchazón de tejido blando en el dorso de la mano que se vuelve firme al extender los dedos. A menudo se diagnostica clínicamente como un ganglio, una sinovitis o un saliente carpiano. La EDBM suele ser indolora, pero en ocasiones puede asociarse a un dolor inducido por el ejercicio o a una tenosinovitis de los tendones extensores. El tendón de la EDBM se ha utilizado en la restauración quirúrgica de la función de los tendones rotos.

En las imágenes de RM, una EDBM suele aparecer como una lesión en forma de masa con una intensidad de señal T1 y T2 baja, normalmente localizada entre el segundo y el tercer metacarpiano, con la mayor parte del músculo a nivel de las articulaciones carpometacarpianas. Debido a su baja intensidad de señal en T1 y T2, el músculo puede simular un tumor de células gigantes de la vaina del tendón (,Fig 10,,) (,30). La ecografía puede utilizarse para demostrar la ecotextura normal del músculo, así como los cambios morfológicos del músculo en la flexión y la extensión, lo que da lugar a la protrusión dinámica inducida por la contracción del músculo entre los tendones extensores (,31).

El tratamiento de una EDBM sintomática puede incluir la liberación del retináculo extensor o la escisión del músculo (,32).

Músculo extensor radial del carpo accesorio y variaciones.-

El músculo extensor radial del carpo (ECR) largo se origina en la cresta supracondílea lateral distal del húmero y en el epicóndilo lateral y se inserta en la superficie dorsal de la base del segundo metacarpiano. El músculo ECR brevis se origina en el epicóndilo lateral del húmero y en el ligamento colateral radial del codo y se inserta en la superficie dorsal de la base del tercer metacarpiano. Los dos tendones pasan a través del segundo compartimento extensor de la muñeca, situado radialmente al tubérculo de Lister.

En la literatura se ha informado de una variedad de musculatura accesoria relacionada con los músculos ECR, incluyendo los músculos ECR brevis accesorio, ECR intermedius y ECR accessorius.

Un ECR brevis accesorio surge de la cara medial del ECR brevis normal (,33). El tendón accesorio pasa en profundidad al tendón principal y entra en el segundo túnel extensor de la muñeca. Se han descrito inserciones variables del ECR brevis accesorio, incluyendo la base del segundo metacarpiano, la base del tercer metacarpiano y la expansión digital dorsal del dedo índice, y puede ocurrir de forma bilateral (,33,,34). Un ECR brevis accesorio puede manifestarse clínicamente como una masa de tejido blando en el antebrazo que puede distinguirse con precisión de otras masas en la ecografía y la RM (,35). Puede simular un desgarro de los tendones del ECR en el segundo túnel extensor, pero las imágenes más proximales demostrarán la presencia del vientre muscular anómalo.

Un músculo ECR intermedius se origina entre los orígenes del ECR longus y el ECR brevis y se inserta en la base del segundo o tercer metacarpiano o en el músculo abductor pollicis longus (,Figs 11, ,12). La prevalencia de un ECR intermedio en estudios cadavéricos ha oscilado entre el 12% y el 24%, con bilateralidad en el 59% de los casos (,36,,37). Cuando está presente, el tendón se ha utilizado con éxito en procedimientos de transferencia tendinosa (,36,,37).

El músculo ECR accessorius es un músculo accesorio extremadamente raro que se origina en el ECR longus y se inserta en el músculo abductor pollicis longus o en el abductor pollicis brevis (,38). Cuando está presente, el ECR accesorio atraviesa la muñeca a través de un túnel fascial separado por debajo del retináculo extensor.

Músculos accesorios de la rodilla

Deslizamientos accesorios del músculo gastrocnemio medial y lateral

El músculo gastrocnemio tiene dos vientres, que surgen de la superficie posterior del fémur justo por encima de los cóndilos femorales y de la cápsula adyacente de la articulación de la rodilla. Los dos vientres se unen para formar el tendón de Aquiles.

Las variaciones reportadas del origen de las cabezas medial y lateral del gastrocnemio consisten en orígenes anómalos y deslizamientos accesorios. La cabeza medial del gastrocnemio puede tener un origen aberrante, surgiendo de la región de la muesca intercondilar en lugar del cóndilo femoral medial. Del mismo modo, la cabeza lateral del gastrocnemio puede tener un origen aberrante, surgiendo más medialmente del fémur posterior pero manteniendo su posición lateral a la arteria poplítea. Un deslizamiento accesorio de la cabeza medial del gastrocnemio puede surgir de la escotadura intercondílea, pasando entre la arteria y la vena poplíteas e insertándose en la cabeza medial del músculo (,Fig 13). También se ha descrito un deslizamiento accesorio de la cabeza lateral del gastrocnemio que se origina en la corteza posterior del fémur distal, medial a la cabeza lateral. El deslizamiento discurre anterolateral a los vasos poplíteos, insertándose en la cabeza lateral del gastrocnemio (,Fig 14,) (,39,,40).

Una relación anómala entre la arteria poplítea y el gastrocnemio proximal puede manifestarse clínicamente con PAES. El PAES es el resultado de la oclusión de la arteria poplítea durante la flexión plantar activa o la dorsiflexión pasiva del tobillo. Esta afección suele darse en pacientes jóvenes, que pueden presentar síntomas de claudicación intermitente tras el ejercicio. La PAES se ha clasificado según la relación de los vasos poplíteos con los músculos gastrocnemio y poplíteo (,41). En la anomalía de tipo I, la arteria poplítea toma un curso medial alrededor de una cabeza medial del gastrocnemio normalmente situada. La anomalía de tipo II se caracteriza por una cabeza medial anómala del gastrocnemio que comprime la arteria poplítea en profundidad. En la anomalía de tipo III, el deslizamiento accesorio de la cabeza medial del gastrocnemio forma un cabestrillo alrededor de la arteria poplítea. En la anomalía de tipo IV, la arteria poplítea discurre profunda al poplíteo, mientras que la anomalía de tipo V se caracteriza por la afectación concomitante de la vena poplítea. El tipo VI implica una arteria normalmente localizada que está atrapada por la hipertrofia del gastrocnemio. Una cabeza lateral anómala del gastrocnemio y un deslizamiento accesorio de la cabeza lateral también se han implicado en el PAES (,39).

Se ha encontrado un deslizamiento accesorio de la cabeza medial del gastrocnemio en el 21% de los pacientes con PAES, y un deslizamiento accesorio de la cabeza lateral del gastrocnemio en el 30% de los pacientes con PAES (,39).

La TC y la RM se han utilizado para identificar estos deslizamientos accesorios, así como una relación anómala de los vasos poplíteos con el gastrocnemio. La angiografía por RM ha demostrado ser eficaz para demostrar la oclusión de la arteria poplítea y es útil en la planificación quirúrgica (,Fig 15) (,39,,40).

Músculo tensor de la fascia sural

Un músculo tensor de la fascia sural es un músculo accesorio muy raro. Aunque puede surgir de la cara distal de cualquiera de los músculos isquiotibiales, en la mayoría de los casos registrados se origina en el músculo semitendinoso distal. Puede insertarse en la fascia posterior de la pierna, en la cabeza medial del gastrocnemio o a través de un tendón largo y fino en la cara superficial del tendón de Aquiles (,42). El tensor de la fascia sural se localiza superficialmente en el hueco poplíteo, entre los músculos semitendinoso y semimembranoso medialmente y el músculo bíceps femoral lateralmente. Es una causa poco habitual de hinchazón o masa de tejido blando poplíteo (,43) y está inervada por el nervio tibial (,42).

El tensor de la fascia sural puede identificarse con precisión con imágenes de ultrasonido o de resonancia magnética, que delinean un músculo accesorio en la fosa poplítea, lateral al tendón del semitendinoso y posterior al semimembranoso (,Fig 16,) (,43,,44). También se ha descrito un músculo de localización similar pero que surge del semimembranoso (semimembranoso accesorio) (,45). En la práctica, puede resultar difícil diferenciar estas entidades, especialmente si no se obtiene una imagen de toda la extensión del músculo.

Músculo poplíteo accesorio

El poplíteo surge a través de un tendón corto del surco a lo largo de la corteza lateral del cóndilo femoral lateral y se inserta en la superficie posteromedial de la tibia proximal, por encima de la línea poplítea.

También se ha descrito en la literatura radiológica un músculo accesorio denominado poplíteo accesorio (,46). Esta variante tiene un origen común con el gastrocnemio lateral y se extiende inferomedialmente en la profundidad del hueco poplíteo, pasando por delante de los vasos poplíteos e insertándose en la cápsula posteromedial. Las imágenes de RM demuestran un músculo accesorio situado entre los vasos poplíteos y la cápsula posterior de la rodilla y que recorre oblicuamente el hueco poplíteo (,Fig 17,,). Aunque en este caso notificado el músculo accesorio era asintomático, los autores postularon que la proximidad del músculo al haz neurovascular podría dar lugar a síntomas compresivos (,46).

Músculos accesorios del tobillo

Aspecto lateral: Músculos peroneos accesorios

El músculo peroneo largo (que surge del peroné proximal) y el músculo peroneo corto (que surge de los dos tercios inferiores del peroné) aportan tendones, que pasan por detrás del maléolo lateral. El tendón del peroneo corto se encuentra más adelante y separa el peroneo largo del surco peroneo del peroné distal. Más distalmente, los tendones del peroneo largo y del peroneo corto suelen estar separados por el tubérculo peroneo del calcáneo.

Un tercer tendón peroneo, el tendón del peroneo tercero, se encuentra en el 83%-95% de los casos en estudios cadavéricos (,47). El tendón y el músculo están situados en el compartimento anterior de la pierna y surgen de la superficie anterior del peroné distal y del músculo extensor de los dedos. El tendón pasa en profundidad al retináculo extensor inferior, ya sea en el mismo compartimento que el extensor largo de los dedos o en un compartimento diferente. El peroneo terciario se inserta en la base y la superficie dorsal del eje del quinto metatarsiano y puede provocar un chasquido sobre la cúpula lateral del astrágalo (,48).

Se ha descrito un gran número de otros músculos peroneos accesorios, como el peroneo cuarto, el peroneo accesorio, el peroneocalcáneo externo y el peroneo digiti minimi (,49). En ocasiones, el término peroneo cuarto se utiliza para referirse a varios o incluso a todos los músculos peroneos accesorios (,1,,50). La prevalencia notificada de los músculos peroneos cuartos varía mucho, en parte debido a la variedad de la terminología utilizada. Los estudios cadavéricos demuestran una prevalencia que oscila entre el 13% y el 26% (,50,,51). Los estudios radiológicos demuestran un rango de prevalencia similar, con un 10% en un estudio de imágenes de RM del tobillo (,52) y un 22% en un estudio estadounidense (,53). Los músculos peroneos cuartos son frecuentemente bilaterales y se observan con más frecuencia en los hombres (,52,,54).

En la mayoría de los casos, un peroneo cuarto se origina en el peroneo corto. Otros orígenes que se han descrito incluyen la superficie posterior del peroné y el peroneo largo (,54). El peroneo cuarto desciende medial y posteriormente a los otros tendones peroneos (,Fig 18) (,52). La inserción distal de los tendones del peroneo cuarto varía y se ha clasificado en varios tipos (,51). La inserción en el calcáneo se conoce como peroneocalcáneo externo y representa el tipo más común (,54). La inserción en el calcáneo puede ser en el tubérculo peroneo (,50) o en la eminencia retrotroclear posterior al tubérculo peroneo (,52). La inserción del tendón en la eminencia retrotroclear puede provocar una importante hipertrofia de esta última estructura (,52). Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias en el tamaño de la eminencia retrotroclear en personas con un peroneo cuarto y en aquellas sin él (,55). El peroneo cuarto también puede insertarse raramente en el cuboide (peroneocuboideus) (,50,,54), el peroneo largo (peroneoperoneolongus) o el retináculo peroneo inferior adyacente a la eminencia retrotroclear (,54).

El peroneus digiti minimi surge del peroneus brevis para insertarse a través de dos tendones en la base y cabeza del quinto metatarsiano y en la base de la falange proximal (,50,,52). Se ha informado de que el peroneo accesorio surge de la porción muscular del peroneo corto, insertándose en el peroneo largo (,56).

Al igual que los demás músculos peroneos, el peroneo cuarto actúa predominantemente como pronador del pie. Se suele encontrar como una variante asintomática, pero puede causar dolor lateral en el tobillo o inestabilidad del mismo, sobre todo en los deportistas (,54). La hipertrofia de las inserciones óseas se ha implicado en la tenosinovitis peronea (,50). La presencia de un tendón adicional puede dar lugar a un apiñamiento de los tendones en la profundidad del retináculo peroneo, lo que provoca una subluxación anterior, un desgaste mecánico o desgarros longitudinales de los tendones peroneos (,50,,57). En algunos casos, la escisión quirúrgica ha proporcionado un alivio sintomático (,54). Los tendones del peroneo cuarto se han utilizado con éxito para la reparación quirúrgica de las lesiones retinaculares del peroneo superior e inferior (,58).

La ecografía puede ayudar a identificar un peroneo cuarto y su inserción calcánea (,53), pero el músculo se delinea de forma óptima en las imágenes de RM (,59). En las imágenes axiales de RM, el peroneo cuarto se visualiza posteromedial o medial al peroneo corto y está separado de éste por un plano de grasa (,Fig 19) (,52,,53). El tendón accesorio puede confundirse con un desgarro longitudinal de los tendones peroneos. Sin embargo, el tendón accesorio puede diferenciarse de un desgarro por desgarro evaluando las imágenes más proximales, que mostrarán un vientre muscular anómalo. El vientre muscular de un peroneo cuarto puede variar en tamaño, y la unión miotendinosa puede extenderse distalmente en una medida variable. En la región retromaleolar, la unidad miotendinosa puede variar de completamente tendinosa a completamente muscular (,53).

Aspecto medial

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

El flexor digitorum longus surge del eje de la tibia por debajo de la línea soleal. Su tendón pasa por detrás del maléolo medial y, en la planta del pie, se divide en cuatro deslizamientos para insertarse en las falanges distales de los dedos segundo a quinto.

Un flexor digitorum accessorius longus (FDAL) se origina en el margen medial de la tibia (,60) y en la fascia del compartimento posterior profundo o, con igual frecuencia, en el margen lateral del peroné distal al origen del flexor hallucis longus (FHL) (,61). Sin embargo, el origen de un FDAL puede variar ampliamente, surgiendo de cualquier estructura del compartimento posterior, incluidos los músculos adyacentes como el FHL (,62).

El tendón del FDAL desciende posterior y superficialmente al nervio tibial (,63), discurre por debajo del retináculo flexor a través del túnel del tarso, y está íntimamente relacionado con la arteria tibial posterior y el nervio tibial (,61). Dentro del túnel del tarso, puede contener fibras carnosas (,62), un factor que ayuda a identificar una FDAL en las imágenes de RM. El tendón distal se inserta en el músculo quadratus plantae o en el tendón del flexor digitorum longus (,Fig 20) (,61,,63).

Una FDAL tiene una prevalencia del 6% al 8%, es más común en los varones y es infrecuentemente bilateral (,61,,62).

Debido a la estrecha relación del tendón del túnel del tarso con el haz neurovascular, no es sorprendente que la presencia de un FDAL se asocie con el síndrome del túnel del tarso (,63,,64). Una FDAL tiene una prevalencia de hasta el 12,2% en pacientes con síndrome del túnel tarsiano (,65) y también se ha asociado a la tenosinovitis del tendón del FHL (,60).

Una FDAL puede identificarse de forma óptima en las imágenes de RM axial (,62), que muestran el músculo dentro del túnel tarsiano, normalmente superficial al haz neurovascular (,Fig 21,). La inserción en el flexor digitorum longus o en el quadratus plantae permite diferenciarlo de otros músculos accesorios dentro del túnel del tarso, como el peroneocalcáneo interno (PCI) y el tibiocalcáneo interno (TCI), que se insertan en el calcáneo. Sin embargo, la demostración de la inserción de un FDAL en el flexor digitorum longus puede ser difícil en algunos casos. La RMN también puede excluir otras causas del síndrome del túnel tarsiano, como ganglios, tumores, varices y tenosinovitis del FHL (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

La mayor serie que describe las características de las imágenes de RM de un PCI mostró que el músculo se origina en la cara interna del peroné inferior, por debajo del origen del FHL, con interdigitación entre estos dos músculos (,66). Un PCI desciende posterior y lateralmente al FHL y lo desplaza anterior y medialmente, lo que puede provocar la invasión del haz neurovascular al pasar los tendones por el túnel tarsiano (,67). Ambos tendones pasan por debajo del sustentáculo tali, y el tendón del PCI se inserta en un pequeño tubérculo en la cara medial del calcáneo, por debajo del sustentáculo (,Fig 23).

En un estudio de voluntarios asintomáticos, se observó un ICP en el 1% de los casos, con bilateralidad en el 75% (,66).

Un ICP suele ser asintomático, ya que no está directamente relacionado con el haz neurovascular y normalmente se vuelve tendinoso a 2-3 cm por encima de la articulación tibiotalar. Sin embargo, se han descrito casos de dolor en el tobillo y limitación del movimiento (,66,,67), aunque el mecanismo causal exacto no está claro. Se ha demostrado la existencia de un ICP en el entorno clínico del pinzamiento posterior del tobillo y la tenosinovitis FHL (,67).

Las imágenes de resonancia magnética pueden delinear con precisión el origen y la inserción de un ICP. En las imágenes, un PCI puede ser difícil de diferenciar de un FDAL, ya que ambos tendones siguen un curso similar a través del tobillo y el retropié. Las características distintivas de un PCI incluyen la inserción en el calcáneo, con un plano de grasa entre el PCI y el quadratus plantae. Por el contrario, una FDAL se inserta en el tendón del flexor digitorum longus o en el propio quadratus plantae. La inserción calcánea de un PCI puede evaluarse de forma óptima en imágenes oblicuas coronales (,66). La relación del músculo accesorio con respecto al haz neurovascular también puede ayudar a diferenciar entre un FDAL y un PCI. Este último suele estar situado posterior y lateralmente al haz neurovascular y separado de él por el FHL (,Fig 24); en cambio, un FDAL se encuentra inmediatamente superficial al haz neurovascular. En ocasiones, la FHL puede mostrar dos deslizamientos tendinosos, que pueden confundirse con un tendón de la PCI (,66).

Sóleo accesorio.-

El sóleo se encuentra en la profundidad del gastrocnemio y surge de (a) la cara posterior de la cabeza y el eje superior del peroné, (b) la línea soleal de la tibia, (c) el tercio medio del borde medial de la tibia, y (d) una banda fibrosa que une sus orígenes fibular y tibial. Las fibras convergen en un tendón corto, que normalmente se une a la superficie profunda del tendón de Aquiles.

Un sóleo accesorio surge de la superficie anterior (profunda) del sóleo o del peroné y de la línea soleal de la tibia (,68-,70). Desde su origen, el músculo desciende anterior o anteromedial al tendón de Aquiles (,Fig 25) (,68,,70).

Se han descrito cinco tipos de sóleo accesorio en función de las características de inserción. Los puntos de inserción incluyen el tendón de Aquiles, la superficie superior del calcáneo con una inserción muscular carnosa, la superficie superior del calcáneo con una inserción tendinosa, la cara medial del calcáneo con una inserción muscular carnosa y, por último, la cara medial del calcáneo con una inserción tendinosa (,68,,70,,71). Cuando el músculo accesorio se inserta por separado en la superficie superior del calcáneo, la inserción es anterior y medial a la inserción calcánea del tendón de Aquiles (,70,,72). El sóleo accesorio está inervado por el nervio tibial posterior, y la irrigación sanguínea se realiza a través de la arteria tibial posterior (,69,,71).

Según estudios cadavéricos, el sóleo accesorio tiene una prevalencia del 0,7% al 5,5%, siendo el músculo más comúnmente visto como un hallazgo unilateral (,69).

Un sóleo accesorio puede manifestarse clínicamente como una masa de tejido blando en la cara posteromedial del tobillo. Los músculos sóleos accesorios clínicamente evidentes tienen una predilección masculina y se manifiestan comúnmente en la segunda y tercera décadas de la vida (,69), un hecho que puede atribuirse al aumento de la masa muscular y la actividad durante este período. Puede haber dolor asociado, que suele ser de esfuerzo, con una mayor prevalencia en los deportistas (,69,,71). Existen varias explicaciones para el dolor asociado al sóleo accesorio, como el desarrollo de un síndrome compartimental localizado debido a un aumento de la presión intrafascial (,71,,73) o un suministro inadecuado de sangre desde la arteria tibial posterior (,69). Alternativamente, la hipertrofia del sóleo accesorio puede causar la compresión del nervio tibial posterior adyacente. Aunque el sóleo accesorio se encuentra fuera del túnel del tarso, se ha implicado en el síndrome del túnel del tarso en casos en los que el músculo se une a la cara medial del calcáneo (,65). Los casos sintomáticos se han tratado con éxito mediante fasciotomía, liberación del tendón, escisión o cesión (,69,,74). En un informe de un caso de sóleo accesorio con pie zambo congénito, Chotigavanichaya et al (,72) encontraron que las deformidades de talipes equino y talipes varo eran resistentes a la tenotomía percutánea del Aquiles, por lo que fue necesaria la liberación concomitante del sóleo accesorio.

El sóleo accesorio puede visualizarse en la radiografía convencional (,Fig 26) (,68), TC (,Fig 27) (,68,,73), US (,73) y RMN (,69,,71,,74-,76). En la radiografía convencional, el aspecto triangular normal de la almohadilla de grasa de Kager anterior al tendón de Aquiles queda oscurecido u obliterado por una zona bien definida de mayor densidad de tejido blando. Las imágenes transversales son más sensibles y específicas en la identificación de un sóleo accesorio. El músculo accesorio se muestra anterior al tendón de Aquiles y superficial al retináculo flexor, y suele extenderse medialmente hasta la zona situada entre el borde medial del tendón de Aquiles y el maléolo medial (,Fig 28). En algunos casos, las imágenes de RM pueden demostrar una intensidad de señal anormal, un hallazgo que refleja la presencia de traumatismo, isquemia o atrofia (,Fig 29,).

Tibiocalcáneo interno.-

Existe poca literatura sobre el TCI (,77,,78), un músculo accesorio poco frecuente que surge de la cresta medial de la tibia y desciende en profundidad al retináculo flexor y posterior a las estructuras neurovasculares. Un TCI se inserta distalmente en la superficie medial del calcáneo aproximadamente 1-2 cm antes de la inserción del tendón de Aquiles. El origen y la inserción de un TCI es similar al tipo de sóleo accesorio que se inserta en la corteza medial del calcáneo. Sin embargo, los dos músculos accesorios pueden distinguirse por su ubicación en relación con el retináculo flexor. Un TCI pasa en profundidad al retináculo flexor, mientras que el sóleo accesorio se sitúa en la superficie del retináculo flexor (,Fig 30). La ubicación de un TCI (dentro del túnel tarsal y superficial al haz neurovascular) puede parecerse a la de un FDAL. La inserción distal de un FDAL en el flexor digitorum longus o el quadratus plantae puede utilizarse como característica distintiva.

Hasta donde sabemos, no hay informes radiológicos sobre el TCI. Dada su ubicación dentro del túnel del tarso y sus similitudes con el sóleo accesorio y la FDAL, el TCI puede estar asociado al síndrome del túnel del tarso.

Conclusiones

En la literatura quirúrgica y radiológica se ha descrito un gran número de músculos accesorios, principalmente en informes de casos limitados. La gran mayoría de estos músculos accesorios son asintomáticos y tienden a representar hallazgos incidentales en la cirugía o el diagnóstico por imagen. Sin embargo, los músculos accesorios pueden dar lugar a síntomas en algunos casos. Los síntomas pueden estar relacionados con una hinchazón palpable, y debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial de un músculo accesorio cuando no se detecta una masa evidente en las imágenes. Además, los músculos accesorios pueden dar lugar a neuropatías por compresión, especialmente en relación con el túnel cubital, el túnel carpiano, el canal de Guyon y el túnel tarsal. Una evaluación cuidadosa de los túneles fibro-óseos en busca de un músculo accesorio puede ayudar a identificar dicho músculo como factor causal, que puede pasarse por alto fácilmente a menos que se busquen específicamente los músculos accesorios durante el proceso de revisión.