Desde que Riva-Rocci y Korotkoff nos dieron la técnica de medición convencional de la presión arterial (PA) hace más de un siglo, hemos aterrizado hombres en la luna, rodeado Marte, inventado el automóvil y el avión y, lo más importante, revolucionado la tecnología de la ciencia con el microchip. ¿Por qué, podríamos preguntar, la medicina ha ignorado la evidencia científica durante tanto tiempo como para perpetuar una técnica de medición sumamente inexacta tanto en la práctica clínica como en la investigación de la hipertensión? El mismo sentimiento ha sido expresado por Floras: “Como sociedad, estamos dispuestos a contemplar la caracterización generalizada de sujetos genómicos o proteómicos en pos del concepto de ‘medicina individualizada’. Por el contrario, la medición de la presión arterial es una de las pocas áreas de la práctica médica en la que los pacientes del siglo XXI son evaluados casi universalmente utilizando una metodología desarrollada en el siglo XIX”.1

Se acepta generalmente que la medición tradicional de la PA en la clínica o en el consultorio (OBPM) es limitada en la cantidad de información que puede proporcionar para el manejo adecuado de la hipertensión y que la práctica contemporánea debe recurrir a la medición fuera del consultorio para obtener información adicional para guiar el diagnóstico y el manejo de la hipertensión. Los métodos disponibles para la medición fuera de la consulta son la medición ambulatoria de la PA (MAPA) y la automedición de la PA (MAPA). El objetivo de esta revisión no es reafirmar los criterios de medición mediante estas técnicas, que ya se han descrito detalladamente con anterioridad2,3 , sino presentar las pruebas que apoyan la opinión de que la MAPA debería estar a disposición de todos los médicos de atención primaria que son responsables del tratamiento de la mayoría de los pacientes con hipertensión. La hipertensión es uno de los principales riesgos mundiales de morbilidad y mortalidad cardiovascular4 , y la Organización Mundial de la Salud, consciente de la escasez de dispositivos de medición de la PA en los países de bajos recursos, está llevando a cabo estudios para subsanar esta grave deficiencia5. Por lo tanto, es evidente que las técnicas fuera del consultorio que se abordan en esta revisión estarán fuera del alcance de la mayoría de los países de bajos recursos, que requieren enfoques novedosos, y se aplican a la atención primaria en el mundo desarrollado.6

Medición de la PA fuera del consultorio

La medición de la PA fuera del consultorio es un gran negocio. El mercado mundial de instrumentos de monitorización y medición de la PA se estimó en 1.560 millones de dólares en 2006 y se prevé que alcance los 2.140 millones de dólares en 2010.7 Muchos de los dispositivos de MAPA que se venden en el mercado mundial no están validados de forma independiente y pueden ser inexactos; a pesar de las reiteradas recomendaciones de que la MAPA sólo debe realizarse bajo supervisión médica, la realidad es que los pacientes compran dispositivos dando por sentado que son precisos y luego los utilizan sin indicación médica.

No se puede discutir que la MAPA y la PSB sean superiores a la MAPA, aunque sólo sea por el hecho de estar libres de la reacción de bata blanca que hace que los niveles de la MAPA sean considerablemente más altos que los medidos fuera del entorno médico hasta en el 20% de los individuos con sospecha de hipertensión y en la mayoría de los pacientes con hipertensión.8 Sin embargo, se ha debatido si la medición fuera de la consulta es preferible a la de la MAPA o a la de la PBF. Más que argumentar a favor de una técnica sobre la otra, ambas técnicas, al igual que la MAPA, proporcionan información diferente sobre el comportamiento de la PA (Tabla) que puede ayudar a entender y manejar la hipertensión.

A menudo se asume erróneamente que la MAPA puede dar una valoración de la PA real de un paciente aproximada a la MAPA diurna, mientras que la realidad es que, para obtener un perfil de PA que se equipare a la MAPA, es necesario seguir un programa exhaustivo de MAPA que requiera que el paciente realice la MAPA durante varios días. Aunque se ha pedido que se limite el número de lecturas de la MAPA en la práctica clínica,9 existe un apoyo general a la recomendación del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensión sobre la Monitorización de la Presión Arterial2 de realizar mediciones de la MAPA por duplicado diariamente por la mañana y por la noche durante 7 días, descartando las lecturas del primer día y promediando las mediciones restantes.10-12 Desde el punto de vista de la comodidad, las dos metodologías para proporcionar la PA fuera de la consulta plantean exigencias claramente diferentes al paciente. Para obtener una PSM significativa, el paciente debe estar preparado para realizar múltiples mediciones a lo largo de 7 días, mientras que con la MAPA se requiere que el paciente realice múltiples mediciones a lo largo de 1 día, con la ventaja añadida de que la PA nocturna está disponible para su análisis.

Otra diferencia fundamental entre la PSM y la MAPA es que el médico debe confiar en el cumplimiento del régimen de PSM por parte del paciente, mientras que con la MAPA el médico controla el procedimiento, y las ≈50 mediciones de PA obtenidas durante el período de 24 horas se registran y almacenan. Es importante destacar que, como se verá en la tabla, la MAPA proporciona una gran cantidad de información que no puede derivarse de la MAPA, y aunque muchos de estos datos sólo pueden ser necesarios para la investigación, se considera generalmente que la provisión de la PA diurna y nocturna con la MAPA hace que la MAPA sea indispensable para la buena práctica clínica.1,2,12-14

El uso de la MAPA y la MAPA está recomendado por varias guías nacionales e internacionales para el manejo de la hipertensión en Europa y Estados Unidos.2,15 La exclusión de la hipertensión de bata blanca es aceptada por la mayoría de las directrices como una indicación definitiva para la MAPA, pero en ausencia de cualquier característica clínica que indique cuándo está presente la hipertensión de bata blanca, es difícil no estar de acuerdo con la opinión expresada por la Sociedad Europea de Hipertensión de que los pacientes en los que se contempla un diagnóstico de hipertensión basado en una MAPA elevada deben someterse a una MAPA para excluir la hipertensión de bata blanca.16

¿Puede la transmisión electrónica de datos facilitar el uso de la PA fuera de la consulta en atención primaria?

Los dispositivos actualmente disponibles para la MAPA han sido sometidos a una validación independiente, en su mayoría según el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión, y son precisos. Sin embargo, aunque los dispositivos de MAPA han mejorado en este sentido en los últimos años, es posible que los pacientes adquieran un gran número de dispositivos no validados.17 Es importante que los médicos y los pacientes que utilicen tanto la MAPA como la PAS se aseguren de que el dispositivo que están utilizando ha sido recomendado para su uso clínico consultando el sitio web (www.dableducational.org), que proporciona los datos más recientes sobre la precisión de todos los dispositivos de medición de la PA.

En la actualidad existe un interés creciente por mejorar la PA fuera de la consulta mediante la transmisión electrónica de datos. Una de las principales desventajas de los primeros dispositivos autónomos de PSB era la necesidad de introducir las mediciones en tarjetas de registro, lo que permitía que las mediciones de la PA fueran manipuladas por los pacientes. La introducción de dispositivos para la PSB con la posibilidad de almacenar automáticamente los datos o imprimir los resultados con la hora y la fecha de la medición ha superado en gran medida este problema.18 La telemonitorización de los datos de la VPM ha sido una mejora que otorga al médico un papel de supervisión en el uso de la VPM por parte del paciente, a la vez que mejora el cumplimiento del tratamiento y conduce a un mejor control de la PA.19,20 Más recientemente, se ha iniciado con éxito la transmisión por teléfono móvil de los datos de la VPM.21 La teletransmisión de los datos de la VPM también se ha utilizado en estudios farmacológicos,22 y, recientemente, se ha informado del ajuste del tratamiento por parte de los pacientes basándose en los datos telemétricos.23 Aunque los pacientes con hipertensión pueden acoger con agrado el hecho de compartir la atención proporcionada por la telemetría, los médicos pueden desconfiar de su mayor accesibilidad a los pacientes y de la posibilidad de aumentar su carga de trabajo sin que existan procesos remunerados.

Al igual que con la MAPA, los avances en el software y la transmisión electrónica de datos se han utilizado para hacer que la técnica de la MAPA sea más accesible a la práctica clínica. El programa dabl ABPM genera una presentación gráfica de los datos de la MAPA en un formato estandarizado, delimita las bandas de normalidad y proporciona un informe interpretativo generado por ordenador (Figura).2,3,24,25 Dado que la MAPA ha demostrado mejorar significativamente el control de la PA en atención primaria,26,27 se han realizado avances en el alojamiento y análisis central de los datos de la MAPA. Por ejemplo, la Sociedad Española de Hipertensión ha desarrollado un proyecto a nivel nacional para promover el uso de la MAPA en los centros de atención primaria basado en el análisis centralizado de los datos de la MAPA transmitidos electrónicamente28. Ejemplo de informe interpretativo estandarizado de MAPA. Los niveles de normalidad se basan en los últimos umbrales basados en resultados, que dan valores de MAPA diurnos de 130/85 mm Hg y nocturnos de 110/70 mm Hg.54 PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica; PAM: presión arterial media; FC: frecuencia cardiaca; Dip: descenso porcentual de la PA nocturna.

Experiencia con la MAPA en atención primaria

Uno de los primeros estudios sobre la MAPA en atención primaria mostró que las mediciones de la PA realizadas por los médicos eran mucho más altas que las que utilizaban la MAPA, lo que llevó a los autores a concluir que era “el momento de dejar de utilizar las altas lecturas de la PA documentadas por los médicos generales para tomar decisiones de tratamiento.”29 Otro estudio en el que se utilizó la MAPA en atención primaria demostró que la PA en el consultorio etiquetó incorrectamente a casi un tercio de los pacientes con efecto de bata blanca como si tuvieran un mal control de la PA y que era probable que estos pacientes fueran llamados para un seguimiento e intervención innecesarios.30 Un estudio irlandés en atención primaria demostró que sólo el 12% de los pacientes alcanzaban la PA objetivo con la MAPA, en comparación con más de un tercio de los pacientes con la MAPA. Además, el 38% de los pacientes cambiaron su medicación como resultado de la MAPA; el 32% empezaron a tomar una nueva medicación, y el 14% de los pacientes no tratados con MAPA elevada, que eran candidatos a tratamiento farmacológico, no empezaron a tomar la medicación porque la MAPA era normal.26

El mayor estudio realizado hasta la fecha sobre la MAPA en atención primaria procede de España, donde se está llevando a cabo un proyecto nacional para promover el uso de la MAPA en los centros de atención primaria.27,28 En esta gran cohorte de unos 20.000 pacientes, las PA clínicas eran ≈16/9 mm Hg más altas que la MAPA en los pacientes categorizados como de riesgo añadido bajo a moderado, con una diferencia mayor (23/23 mm Hg) en los categorizados como de riesgo alto a pesar de recibir mucho más tratamiento antihipertensivo. Además, los pacientes hipertensos de alto riesgo mostraron una alta prevalencia de anormalidades del ritmo circadiano en la MAPA, siendo la prevalencia de un patrón nondipping ≈60%, y en los pacientes con los niveles más bajos de MAPA, los pacientes de alto riesgo mostraron una mayor prevalencia de PA nocturna nondipping que los casos de menor riesgo. Un comentario editorial sobre este estudio insta a ampliar el uso de la MAPA para obtener una categorización más precisa del riesgo de los pacientes en la comunidad y poder obtener una estimación más exacta del control comunitario de la PA.31 Al igual que en el estudio irlandés, el control de la PA fue mejor cuando se evaluó con la MAPA que con la MAPA, lo que indica que el efecto de bata blanca con la MAPA está llevando a una subestimación del control de la PA en la comunidad.26-28 El control de la PA se subestimó en más de un tercio de los pacientes y se sobreestimó en un 5% con la MAPA en comparación con la MAPA. En particular, la PA no estaba controlada por ambos métodos de medición en el 43% de los pacientes. Los pacientes de alto riesgo mostraron un peor control con la MAPA que los pacientes de riesgo bajo-moderado, a pesar de recibir mucho más tratamiento antihipertensivo.27,28

Ahorro en la prescripción de fármacos

White et al32 han demostrado que la MAPA en los ensayos farmacológicos en atención primaria proporcionó excelentes tasas de control del fármaco antihipertensivo evaluado y demostró que el sesgo del observador y de medición presente en la medición clínica estaba ausente con la MAPA. La superioridad de la MAPA sobre la MAPA en el manejo de la medicación antihipertensiva se ha demostrado en varios estudios clínicos. Se ha demostrado que el ajuste del tratamiento antihipertensivo en función de la MAPA, en lugar de la MAPA, hace que se prescriba menos medicación antihipertensiva sin comprometer la afectación de los órganos diana.33 También se ha demostrado que, en los pacientes en tratamiento con fármacos hipotensores, la MAPA fue un mejor predictor del resultado cardiovascular que la MAPA.34 La mejora del efecto de bata blanca, especialmente en los pacientes de edad avanzada, que presentan una mayor variabilidad de la PA, puede atribuirse erróneamente a un efecto reductor de la PA de la medicación antihipertensiva si no se utiliza la MAPA para evaluar la eficacia del tratamiento.35 El coste a largo plazo de la atención a la hipertensión está dominado por los costes del tratamiento farmacológico, más que por las visitas y las investigaciones.36,37 Sin embargo, los costes del primer año de tratamiento tienden a ser más elevados que los de los años siguientes, y el uso de la MAPA para reducir el coste del tratamiento será más eficaz cuando se aplique para detectar la hipertensión de bata blanca y para mejorar la prescripción de fármacos de forma rentable.38

Identificación de la hipertensión de bata blanca

La MAPA es la técnica más eficaz para identificar la hipertensión de bata blanca, que puede estar presente hasta en el 20% de las personas que parecen tener hipertensión con la MAPA, y estos pacientes pueden ahorrarse años de tratamiento farmacológico innecesario y costoso, además de evitar que se les penalice innecesariamente en el seguro o en el empleo al aplicarse erróneamente el diagnóstico de “hipertensión”. La hipertensión de bata blanca es la única indicación aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en los Estados Unidos.16 El más reciente y exhaustivo análisis de coste-beneficio realizado por Krakoff demostró un ahorro potencial de entre el 3% y el 14% del coste de la atención a la hipertensión y una reducción de entre el 10% y el 23% de los días de tratamiento cuando se incorporaba la MAPA al proceso de diagnóstico, con un coste anual que sería <10% de los costes de tratamiento.38 Dicho de otro modo, estos análisis de coste-beneficio muestran que la MAPA es rentable para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión recién diagnosticada.39

Identificación de la hipertensión enmascarada

La hipertensión enmascarada es el reverso de la hipertensión de bata blanca en la que los pacientes tienen una MAPA normal pero una MAPA diurna elevada. La prevalencia de la hipertensión enmascarada parece variar entre el 10% y el 20%, pero incluso si la prevalencia fuera sólo del 5%, esta cifra se aplica a toda la población adulta, no sólo a la proporción de la población con hipertensión, lo que se traduce en ≈10 millones de personas en los Estados Unidos.40 La MAPE también puede detectar la hipertensión enmascarada, pero está por ver si pacientes similares serán detectados tanto por la MAPA como por la MAPE.41 De hecho, es saludable pensar que si la hipertensión de bata blanca está presente en el 20% y la hipertensión enmascarada en el 10% de la población cuando se mide la PA de forma convencional en la atención primaria, se deduce que el diagnóstico de la hipertensión está siendo erróneo hasta en un tercio de todos los pacientes que acuden a la medición rutinaria de la PA42.

La importancia de la hipertensión enmascarada como entidad clínica radica en el hecho de que quienes la padecen no sólo tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión sostenida, sino que también tienen una mayor afectación de los órganos diana, tal y como indican la masa ventricular izquierda y la aterosclerosis carotídea y, como cabría esperar cuando la afectación de los órganos diana es mayor, también tienen una mayor morbilidad cardiovascular. La extensión lógica de esta línea de razonamiento es que los estudios futuros también mostrarán un aumento de la mortalidad cardiovascular.43,44 La hipertensión enmascarada plantea a los clínicos el grave problema de identificar a los sujetos que la padecen. Está claro que no es práctico realizar la MAPA a todos los sujetos con normotensión en la consulta o clínica para desenmascarar a los que tienen hipertensión ambulatoria. Sin embargo, las consecuencias de no identificar la hipertensión enmascarada tienen serias implicaciones para los pacientes que ya pueden tener una enfermedad coronaria y cerebrovascular manifiesta, en los que la medicación para reducir la PA sería el tratamiento más importante para prevenir un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco recurrente. La mejor política por el momento parece ser la realización de la MAPA en pacientes con una PAMN alta que tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular debido a la presencia de múltiples factores de riesgo y en pacientes con morbilidad asociada, como la diabetes mellitus, una historia previa de un evento cardiovascular o aquellos con evidencia de daño en órganos diana.

Identificación de la hipertensión nocturna

La PA nocturna medida por la MAPA es superior a la PAMN en la predicción de eventos cardiovasculares.13,14 En el estudio español en atención primaria, la prevalencia de un patrón de PA no descendente era ≈60%, y esto era más probable en los pacientes de alto riesgo27,28. La importancia de medir la PA a lo largo de las 24 horas se ha subrayado en el reciente análisis de la International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes en 7.458 personas, que mostró que tanto la PA diurna como la nocturna aportan información diferente sobre los resultados, que pueden estar influidos por la medicación antihipertensiva.14 Estudios recientes han llamado la atención sobre la importancia de controlar no sólo la PA diurna, sino también la nocturna.45,46 En este sentido, el control de la subida de tensión a primera hora de la mañana puede resultar especialmente importante para prevenir el ictus.47 Por lo tanto, se deduce que si el control de la PA nocturna, que sólo puede evaluarse con la MAPA, es importante en la prevención de los eventos cardiovasculares, la MAPA debería estar disponible para garantizar que se logre el control de la PA durante las 24 horas en los pacientes hipertensos.

Conclusión

Las personas mayores de 60 años representan el segmento de la población estadounidense que crece más rápidamente, siendo la esperanza de vida media de las personas nacidas en Estados Unidos en 2003 de 77,6 años.48 Las proyecciones para la región europea sugieren que la proporción de la población de edad ≥65 años aumentará del 20% en el 2000% al 35% en el 2050, y la edad media pasará de 37,7 años en el 2000 a 47,7 años en el 2050.49 La prevalencia de la hipertensión aumenta con el avance de la edad hasta el punto de que más de la mitad de las personas de 60 a 69 años y aproximadamente tres cuartas partes de las de ≥70 años son hipertensas.15 Dado que los determinantes predominantes del ictus son la hipertensión y la edad, no es de extrañar que el aumento de la edad conlleve un mayor riesgo de ictus y que, con el aumento de la longevidad, la incidencia de ictus vaya en aumento; por ejemplo, en Europa, las tasas de ictus aumentaron de ≈5000 por 100 000 en sujetos de <75 años a ≥10 000 por 100 000 en los de >80 años.50

La mejora del control de la PA podría tener un gran impacto en estas desalentadoras estadísticas. Por ejemplo, un metaanálisis de 8 ensayos controlados con placebo en 15 693 pacientes de edad avanzada a los que se hizo un seguimiento durante 4 años mostró que el tratamiento antihipertensivo activo redujo los eventos coronarios (23%), los accidentes cerebrovasculares (30%), las muertes cardiovasculares (18%) y las muertes totales (13%), siendo el beneficio mayor en los pacientes >70 años de edad.51 Los pacientes hipertensos en los que la PA no está controlada por el tratamiento tienen un riesgo cardiovascular sólo modestamente menor que el de los individuos no tratados52, lo que lleva a la conclusión de que, en la práctica, los fármacos reductores de la PA se prescriben de forma inadecuada sin conseguir un control óptimo o, dicho de otro modo, “con frecuencia los pacientes no están apenas sino mal controlados.” 12 Esta inercia terapéutica, por la que se considera que la prescripción de medicamentos constituye un fin en sí mismo, en el sentido de que se conseguirá algún bien, debe sustituirse ahora por un modus operandi clínico, en el que se reconozca que la eficacia de la medicación determinará en última instancia el destino del paciente con hipertensión53. Sin embargo, la eficacia sólo puede medirse mediante el logro de niveles objetivo de PA basados en la evidencia, lo que, a su vez, exige una medición precisa de la PA que también debería ser capaz de indicar el control de la PA durante el período de 24 horas.

Dados estos hechos, parece que debería ser imperativo cambiar la práctica clínica contemporánea si queremos evitar la carga de ictus e insuficiencia cardíaca en una población envejecida. Disponemos de los fármacos adecuados para lograr una disminución eficaz de la PA en la gran mayoría de los pacientes; lo que nos falta es la determinación de lograr un control eficaz de la PA lo antes posible. A la luz de las pruebas disponibles sobre las consecuencias sociales y económicas de la hipertensión no controlada, no debemos seguir discutiendo el coste de la tecnología para medir la PA. A todo paciente con sospecha de hipertensión se le debe realizar una MAPA para confirmar o refutar el diagnóstico, y a todo paciente con hipertensión no controlada se le debe repetir la MAPA según sea necesario hasta lograr el control de la PA en 24 horas.

Notas