Abstract

El abordaje laparoscópico de la miomectomía ha suscitado dudas sobre el riesgo de rotura uterina en las pacientes que se quedan embarazadas tras la cirugía. Se ha sugerido que la ruptura fuera del parto en embarazos posteriores a la miomectomía laparoscópica puede deberse a la dificultad de la sutura o a la presencia de un hematoma o al amplio uso de radiofrecuencias. En este trabajo describimos el resultado del embarazo de 54 pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica en nuestra institución y seguidas prospectivamente durante los embarazos posteriores. Un total de 202 pacientes fueron sometidas a miomectomía laparoscópica. Se produjeron 65 embarazos en 54 pacientes que se quedaron embarazadas después de la cirugía. Se recogieron datos sobre las complicaciones del embarazo, el modo de parto, la edad gestacional en el momento del parto y el peso al nacer de los neonatos. No se produjo ningún caso de rotura uterina. Veintiún embarazos se produjeron tras un procedimiento de FIV. Nueve pacientes concibieron dos veces y una tres veces. Se produjeron cuatro embarazos múltiples. Ocho embarazos dieron lugar a un aborto espontáneo en el primer trimestre y otro a un embarazo intersticial que requirió la extracción laparotómica del saco gestacional cornual. De los 56 embarazos restantes, 51 (91%) transcurrieron sin incidentes. En dos casos se realizó un cerclaje a las 16 semanas. En dos casos se desarrolló hipertensión inducida por el embarazo. Dos embarazos terminaron con un parto prematuro (26-36 semanas). Se realizó una cesárea en 45 casos (54/57, 80%). En cuanto a la seguridad de la miomectomía laparoscópica en las pacientes que se quedan embarazadas tras la intervención, nuestros resultados son alentadores. Sin embargo, se necesitan más estudios para proporcionar datos fiables sobre los factores de riesgo y la verdadera incidencia de la rotura uterina.

Introducción

Varios estudios han evaluado el resultado del embarazo entre las pacientes sometidas a miomectomía. En los últimos años la miomectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento electivo en pacientes seleccionadas. La laparoscopia acorta eficazmente la estancia en el hospital y evita el principal riesgo de la vía clásica, es decir, la formación de adherencias (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Se han planteado preguntas sobre cómo afecta este nuevo enfoque al resultado de los embarazos tras la cirugía (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). La principal preocupación se refiere a la ocurrencia de ruptura uterina durante el embarazo, a diferencia de la ruptura durante el parto, que es una complicación de la intervención laparotómica clásica. Sin embargo, existen pocos datos al respecto y se limitan a informes de casos aislados o pequeñas series. Se ha sugerido que la rotura al principio del tercer trimestre podría deberse a la dificultad de la sutura, a la presencia de un hematoma o al uso generalizado de radiofrecuencias.

En este trabajo describimos el resultado del embarazo de 54 pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica en nuestra institución y seguidas prospectivamente durante los siguientes embarazos.

Materiales y métodos

Entre junio de 1991 y junio de 1998, 202 pacientes fueron sometidas a miomectomía laparoscópica en los Departamentos de Obstetricia y Ginecología del Hospital S.Anna y del Hospital Universitario de Turín. En todos los casos se realizó un seguimiento de 12 a 42 meses. A la hora de realizar una miomectomía laparoscópica, los criterios que utilizamos para seleccionar a las pacientes fueron que debía haber ≤3 miomas y que ninguno de ellos debía superar los 6 cm de diámetro (8 cm cuando eran únicos).

La miomectomía se realizó utilizando la técnica laparoscópica descrita anteriormente (Seinera et al., 1997). Brevemente, se emplearon dos vías de acceso suprapúbico. Para obtener una exposición óptima del mioma, especialmente en las localizaciones posteriores, se realizó una canulación uterina en todos los casos. Se inyectó ornitina-8-vasopresina (POR 8; Sandoz, Berna, Suiza) alrededor del mioma y se utilizaron tijeras para incidir en el útero hasta la pseudocápsula del mioma. Utilizando pinzas y tijeras, se enucleó el mioma entre el tumor y el útero, entrando en el plano de clivaje. A continuación se suturó la pared uterina en una o dos capas, según la profundidad de la histerotomía. El perimetrio se reconstruyó con una sutura de poliglactina sero-serosa 318V (Vicryl 0; Ethicon, Roma, Italia) y se utilizó una barrera de celulosa absorbible (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, EE.UU.) para evitar la formación de adherencias. Se administraron antibióticos en el postoperatorio o de forma profiláctica 1 h antes de la intervención. En cada operación se recogieron prospectivamente los datos relativos al número, la localización, el diámetro y el tipo (subseroso, intramural, submucoso) de los miomas extirpados. Además, tuvimos en cuenta el tipo de sutura, la apertura de la cavidad uterina y los procedimientos quirúrgicos asociados. Los datos se incluyeron en una base de datos.

Cuatro pacientes se quedaron embarazadas tras la cirugía. Tres mujeres eran uníparas, 34 eran nuligrávidas, 15 habían tenido un aborto y dos un embarazo ectópico. Las indicaciones para la cirugía fueron: mioma en crecimiento (n = 12), infertilidad (n = 41) y hemorragia anormal (n = 1).

Las pacientes fueron seguidas una vez al mes como suele ocurrir en un embarazo normal. Se les sometió a exámenes ecográficos rutinarios a las 20 y 32 semanas. Para cada embarazo se recogieron los siguientes datos: si el embarazo era espontáneo o inducido; el tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el embarazo; las complicaciones del embarazo; el modo de parto; la edad gestacional en el momento del parto; el peso al nacer de los neonatos.

La tabla I resume el tipo, el tamaño y el número de miomas extirpados en las pacientes que se quedaron embarazadas. En cuatro casos se entró en la cavidad uterina: esto se demostró por la aparición de la sonda movilizadora uterina (dos casos) o por el hallazgo de endometrio en la profundidad de la incisión. El mioma era submucoso sólo en un caso. La histeroscopia quirúrgica no se consideró adecuada porque sólo un tercio del mioma sobresalía en la cavidad. En 26 pacientes se corrigieron otras patologías durante la miomectomía: endometriosis (n = 9), quistes ováricos (n = 6), embarazo ectópico (n = 2), apendicectomía (n = 2) y adesiolisis (n = 8). No se produjeron complicaciones y nunca fue necesaria una conversión laparotómica. El tiempo medio de intervención fue de 105 minutos (rango 60-130). Salvo las dos pacientes sometidas a apendicectomía, todas fueron dadas de alta al día siguiente de la intervención. En los casos sometidos a cesárea por primera vez, se revisó la pelvis para detectar la formación de adherencias en el lugar de la cicatriz uterina.

Todas las pacientes dieron su consentimiento informado, incluida la posibilidad de laparo-conversión. El tratamiento y los métodos de recogida de datos fueron los que utilizamos habitualmente en nuestra práctica clínica, por lo que no fue necesaria la aprobación del comité de revisión. La información sobre el resultado del embarazo se recogió de las pacientes directamente durante sus visitas de seguimiento rutinarias, de los obstetras que proporcionaron atención en el embarazo o contactando anualmente con las pacientes por teléfono.

Resultados

Entre las 202 pacientes que se sometieron a miomectomía laparoscópica se perdieron 10 (5%) durante el seguimiento.

Se consiguieron 65 embarazos en 54 pacientes. No se produjo ninguna rotura uterina. Veintiuno de los 65 embarazos fueron consecuencia de un procedimiento de FIV. Nueve pacientes concibieron dos veces y una concibió tres veces. El intervalo de tiempo entre la intervención y el primer embarazo osciló entre 1 y 26 meses (media de 9). Se produjeron cuatro embarazos múltiples: un embarazo de trillizos y tres pares de gemelos. Ocho embarazos resultaron en un aborto espontáneo en el primer trimestre y otro en un embarazo intersticial que requirió una extracción laparotómica del saco gestacional cornual. De los 57 embarazos restantes, 51 (91%) transcurrieron sin incidentes. En dos casos se realizó un cerclaje a las 16 semanas. En dos casos se desarrolló hipertensión inducida por el embarazo. Dos embarazos terminaron con un parto prematuro (a las 26 y 36 semanas). Se realizó una cesárea electiva en 45 casos (45/56, 80%). Las indicaciones fueron: cesárea previa (n = 8), presentación de nalgas en primípara (n = 2), sufrimiento fetal (n = 1), hipertensión inducida por el embarazo (n = 2), embarazo múltiple (n = 4), rotura prematura de membranas (n = 4). En los 24 casos restantes, la cesárea se decidió debido a una miomectomía previa y/o a la infertilidad.

El peso medio al nacer fue de 3192 g (640-4595). En tres casos el feto era macrosómico (>4500 g). Ninguno de los neonatos era pequeño para la edad gestacional. Sólo se encontró una adherencia en el lugar de la miomectomía en las 37 pacientes sometidas a una primera cesárea.

Discusión

La miomectomía es un procedimiento desafiante porque implica la reconstrucción de un órgano que puede sufrir cambios estructurales notables, como ocurre en el embarazo. La literatura documenta un rendimiento reproductivo normal de los úteros tras una miomectomía laparotómica (Davids, 1952; Loeffler y Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). La ruptura uterina después de una laparotomía es un acontecimiento poco frecuente y generalmente sólo se informa en informes de casos individuales o en pequeñas series (Garnet, 1964; Palerme y Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Por lo que sabemos, ésta es una de las mayores series de embarazos que se han seguido después de una miomectomía laparoscópica.

En nuestras pacientes no se produjo ninguna ruptura uterina durante el embarazo. Esto no puede atribuirse a la elevada incidencia (80%) de cesáreas, ya que todos los casos de rotura uterina descritos en pacientes embarazadas tras una miomectomía laparoscópica (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli y Pasquarette, 1997; Pelosi III y Pelosi, 1997) se produjeron a principios del tercer trimestre (28-36 semanas de edad gestacional), mientras que en nuestra serie todas las pacientes dieron a luz después de las 36 semanas.

Una posible causa de la rotura uterina tras la miomectomía laparoscópica es el amplio uso de la electrocirugía, que puede dar lugar a una mala vascularización y a la necrosis de los tejidos, con un efecto adverso en la resistencia de la cicatriz (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). La electrocirugía se utilizó para eliminar el mioma y obtener la hemostasia en cinco de las seis rupturas uterinas notificadas. En un caso, el útero se rompió a las 26 semanas tras la miolisis laparoscópica de un mioma intramural de 3 cm (Arcangeli y Pasquarette, 1997). La miolisis es una técnica endoscópica en la que se coagula el tumor con la ayuda de sondas bipolares introducidas en el mioma. En el caso descrito no se suturó la herida uterina. El gran defecto del útero detectado en la laparotomía podría estar relacionado con el amplio daño térmico propio de la técnica, además de la ausencia de cierre uterino. Como se ha descrito anteriormente (Seinera et al., 1997), nunca utilizamos las radiofrecuencias para lograr la hemostasia durante o después del clivaje del mioma. La hemostasia sólo se obtiene mediante la inyección inicial de un vasoconstrictor y la sutura.

Se ha especulado que la formación del hematoma y/o la técnica de sutura podrían afectar a la aparición de la complicación (Nezhat et al., 1996). Sin embargo, no se da ninguna indicación sobre estas cuestiones en los casos descritos de rotura uterina.

Un hematoma puede fragilizar la pared uterina mediante la cicatrización fibrosa (Dubuisson et al., 1995). No hemos encontrado ningún hematoma en una serie de 30 casos seguidos en el postoperatorio por ecografía, como se había informado anteriormente (Seinera et al., 1999).

En cuanto a la sutura, el problema es la reaproximación correcta de los bordes de incisión. Esta precaución es necesaria para disminuir la probabilidad de cicatrización por reparación secundaria. Algunos autores (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) afirman que la herida miometrial se cura por regeneración de las fibras musculares, mientras que las cicatrices sólo aparecen en los casos de curación por reparación secundaria. Teniendo en cuenta que el músculo liso se regenera muy poco, es posible que el tejido conectivo sea el principal responsable de sustituir y unir las fibras musculares dañadas (Wojdecki y Grynsztajn, 1970). Nuestra sutura es serosal y, por tanto, los bordes de la herida uterina están siempre invertidos. En un modelo animal, se evaluaron diferentes técnicas de cierre uterino en relación con la respuesta histológica de cicatrización (Dunnihoo et al., 1989). Es interesante observar las diferencias entre las técnicas de sutura invertida y evertida. En este último grupo, las glándulas endometriales estaban presentes superficialmente en el 28,6% de las incisiones, mientras que ninguna de las incisiones cerradas por inversión mostraba la presencia de glándulas endometriales. Las glándulas endometriales en la cicatriz uterina podrían hacer que la pared fuera frágil durante el embarazo posterior. Aunque hay que tener precaución a la hora de extrapolar estos resultados a los humanos, este hecho sugeriría la necesidad de suturar la herida uterina invirtiendo los bordes del miometrio.

Otras razones para la evolución sin incidentes en nuestras pacientes podrían ser porque la cavidad uterina se abrió raramente durante la miomectomía (4/65, 6%) y porque hubo un intervalo medio de 9 meses entre la cirugía y el embarazo. Un intervalo de tiempo corto podría ser un factor de riesgo para la cicatrización incompleta de la cicatriz uterina, pero no hay datos que apoyen esta hipótesis.

Por supuesto, nuestros resultados podrían ser un hallazgo casual. Sabemos que existe un bajo riesgo de rotura uterina en el parto tras una cesárea previa (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Si la incidencia de rotura uterina durante el embarazo después de una miomectomía laparoscópica resulta ser de la misma magnitud o incluso ligeramente superior, la razón por la que no encontramos ningún caso de rotura podría explicarse por el pequeño tamaño de nuestra muestra. Además, nuestros criterios de selección de pacientes podrían haber contribuido a la ausencia de ruptura al excluir a las pacientes con miomas grandes y numerosos, en las que el útero presenta una herida miometrial más amplia.

La mayoría de las mujeres de nuestra serie fueron sometidas a una cesárea (80%). Esta cifra podría estar influida por la alta incidencia de embarazos tras un procedimiento de FIV (37%). La miomectomía previa y/o la infertilidad fueron indicaciones para casi la mitad de las cesáreas electivas realizadas (24/45). No son indicaciones absolutas para la vía abdominal. Sin embargo, la preocupación tanto de las pacientes como de sus ginecólogos podría desempeñar un papel más decisivo que las indicaciones patológicas reales.

En conclusión, aunque nuestros datos parecen ser tranquilizadores, se necesitan más estudios para proporcionar información fiable sobre los factores de riesgo y la incidencia de la rotura uterina, lo que ayudará a dar asesoramiento quirúrgico a las mujeres que planean futuros embarazos. También sugerimos que haya una descripción extremadamente precisa de la técnica laparoscópica cuando se publiquen los informes de seguimiento.

.