Problemas de salud crónicos
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La finalización con éxito del tratamiento activo es un hito importante para cualquier persona que haya vivido con cáncer. Sin embargo, estar libre de cáncer no siempre aporta la tranquilidad que los pacientes podrían esperar.
Además de los restos físicos del tratamiento, los supervivientes del cáncer suelen seguir luchando contra la ansiedad y la depresión. En algunos casos, estos sentimientos pueden incluso intensificarse después del tratamiento.
“Sabemos por las investigaciones que se han realizado sobre las personas que hacen la transición al tratamiento post oncológico que se sienten ‘abandonadas'”, dijo en una entrevista con Healio la doctora Catherine Alfano, vicepresidenta de gestión e investigación de la atención del cáncer en el Northwell Health Cancer Institute. “Han tenido mucho apoyo durante el tratamiento del cáncer. Tenían a su oncólogo y a su enfermera de oncología y a todos los que estaban pendientes de ellos. Tenían amigos y familiares que los rodeaban. Todo eso desaparece cuando termina el tratamiento oncológico. Básicamente se les dice: ‘Vale, hemos tratado tu cáncer, ahora vete a vivir tu vida'”
Alfano sostuvo que la forma lógica de manejar la ansiedad y la depresión en los supervivientes de cáncer es reconocer y abordar el problema durante el tratamiento del cáncer.
“Tenemos que identificar a los pacientes que tienen una ansiedad y una depresión clínicamente significativas durante su tratamiento oncológico y luego ayudarles a acceder al tratamiento, para que no continúe en la fase posterior al tratamiento del cáncer”, dijo.
Expectativas injustas
Aunque no sea posible cuantificar con precisión su prevalencia, la ansiedad y la depresión parecen ser comunes entre los supervivientes de cáncer, según el doctor Errol J. Philip, director de Precision Health California.
“Los estudios sugieren que más del 20% de los supervivientes tienen síntomas que deberían ser abordados por un profesional de la salud, y muchos más poseen síntomas subclínicos o de ansiedad”, dijo Philip a Healio. “Mientras que estos síntomas, en sí mismos, se asocian con un sufrimiento significativo para los supervivientes, también pueden interferir con la capacidad de participar en comportamientos que sabemos que pueden mejorar los resultados de la enfermedad a largo plazo”.
Por ejemplo, dijo Philip, los síntomas de la depresión y la ansiedad pueden poner en peligro el cumplimiento del seguimiento y la vigilancia de la enfermedad, perjudicar la participación en el ejercicio y la planificación de una dieta saludable, e interferir con la capacidad de un superviviente para conectarse con miembros de la familia y amigos o buscar ayuda profesional.
“La transición a la supervivencia puede ser un período desafiante para los pacientes, a menudo caracterizado por un menor número de visitas médicas y menos apoyo directo de su equipo médico, así como por las expectativas, tanto propias como de sus familias, de que deberían estar celebrando o aliviados y que ahora estarán listos para volver a sus roles profesionales y personales previos al cáncer”, dijo Philip. “Estas expectativas pueden presionar a los supervivientes y, en ocasiones, exacerbar los síntomas existentes de depresión y ansiedad”.
Incluso los médicos pueden no entender del todo la transición del tratamiento a la supervivencia desde la perspectiva del paciente. Según la doctora Leslie Blackhall, jefa de sección de cuidados paliativos de la Universidad de Virginia, los médicos tienden a ver el éxito del tratamiento como una victoria, después de haber visto la alternativa.
“Los oncólogos -y los médicos en general- saben lo que puede ocurrir si alguien no se trata el cáncer a tiempo”, dijo Blackhall en una entrevista con Healio. “Por eso, cuando vemos a un paciente un mes después del tratamiento y no tiene ningún signo de tumor, es impresionante. Sin embargo, el paciente es muy diferente de lo que era antes de someterse al tratamiento. Los estamos comparando con lo que sabemos que es el peor escenario, y ellos se están comparando con lo que solían ser. Lo que se considera recuperación para nosotros y lo que se considera recuperación para ellos es muy diferente.”
Las brechas en la atención, la detección
Aunque algunos estudios han sugerido que el tratamiento de la depresión puede mejorar los resultados del cáncer, los datos no son consistentes en esta correlación. Un estudio de 2018 en Lancet Psychiatry mostró que el tratamiento de la depresión no tuvo un impacto significativo en la supervivencia entre los participantes en los ensayos SMaRT Oncology-2 y 3 (Mulick et al.).
“Existe una paradoja en el sentido de que la depresión y otras complicaciones significativas de salud mental se asocian con peores resultados de cáncer después de un diagnóstico de cáncer, pero los estudios hasta la fecha han luchado por demostrar un beneficio de supervivencia cuando se trata la depresión”, dijo el Dr. Alex J. Mitchell, de los Hospitales Universitarios de Leicester y la Universidad de Leicester, y autor de un editorial relacionado, en una entrevista con Healio.
“Una explicación plausible es que los pacientes con depresión, ansiedad, demencia y esquizofrenia reciben una atención oncológica de menor calidad después de su diagnóstico, así como un cribado poblacional menos frecuente del cáncer antes de su diagnóstico. De hecho, ambas cosas se han confirmado en un gran número de estudios. Sin embargo, ¿por qué existe una brecha en la atención médica y el cribado médico en primer lugar?”
Mitchell dijo que esta brecha podría ser atribuible a la baja asistencia cuando los pacientes son llamados para procedimientos o cribado. Hizo hincapié en que se necesitan medios más eficaces para llegar a estos pacientes a fin de garantizar una atención de seguimiento de calidad y unos resultados óptimos en materia de cáncer.
Mitchell añadió que la creencia de algunos médicos de que las personas con problemas de salud mental no pueden ser tratadas en igualdad de condiciones puede contribuir a la brecha en la atención entre estos pacientes.
“Por ejemplo, se ha informado de que una actitud negativa de los médicos de cabecera hacia el cribado del cáncer en personas con enfermedades mentales está asociada a un aumento del 20% en la probabilidad de que los pacientes renuncien a los procedimientos de cribado del cáncer”, dijo.
Mitchell dijo que, aunque no se ha encontrado que las intervenciones contra la depresión cambien de forma convincente el curso de la supervivencia de los pacientes con cáncer, el tamaño de la muestra de los estudios hasta la fecha ha sido demasiado bajo y los tratamientos demasiado breves para demostrarlo de forma concluyente. Dijo que el estudio de Mulick y sus colegas mostró un pequeño efecto (una disminución del 7% en el riesgo de muerte por cada punto en la puntuación de la depresión), pero no fue estadísticamente significativo.
Además, los resultados del cáncer entre los pacientes deprimidos parecen variar según el tipo y la localización del cáncer, así como las características del paciente y el tipo de tratamiento de la depresión ofrecido, dijo Mitchell.
“Shoval y sus colegas hallaron recientemente una menor mortalidad tras el cáncer, pero sólo en aquellos que tenían una buena adherencia a su medicación frente a los que no la tenían”, dijo Mitchell. “La depresión tuvo un peor efecto sobre la mortalidad en los pacientes masculinos y ningún efecto . En términos de bienestar, el tratamiento de la depresión tiene una gran influencia en la calidad de vida si se inicia tempranamente, utilizando un tratamiento basado en la evidencia que sea aceptable para el paciente”
Mitchell dijo que sólo el 40% de los pacientes con cáncer que tienen depresión aceptan las ofertas de ayuda psicológica. Además, dijo, algunos centros oncológicos siguen ofreciendo opciones de tratamiento inadecuadas.
“Por ejemplo, el asesoramiento muy sencillo basado en el IAPT, que es muy popular en el Reino Unido, no parece funcionar eficazmente en los pacientes con cáncer avanzado, en los que se necesita un servicio especializado en psicooncología para adecuar las necesidades del paciente a una opción de tratamiento apropiada”, dijo, refiriéndose a los resultados de Serfaty y sus colegas publicados en The British Journal of Psychiatry.
A pesar de la falta general de una asociación significativa entre la depresión y los resultados del cáncer, Mitchell dijo que el tratamiento de la depresión puede tener beneficios de supervivencia a largo plazo para los supervivientes de cáncer.
“El tratamiento de la depresión podría ayudar a la mortalidad a largo plazo después del cáncer, ya que más de la mitad sobreviven por completo a su riesgo de cáncer”, dijo Mitchell. “De hecho, Ko y sus colegas descubrieron que, aunque la depresión en sí misma influía negativamente en la mortalidad relacionada con el cáncer en los primeros 5 años de supervivencia, la depresión también tenía un gran efecto en las causas de muerte no relacionadas con el cáncer más allá de los 5 años. Por lo tanto, tal vez tenemos que pensar más a largo plazo con y la depresión.”
Vivir con el estigma
Aunque los supervivientes de todos los tipos de cáncer experimentan depresión y ansiedad, estas condiciones son particularmente prevalentes en ciertos tipos de cáncer.
“Históricamente, entre todos han tenido las tasas más altas de ansiedad y síntomas depresivos, con ocasionalmente ’empatando’ en este sentido”, dijo Barbara L. Andersen, PhD, profesora de psicología en la Universidad Estatal de Ohio, en una entrevista con Healio. “Una variedad de datos sugieren que son, de hecho, el grupo de personas con cáncer más deteriorado psicológicamente”.
Andersen añadió que aunque la tasa base de suicidio entre los pacientes con cáncer es relativamente baja en general, se ha demostrado que los que padecen cáncer de pulmón tienen las tasas más altas de suicidio. Comentó las posibles razones de las tasas históricamente elevadas de síntomas depresivos y ansiedad entre los pacientes con cáncer de pulmón.
“Sin duda, siempre se ha atribuido al hecho de que la ‘sabiduría popular’, a menudo cierta, era que se trataba de una enfermedad mortal”, dijo Anderson. “Para el 70% de las personas, era una enfermedad mortal que progresaba muy rápidamente”.
Además, la asociación entre el cáncer de pulmón y el consumo de nicotina -que, según Andersen, es un factor instrumental en aproximadamente el 90% de los casos- puede llevar a estos pacientes a sentirse responsables de su enfermedad.
“Hay algunas publicaciones más recientes sobre el estigma del cáncer de pulmón que sugieren una percepción común de que si el paciente no hubiera fumado, no habría contraído el cáncer de pulmón”, dijo Andersen. “Por lo tanto, existe ese factor; los pacientes pueden sentirse responsables. Sin embargo, también es importante saber que la culpa es un síntoma depresivo”.
Cuando se ve de esta manera, dijo Andersen, no siempre está claro si la culpa es específica del hábito de fumar o forma parte de una constelación más generalizada de síntomas depresivos.
“Al igual que una persona deprimida puede sentirse desesperada y tener un estado de ánimo crónicamente bajo, poca motivación, problemas de sueño o de apetito, puede experimentar la culpa como un síntoma”, dijo Andersen. “Pueden sentirse culpables por cómo han interactuado con sus hijos esta mañana o por todo tipo de cosas en sus vidas. Cuando se deprimen, pueden sentir culpa, y entonces el hábito de fumar puede convertirse en el centro de esa culpa”.
Los procesos inflamatorios implicados en el cáncer de pulmón también pueden desempeñar un papel en la depresión entre estos pacientes, dijo Andersen.
“El cáncer de pulmón es el producto de un sistema inmunitario disfuncional, y eso viene acompañado de inflamación. El proceso de inflamación y de citoquinas inflamatorias existe también para la depresión. Por lo tanto, es muy posible que la inflamación concurrente impulse la enfermedad, pero también puede impulsar las emociones”
Esto plantea la cuestión de si el mantenimiento de un estado inflamatorio debido a la depresión podría poner a un paciente con cáncer de pulmón en riesgo de un peor resultado o recurrencia del cáncer. Andersen dijo que la respuesta corta a esta pregunta es sí y habló de un ensayo aleatorio que realizó en 2008 entre pacientes con cáncer de mama.
El ensayo evaluó a 227 mujeres que se sometieron a un tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama regional. La mitad de las mujeres participaron en una intervención dirigida por psicólogos, en la que en pequeños grupos se discutieron estrategias para reducir el estrés, mejorar el estado de ánimo, cambiar las conductas de salud y seguir cumpliendo con el tratamiento del cáncer. La otra mitad fue colocada en un grupo de sólo evaluación.
Andersen y sus colegas descubrieron que, tras 11 años de seguimiento, las mujeres del grupo de intervención tenían un menor riesgo de recurrencia del cáncer de mama (HR = 0,55; P = 0,034) y de mortalidad por cáncer de mama (HR = 0,44; P = 0,016) que las del grupo de sólo evaluación.
“Pude ver el efecto de supervivencia en ,” dijo Andersen. “No puedo imaginarme lo enorme que sería el efecto con .”
Andersen habló del miedo a la recidiva que suele darse entre los supervivientes de cáncer de pulmón. Sin embargo, añadió que, al igual que ocurre con el sentimiento de culpa, el miedo a la recidiva puede formar parte de un trastorno de ansiedad más generalizado.
“Si tienes ansiedad generalizada, te preocupas y temes todo tipo de cosas”, dijo Andersen. “En todas las preocupaciones de la vida, por supuesto que un superviviente de cáncer puede estar preocupado por la recurrencia, pero si se convierte en algo debilitante, creo que lo que estás viendo es un trastorno de ansiedad generalizado”.
Riesgo de abuso de opioides
Incluso después del tratamiento activo, los supervivientes de cáncer pueden necesitar medicación para prolongar la supervivencia y prevenir la recurrencia. Por ejemplo, muchas supervivientes de cáncer de mama siguen tomando tratamientos hormonales, según el doctor Rajesh Balkrishnan, profesor de ciencias de la salud pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia. Estos medicamentos, aunque son eficaces, pueden causar efectos adversos musculoesqueléticos dolorosos. En algunos casos, se puede recetar un tratamiento corto de medicamentos opiáceos para estos síntomas.
Balkrishnan y sus colegas realizaron un estudio sobre el uso de medicamentos opiáceos entre las supervivientes de cáncer de mama.
“En nuestro estudio, descubrimos que las mujeres que estaban deprimidas o ansiosas eran menos propensas a reducir la dosis de estos medicamentos, y más propensas a continuar con sus recetas de opioides”, dijo Balkrishnan a Healio. “Esto era especialmente cierto en el caso de las mujeres que vivían en zonas rurales de Estados Unidos”.
Balkrishnan dijo que es necesario establecer directrices específicas de desescalada para controlar el uso de opioides. También pidió un mayor control de las prácticas de prescripción potencialmente irresponsables en torno a estos fármacos.
“Es sorprendente, pero hay zonas de este país, especialmente en los Apalaches rurales, donde los pacientes tienen que conducir varios kilómetros para llegar a un médico de atención primaria, pero tienen una ‘clínica del dolor’ dentro de su pueblo”, dijo. “Creo que debemos vigilar de cerca a los médicos que puedan estar recetando en exceso estos medicamentos”.
Una “llamada de atención política”
El mejor enfoque para tratar la depresión o la ansiedad en un superviviente de cáncer depende generalmente de las necesidades y preferencias del paciente. Sin embargo, muchos médicos coinciden en que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la medicación o una combinación de ambas pueden ser eficaces.
“El asesoramiento, sobre todo la TCC, posee una sólida base y evidencia en el tratamiento de la depresión y la ansiedad”, dijo Philip. “La limitada disponibilidad y asequibilidad de los servicios de asesoramiento individual ha impulsado la innovación en el campo de la atención de apoyo, con el desarrollo de intervenciones en línea o basadas en aplicaciones, libros autoguiados y atención psicológica en grupo, todo lo cual puede ser eficaz para abordar los síntomas de la depresión o la ansiedad.”
Alfano dijo que la Sociedad Americana de Oncología Psicosocial (APOS) ha creado un registro creciente de proveedores de salud mental especializados en oncología. Dijo que estos proveedores están capacitados para ofrecer atención de salud mental a las personas en cualquier punto a lo largo del viaje del cáncer.
“Ya sea durante el tratamiento oncológico o en cualquier momento después del tratamiento, no importa”, dijo Alfano. “Se trata de un registro de proveedores que entienden los problemas de salud mental, ya sea la ansiedad, la depresión o incluso la cognición”.
El coste de la TCC u otros tratamientos es un obstáculo importante para la atención de salud mental de calidad para los supervivientes de cáncer. Alfano dijo que la cuestión del coste es un problema mucho mayor de lo que la comunidad oncológica y el público podrían darse cuenta.
“Muchos de nuestros pacientes han tenido problemas para pagar sus facturas por la atención del cáncer; lo último que pueden permitirse es pagar adicionalmente por la salud mental”, dijo Alfano. “Han superado el cáncer, pero ahora siguen sufriendo, porque no podemos ofrecerles de forma asequible la atención de salud mental que necesitan. Es repugnante; es inmoral”.
Alfano subrayó la necesidad de una “llamada de atención política” para mejorar el reembolso de los seguros de los servicios de salud mental para los supervivientes de cáncer. También señaló que permitir que los profesionales de la salud mental presten servicios de telemedicina a través de las fronteras estatales podría mejorar sustancialmente el acceso a la atención, en particular para los pacientes en los estados donde estos proveedores son escasos.
“Digamos que hay un paciente diagnosticado en Montana. En Montana no hay médicos de salud mental que puedan ayudarle”, dijo Alfano. “¿Por qué no puede ese clínico de California, a través de la telemedicina, ayudar a tratar a ese paciente en Montana?”
Alfano habló de la oportunidad única que supone la pandemia de COVID-19, que ha hecho que algunos estados levanten las restricciones a la telesalud a través de las fronteras estatales. Dijo que en lugar de ver esta expansión de la telesalud como una medida de emergencia temporal, los médicos deben verla como el comienzo de un cambio permanente y positivo.
“Estamos sentados en este lugar crítico donde, debido a COVID, algunas de estas restricciones, como permitir la telesalud en la salud mental y permitir que los médicos practiquen a través de las fronteras estatales, se han levantado”, dijo Alfano. “Tenemos que mantener eso. ¿Por qué querríamos volver a la situación anterior, en la que limitábamos el acceso de los pacientes? ¿Por qué querríamos retroceder?”
Alfano dijo que para los oncólogos, los proveedores de atención primaria u otros médicos que siguen a los supervivientes de cáncer, hablar con estos pacientes regularmente sobre sus síntomas de salud mental es la mejor manera de mantener estos síntomas bajo control.
“La directriz de la APOS y la Red Nacional Integral del Cáncer pide a los médicos que utilicen rutinariamente un cuestionario de ansiedad y depresión para preguntar a los pacientes sobre sus síntomas de ansiedad y depresión”, dijo. “El objetivo es recogerlo para saber que se está desarrollando, y luego asegurarse de que se está dando al paciente una derivación que es factible. Si remites a un paciente a una medicación o a un terapeuta que no puede pagar, no le has ayudado realmente”.
El ejercicio es otra intervención eficaz a la que puede acceder casi cualquier superviviente de cáncer, dijo Alfano.
“Uno de los mejores ‘medicamentos’, si se quiere, para la fatiga, la ansiedad y la depresión es el ejercicio”, dijo. “Así que pienso en ello como un enfoque triple: medicación, terapia y ejercicio”.
Blackhall dijo que la compasión y la empatía hacia los supervivientes del cáncer son esenciales. Esto significa comprender que estos supervivientes pueden seguir haciendo frente a síntomas como la fatiga, la depresión, la ansiedad y otros durante años después del tratamiento.
“Creo que el choque emocional que supone la transición a la supervivencia puede durar más tiempo cuando la gente se siente culpable por ello”, dijo. “La gente intenta hacer todo lo que solía hacer, y cuando no puede, se siente culpable. Luego se sienten culpables por sentirse culpables. No es útil”
Blackhall dijo que, en algunos casos, la depresión y la ansiedad entre los supervivientes del cáncer pueden acabar abriendo las puertas al tratamiento y a una vida mejor de la que tenían antes.
“Una de las cosas que me satisfacen en mi clínica es que hay personas que han tenido depresión o ansiedad severa y generalizada toda su vida y no recibieron tratamiento para ello hasta que tuvieron cáncer. Entonces entraron en contacto con personas dispuestas a tratarlas”, dice Blackhall. “Es algo que transforma la vida. Creo que estas personas pueden haber tenido esa tendencia, y el estrés del tratamiento del cáncer les hizo cambiar de opinión. Verlos mejorar es increíblemente gratificante”.
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psychooncology. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Para más información:
Se puede contactar con Catherine Alfano, PhD, en [email protected].
Se puede contactar con Barbara L. Andersen, PhD, en [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, puede ser localizado en [email protected].
Se puede contactar con Leslie Blackhall, MD, en [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, puede ser localizado en [email protected].
Errol J. Philip, PhD, puede ser localizado en [email protected].
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