Neuronas de primer orden
Los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias para las fibras aferentes del trigémino (V1-V3) están dentro del ganglio del trigémino (gasseriano o semilunar), que está incrustado en la porción petrosa del hueso temporal.3,4 En esta zona se encuentra la cueva de Meckel, una cavidad revestida por la duramadre en la fosa craneal media adyacente al vértice petroso, que alberga el ganglio gasseriano y sus ramas al salir al hueso temporal petroso. Una única y gran raíz sensoriomotora del trigémino pasa al ganglio de Gasser y luego emite las tres divisiones del trigémino que salen de la base del cráneo a través de distintos forámenes: V1 sale por la fisura orbital superior, V2 por el foramen rotundo y V3 por el foramen oval.
La división oftálmica del nervio trigémino (V1) es totalmente sensorial (todas las modalidades) e inerva el ojo, la órbita y la nariz. V1 pasa dentro del seno cavernoso, donde se encuentra inferolateral a los nervios oculomotor, troclear y abducens. Desde el seno cavernoso, V1 se extiende a través de la fisura orbital superior, todavía en asociación con los nervios craneales III, IV y VI, antes de dividirse en los nervios lagrimal, frontal y nasociliar. Las ramas lagrimales inervan la órbita y el ojo, las ramas frontales inervan el párpado superior y la frente, y las ramas nasociliares inervan la cavidad nasal y los senos nasales. Las fibras cutáneas llegan a la piel a través del agujero supraorbitario a lo largo de la cresta de la ceja. Las ramas tentoriales y durales más pequeñas inervan el tentorium cerebelli y la duramadre.5 Las fibras vasomotoras del sistema trigeminal (inervación trigeminovascular) proporcionan entradas autonómicas a los vasos sanguíneos intracraneales, modulando el aumento del flujo sanguíneo. Por último, las fibras autonómicas del nervio facial (CN VII) “van a cuestas” de V1, proporcionando inervación parasimpática a la glándula lagrimal (Tabla 10-2).
La división maxilar (V2) también es completamente sensorial; inerva la piel de la mejilla, la nariz, el párpado inferior, el labio superior, la nasofaringe, el paladar blando y duro, el seno maxilar y los dientes superiores. Una pequeña rama meníngea sigue a la arteria meníngea media y abastece a la duramadre.5 Las fibras V2 abandonan el ganglio gasseriano, salen del foramen rotundo y discurren en sentido inferior dentro del seno cavernoso. Los axones V2 atraviesan la fosa pterigopalatina para salir del agujero infraorbitario. Estas ramas cutáneas incluyen los nervios cigomáticotemporal, cigomáticofacial e infraorbitario, mientras que las ramas que inervan la nasofaringe y los senos maxilares incluyen los nervios palatinos mayor y menor, el nervio nasopalatino y el nervio faríngeo. La inervación V2 de los dientes superiores, los senos maxilares y el paladar se realiza a través de los nervios alveolares superiores anterior, medio y posterior, respectivamente. Las fibras autonómicas que se originan en los núcleos salivales superiores del nervio facial (CN VII) acompañan a las ramas V2 y constituyen el nervio petroso superficial (véase el cuadro 10-2). Estas fibras hacen sinapsis dentro del ganglio pterigopalatino, y las fibras postganglionares proporcionan una entrada parasimpática a las glándulas lagrimales, nasales y palatinas.
La división mandibular (V3) lleva fibras sensoriales y motoras a la parte inferior de la cara. Además, media la sensación de dolor y tacto (pero no el gusto) de los dos tercios anteriores de la lengua. Los axones de V3 abandonan el ganglio gasseriano para salir de la base del cráneo a través del agujero oval. Las fibras se ramifican a través de la cara profunda lateral a los músculos pterigoideos mediales y luego se dividen en ramas que proporcionan sensación a la piel que rodea la mandíbula, la barbilla y la oreja (ramas lingual, auriculotemporal y mental) y a la mucosa que rodea la parte interna de la mejilla (rama bucal), los dientes inferiores (nervios alveolares inferiores) y la duramadre (rama meníngea). Las fibras parasimpáticas del CN VII y el CN IX hacen sinapsis dentro de los ganglios submandibulares y óticos y se proyectan a través de las ramas V3 a las glándulas submandibulares y parótidas, respectivamente (véase el cuadro 10-2).
Los axones sensoriales de las regiones de la cara inervadas por V1 a V3 llegan al ganglio del trigémino, donde los cuerpos celulares de estos axones periféricos envían axones centrales en una raíz sensorial solitaria hacia los midpons. Dentro del tronco cerebral, estos haces de axones se bifurcan en fascículos que terminan en sentido rostral o caudal.6 Las sinapsis se producen en el tronco cerebral en tres subnúcleos sensoriales que se extienden desde la columna cervical superior hasta la unión pontomesencefálica. Entre ellos se encuentran el tracto y el núcleo trigeminal espinal (descendente), el núcleo sensorial principal y el núcleo mesencefálico, cada uno de los cuales cumple una función trigeminal distinta.
Las fibras que entran en el tracto trigeminal espinal pasan caudalmente al núcleo espinal en una organización somatotópica invertida (V1 ventralmente, V2 medialmente y V3 dorsalmente) y transmiten la mayoría de las entradas nociceptivas y cutáneas mediadas por el sistema trigeminal. El tracto trigeminal espinal se extiende hasta la médula espinal cervical superior, y los aferentes hacen sinapsis en el núcleo espinal inmediatamente adyacente. El núcleo espinal del trigémino puede dividirse citoarquitectónicamente en una pars oralis, que recibe entradas sensoriales de las regiones oral y nasal, y la pars interpolaris y la pars caudalis, que reciben aferentes de las porciones cutáneas de la cara. Dentro de la pars caudalis, cuatro láminas organizadas somatotópicamente (I-IV), similares a la zona gris central de la médula espinal, agrupan las entradas sensoriales del dolor y los estímulos táctiles. Se proponen dos homúnculos somatotópicos para la representación facial del dolor dentro del núcleo trigeminal espinal. En primer lugar, existe una representación rostrocaudal de la inervación facial, de modo que las regiones mandibulares terminan más rostralmente, seguidas de las regiones maxilares y oftálmicas, que se extienden más caudalmente hacia el cordón cervical. Esta representación facial es distinta de un segundo patrón homuncular, el llamado patrón de “piel de cebolla”, en el que la boca y la nariz (regiones centrales) están representadas rostralmente en el tronco encefálico, mientras que las mejillas, los ojos y las orejas (áreas faciales más periféricas) están representadas más caudalmente (Fig. 10-1B).
El segundo núcleo del tronco encefálico, el principal núcleo sensorial, recibe fibras sensoriales táctiles y de presión que han entrado en los midpons y se han extendido rostralmente. Estas entradas están organizadas somatotópicamente de forma similar al tracto trigeminal espinal. Las células del núcleo sensorial principal tienen grandes campos receptivos; responden a diversos estímulos táctiles y de presión aplicados a la piel, las membranas mucosas, el paladar, la órbita y los dientes.
El tercer núcleo, el núcleo mesencefálico, está situado dorsolateralmente por encima del pedúnculo cerebeloso medio, cerca de la unión pontomesencefálica y adyacente al cuarto ventrículo. Las fibras aferentes al núcleo mesencefálico viajan dentro de la raíz motora del nervio trigémino y transmiten principalmente la sensación cinestésica de los dientes, la orofaringe y las mandíbulas desde los receptores de estiramiento en los músculos masticatorios y funcionan como la parte aferente del reflejo de sacudida de la mandíbula. Los cuerpos celulares de estas neuronas se encuentran dentro del núcleo mesencefálico.