Introducción

La carúncula lagrimal está situada en el canto interno del ojo, y su epitelio no queratinizado se asemeja al epitelio conjuntival. Contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y otros tejidos presentes en la piel, así como glándulas lagrimales accesorias.1 Por lo tanto, cualquiera de los tumores que pueden surgir en la piel, la conjuntiva y la glándula lagrimal puede desarrollarse en la carúncula lagrimal. Sigue siendo controvertido si los tumores que surgen en la carúncula lagrimal deben clasificarse como tumores del párpado o tumores conjuntivales, pero estas lesiones se clasifican generalmente según el tejido de origen si se realiza un examen histopatológico.

Los tumores conjuntivales son relativamente infrecuentes.2 En particular, los tumores conjuntivales que se producen en la carúncula lagrimal son raros, y generalmente se ha informado de que comprenden sólo el 4%-5% de todos los tumores conjuntivales.3-En los informes anteriores, los tumores nevoides y papilomatosos representan la mayoría de estas lesiones.2-6 Por otra parte, los tumores de la carúncula lagrimal clasificados como tumores del párpado incluyen neoplasias benignas como la hiperplasia de las glándulas sebáceas, el tumor quístico y el nevo, así como neoplasias malignas como el carcinoma de las glándulas sebáceas. En consecuencia, es muy importante la diferenciación cuidadosa entre los tumores benignos y malignos que surgen en este lugar.5-7 Según nuestro estudio anterior, 102 de los 118 tumores del párpado (86,4%) eran benignos y sólo 16 tumores (13,6%) eran malignos.8 Además, sólo cuatro tumores (3,4%) se encontraron en el canto interno del ojo, todos ellos benignos, incluidos dos nevos y dos quistes epidérmicos. Estos informes sugieren que los tumores que se originan en las glándulas sebáceas son muy raros.

Aquí, informamos de un paciente que fue sometido a una resección curativa de la hiperplasia de las glándulas sebáceas en la carúncula lagrimal que se asoció con un componente papilomatoso en el que se detectó el virus del papiloma humano (VPH).

La junta de revisión institucional del Hospital de Shizuoka de la Universidad de Juntendo aprobó plenamente nuestro estudio de casos. El número de aprobación fue RIN-568. Los autores también han obtenido un formulario de consentimiento informado por escrito de la paciente para participar en el estudio de casos siguiendo las “Directrices éticas para la investigación médica y sanitaria en seres humanos” establecidas por el Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar.14 Se siguieron los principios de la Declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de que se le practicara la intervención quirúrgica.

Presentación del caso

Un hombre de 75 años visitó a un oftalmólogo local por molestias y sensación de cuerpo extraño debido a una masa en el canto interno de su ojo izquierdo. Había notado la masa por primera vez hace unos 10 años, y se había agrandado recientemente. Fue remitido al Departamento de Oftalmología del Hospital de Shizuoka de la Universidad de Juntendo para un examen y tratamiento detallados. Sus antecedentes médicos incluían hipertensión e hiperplasia prostática, mientras que los antecedentes familiares no contribuían. En la primera visita, la visión corregida era de 1,2 en ambos ojos utilizando una tabla de Snellen. No había anomalías significativas en la posición de los ojos ni en los movimientos oculares. La microscopía con lámpara de hendidura reveló un tumor en la carúncula lagrimal del ojo izquierdo. La masa medía ~2×2,5 mm. Su base tenía una superficie lisa y era blanquecina con capilares dilatados (Figura 1A). Estos hallazgos sugerían un agrandamiento de la carúncula lagrimal. Sin embargo, la porción apical del tumor mostraba una leve hiperemia y tenía un aspecto de papiloma. Tras invertir con un bastoncillo de algodón la porción sobresaliente del tumor, que parecía crecer desde la fisura palpebral, se observó una “estructura similar a un ombligo” cerca del centro de la lesión (figura 1B). Además, se detectaron cataratas tempranas en ambos ojos, pero no había cambios significativos del fondo de ojo y la presión intraocular era normal.

Figura 1 Aspecto clínico del tumor de la carúncula lagrimal en la primera visita. Notas: (A) Exterior del tumor. Aparecía una superficie lisa y blanquecina con capilares dilatados. Además, la porción apical del tumor tenía un aspecto de papiloma con leve hiperemia (*). (B) Parte posterior del tumor. La “estructura similar a un ombligo” se observó cerca del centro de la lesión en la parte posterior (flecha).

En base a estos hallazgos, se sospechó de un tumor benigno del canto interno, como una hiperplasia de las glándulas sebáceas. Para aliviar los síntomas de la paciente, se realizó una resección completa de esta lesión 2 semanas después de la primera visita. La cirugía se realizó bajo instilación tópica de solución oftálmica de clorhidrato de oxibuprocaína al 0,4% (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japón) y anestesia local mediante inyección de lidocaína al 1% (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokio, Japón) en la conjuntiva bulbar a lo largo de la circunferencia de la lesión. El tumor surgía del tejido conjuntival en la carúncula lagrimal, pero no afectaba al párpado ni al punto. La resección completa del tumor, incluyendo una región que parecía contener las glándulas sebáceas de la carúncula lagrimal, condujo a la extirpación no sólo de las glándulas sebáceas blanquecinas sino también de la propia carúncula. El defecto se cerró con una única sutura a través del epitelio conjuntival bulbar utilizando hilo Polysorb™ 8-0 (Covidien, NY, EE.UU.). No había adherencias entre el tumor y los tejidos circundantes. Los síntomas de la paciente, incluida la sensación de cuerpo extraño y las molestias oculares, remitieron gradualmente después de la intervención quirúrgica.

Resultados histopatológicos

El tumor resecado se sometió a un examen histopatológico tras la tinción con H&E (figura 2). En la base del tumor se observó una hiperplasia de las glándulas sebáceas con participación de adipocitos y una moderada infiltración celular inflamatoria. La porción apical del tumor se asemejaba a un papiloma conjuntival y se observaba una proliferación papilar del epitelio, aunque su superficie era lisa. El parénquima tumoral consistía en una masa pedunculada formada por tejido conectivo fibroso muy vascular, y el límite entre la lesión y el epitelio era claro.

Figura 2 Hallazgos histopatológicos en la tinción con H&E. Notas: (A) Aspecto de las regiones del papiloma y de la hiperplasia de las glándulas sebáceas. La porción apical del tumor se asemeja a un papiloma conjuntival y se observa una proliferación papilar del epitelio (*). En la base del tumor se observó una hiperplasia de las glándulas sebáceas. Barra=1 mm. (B) Imagen de gran aumento de la región de la hiperplasia de las glándulas sebáceas. Se observó una hiperplasia de las glándulas sebáceas que afectaba a los adipocitos con una moderada infiltración de células inflamatorias (☆). Barra=400 µm.

Análisis del VPH en el componente papilomatoso

Para investigar la posible infección por VPH, hemos empleado el procedimiento de genotipado que permite la detección simultánea de 16 tipos de VPH genitales de alto y bajo riesgo mediante PCR multiplex en un único tubo de reacción analizado por GeneticLab Co. (Sapporo, Japón). La porción apical del tumor con características de papiloma se sometió a hibridación in situ utilizando una sonda de ADN del VPH.9 El ensayo se centró en los tipos de VPH -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 y -66, entre los cuales sólo se detectó el VPH-51 (Figura 3).

Figura 3 Resultado de la hibridación in situ para la positividad del VPH. Notas: El VPH-51 se detectó en la porción apical (triángulo). IS: Se amplificó la aminovulinato deltasintasa 1 para la PCR multiplex. ES para la PCR multiplex: Los fragmentos de ADN derivados de Brevundimonas diminuta clonados en el plásmido pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, EE.UU.) se añadieron a las mezclas de PCR junto con cebadores externos específicos del plásmido. El VPH-35 fue insignificante (*). Abstáculos: ES, estándar positivo externo; VPH, virus del papiloma humano; IS, estándar positivo interno..

Curso clínico

No ha habido recidiva del tumor hasta 2.5 años de postoperatorio (Figura 4).

Figura 4 Aspecto clínico tras la resección del tumor. Nota: No ha habido recidiva del tumor hasta 3 años después de la operación.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de los detalles del caso y las imágenes.

Discusión

El papel de la carúncula lagrimal no se comprende del todo. Dado que contiene abundantes glándulas sebáceas y tiene folículos pilosos, se han sugerido como posibles papeles tanto una función secretora como la eliminación de sustancias extrañas del ojo. En los seres humanos, el pliegue semilunar de la conjuntiva bulbar está más cerca del globo ocular que la carúncula lagrimal. Se ha sugerido que el pliegue semilunar es el órgano humano vestigial correspondiente a la membrana nictitante. La mayoría de los primates tienen un pliegue semilunar, mientras que muchas otras especies animales tienen una membrana nictitante en el canto interno del ojo. La membrana nictitante se conoce a veces como el tercer párpado, y se supone que es responsable de proteger la superficie del globo ocular y de eliminar las sustancias extrañas. Entre los mamíferos, los roedores y los carnívoros tienen una glándula de Harder, que es una glándula sebácea situada dentro de la órbita detrás de la membrana nictitante, pero esta glándula sólo existe en algunos primates10 . Sus funciones presumiblemente varían entre los mamíferos, por ejemplo, proteger la superficie del ojo en los mamíferos acuáticos o actuar como glándula sebácea o atrayente en roedores y lagomorfos.11 Algunos autores han sugerido que la carúncula lagrimal es el remanente humano de la glándula de Harder, basándose en consideraciones tanto anatómicas como histológicas.

Se ha sugerido que la carúncula lagrimal presenta características tanto de membrana mucosa como de piel, y que contiene glándulas sebáceas y glándulas lagrimales accesorias. Al igual que con los tumores de otros lugares, es muy importante distinguir entre los tumores benignos y malignos de la carúncula lagrimal debido a la diferencia en el pronóstico. El adenocarcinoma es el tumor maligno más común de la carúncula lagrimal. Macroscópicamente, el adenocarcinoma tiene una superficie irregular y un aspecto moteado con un color entre amarillo y blanco amarillento. El tumor de la presente paciente presentaba las siguientes características macroscópicas 1) origen en la carúncula lagrimal, 2) superficie lisa y blanquecina con un patrón estriado, y 3) una “estructura parecida a un ombligo” que probablemente era un conducto de la glándula sebácea.6,12 Todos estos hallazgos eran características de la hiperplasia de la glándula sebácea. En particular, el examen minucioso de la parte posterior del tumor permitió detectar la estructura similar a un ombligo, lo que ayudó a excluir la posibilidad de una neoplasia que interrumpiera dichas estructuras y sugirió firmemente el diagnóstico de hiperplasia de las glándulas sebáceas. De hecho, el examen histopatológico posterior reveló una hiperplasia de las glándulas sebáceas con adipocitos e infiltración de células inflamatorias, lo que confirmó el diagnóstico de hiperplasia de las glándulas sebáceas. Un adenocarcinoma habría mostrado agrandamiento nuclear, vacuolas grasas voluminosas y desdiferenciación, a diferencia de los hallazgos actuales.

También es importante evaluar las características de un tumor cuando se agarra con pinzas durante la cirugía. Si la lesión es un adenocarcinoma, será hemorrágica, y es frecuente observar el prolapso de los tumores granulares pequeños. En cambio, el presente tumor era firme y se podía agarrar fácilmente incluso con pinzas sin dientes. Tales hallazgos son características de los tumores benignos, especialmente de la hiperplasia de las glándulas sebáceas. En resumen, todos los hallazgos en el presente caso eran consistentes con un tumor benigno, incluyendo la apariencia macroscópica preoperatoria, las características histopatológicas y los hallazgos operativos.

Según Luthra et al,6 el nevus es el tumor más común de la carúncula lagrimal, seguido por el papiloma y la hiperplasia de las glándulas sebáceas. En la presente paciente con hiperplasia de las glándulas sebáceas, la parte apical del tumor tenía el aspecto macroscópico de un papiloma, y se detectó el VPH-51 mediante hibridación in situ. En general, se sabe que los papilomas conjuntivales están relacionados con el VPH-6, -11, -16 y -18.11 Sin embargo, Galor et al13 han detectado recientemente el VPH-51 en 2 de 27 papilomas conjuntivales, lo que sugiere que este subtipo también causa dichos papilomas. Sobre la base de estos informes, parece que el componente papilomatoso de la lesión de nuestra paciente podría haber sido causado por la infección por el VPH-51, pero la participación del VPH-51 en el desarrollo de la hiperplasia de las glándulas sebáceas no está clara. No hay informes previos de hiperplasia de las glándulas sebáceas combinada con un papiloma, y éste es el primer informe de un caso. Se desconoce la asociación entre ambas lesiones y su influencia mutua. El papiloma de células escamosas es un tumor epitelial escamoso benigno, originado en epitelios localizados en el fórnix inferior, el limbo, la carúncula y las regiones palpebrales. El papiloma es uno de los tumores benignos más comunes en las lesiones carunculares, y existe una fuerte asociación entre el VPH. Por otra parte, la hiperplasia de las glándulas sebáceas se caracteriza por lóbulos hiperplásicos con un único conducto rodeado de células normales. A veces se ha informado de una historia familiar,7 pero no se ha informado de infecciones por el VPH. Como el origen de estos dos tumores era diferente en general, parecía ser una coincidencia en el presente caso.

Tampoco está claro si se desarrolló primero la hiperplasia de glándulas sebáceas o el papiloma. No se observaron anomalías en el otro ojo, y no se detectó ninguno de estos tumores en otro lugar. En la actualidad, no se ha producido ninguna recidiva tras el seguimiento postoperatorio durante 3 años, pero tenemos previsto seguir controlando a la paciente a largo plazo. Aunque falta la carúncula lagrimal tras la resección del tumor, la paciente no ha desarrollado ninguna anomalía como lagrimeo excesivo u ojos secos, y el resultado es satisfactorio.

Conclusión

Este podría ser el primer informe de coincidencia de hiperplasia de glándulas sebáceas y papiloma. El VPH-51 se detectó en la porción apical mediante hibridación in situ, aunque la asociación entre estas dos lesiones no estaba clara.

Divulgación

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.

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