Discusión

Aunque los miomas submucosos son menos frecuentes, es más probable que sean sintomáticos. Pueden asociarse a menorragia, infertilidad y dismenorrea. Hay varias explicaciones fisiopatológicas para la menorragia inducida por los miomas. Estas pueden incluir la compresión mecánica de las venas, la interferencia con la contracción uterina y la expresión de factores de crecimiento vasoactivos (8-10). También se cree que la desregulación de los factores de crecimiento vasoactivos promueve la vasodilatación. Cuando las vénulas dilatadas se interrumpen en el momento de la descamación menstrual, la hemorragia procedente de las vénulas marcadamente dilatadas desborda los mecanismos hemostáticos habituales (11).

En el presente estudio, durante el período de seguimiento se controló la hemorragia en el 75% de las pacientes con menorragia, lo que confirma los resultados satisfactorios obtenidos por otros cirujanos (12-14). La histerectomía se realizó en el 25% de las pacientes. Loffer informó de los resultados a largo plazo de mujeres con miomectomía por histeroscopia con ablación endometrial concomitante y sin ablación endometrial (14). Nuestro estudio incluyó a pacientes con menorragia que se sometieron a una miomectomía por histeroscopia sin ablación endometrial. Loffer informó de una tasa de histerectomía del 22,1% entre las mujeres sometidas a miomectomía por histeroscopia sin ablación endometrial (14)

Esta tasa se correlaciona con la tasa de histerectomía en el presente estudio (25%). En otro estudio retrospectivo, entre 27 mujeres que tenían menorragia, se produjo una mejora en el 62% de los casos (14). En el presente estudio encontramos que el tamaño, la localización y el tipo de mioma no afectaron a las tasas de mejoría en las pacientes con menorragia. En un estudio retrospectivo, diseñado por Vercellini et al, la tasa de recurrencia de la menorragia acumulada a los 3 años fue del 30% (15). En el presente estudio, después de un período postoperatorio medio de 23±10 meses, la tasa de recurrencia fue del 25%. Vercellini et al informaron que las tasas de recurrencia y de mejoría no estaban significativamente influenciadas por el tipo de mioma. Nuestros datos retrospectivos apoyan este informe. Hasta donde sabemos, no existen datos sobre el resultado menstrual después de la miomectomía por histeroscopia según la localización y el tamaño del mioma.

Las mujeres con miomas distorsionadores de la cavidad que se someten a una miomectomía tienen más probabilidades de concebir un embarazo. Además, los estudios observacionales han informado de que la presencia de leiomiomas intracavitarios disminuye las tasas de embarazo en las mujeres que se someten a fecundación in vitro. Por ello, muchas unidades de FIV aconsejan a las mujeres con estas lesiones que se sometan a una miomectomía. Estudios retrospectivos y de control de casos han demostrado que la resección de miomas submucosos mejora las tasas de embarazo en pacientes con infertilidad en un 27-77% (14-18). Nuestros datos apoyan estos hallazgos: en el presente estudio en 23±10 meses de postoperatorio la tasa de concepción espontánea fue del 60%.

Nuestros resultados sugieren que las tasas de embarazo después de la miomectomía histeroscópica no están significativamente influenciadas por la localización, el tipo y el tamaño del mioma. Tarek Shokeir et al. en su ensayo prospectivo aleatorio no mostraron diferencias en las tasas de embarazo según la localización y el tamaño del mioma (18). También Bernard et al informaron de que las tasas de embarazo no se veían afectadas por la localización y el tamaño del mioma (19). Por el contrario, Varasteh et al informaron de que la polipectomía por histeroscopia y la miomectomía de los miomas de más de 2 cm de diámetro mejoran las tasas de embarazo (20). Sugerimos que incluso los miomas de menos de 2 cm de diámetro pueden influir en la fertilidad. Porque hay muchos mecanismos diferentes por los que los miomas pueden afectar a la fertilidad. Vercellini et al han informado retrospectivamente de las tasas de embarazo después de una miomectomía por histeroscopia (16). No encontraron diferencias estadísticas en las tasas de embarazo según el tipo de mioma.

Sin embargo, Tarek Shokeir et al han informado: según el tipo de fibroide, el procedimiento de miomectomía se asoció con tasas de embarazo significativamente más altas en pacientes con miomas de tipo 0 y tipo I (18). En el presente estudio, las tasas de embarazo en los miomas de tipo 0 y 1 se encontraron más altas que en los de tipo 2, pero esto no fue estadísticamente significativo. Sugerimos que, aunque la parte intracavitaria en los miomas de tipo 0 y 1 es mayor que en los de tipo 2, la parte intramural también influye en la infertilidad. Dado que los miomas afectan a la fertilidad no sólo por la deformación de la cavidad, sino que el aumento de la contractilidad uterina, la inflamación endometrial y el deterioro del flujo sanguíneo endometrial también influyen en el resultado de la fertilidad (5). En el presente estudio, el período medio entre la miomectomía y la concepción fue de 5±1,5 meses. Este corto período para la concepción también ha sido reportado por otros (16, 18). Se recomienda que las pacientes conciban poco después del periodo.

Según nuestro estudio la caracetesitica del mioma no afecta a las tasas de mejora tras la miomectomía por histeroscopia en pacientes con infertilidad inexplicada o sangrado uterino excesivo. Podrían diseñarse grandes ensayos prospectivos aleatorios para evaluar la relación entre las características del mioma submucoso y los resultados postoperatorios. Pero creemos que en las pacientes sintomáticas (menorragia e infertilidad) con mioma submucoso, un tratamiento expectante no será ético. Por tanto, será difícil diseñar ensayos aleatorios controlados.