Discusión
El embarazo abdominal avanzado es extremadamente raro. En una búsqueda en Medline de “embarazo abdominal secundario que alcanza el estado viable”, sólo se pudieron encontrar 11 casos reportados en los últimos 10 años. Los factores de riesgo son los mismos que los del embarazo ectópico.
Se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico, ya que la historia y la exploración física no suelen ser concluyentes. En el primer y el principio del segundo trimestre, los síntomas pueden ser los mismos que en el caso de la gestación ectópica tubárica, pero en los casos avanzados, la presentación suele ser más variable y consiste en dolor abdominal, síntomas gastrointestinales, movimientos fetales dolorosos, movimientos fetales en la parte superior del abdomen, presentación anormal, cuello uterino desplazado y sangrado vaginal. Se puede sospechar el diagnóstico cuando no hay contracciones uterinas incluso tras la administración de oxitocina. Es más fácil apreciar el embarazo abdominal en el examen USG en el primer trimestre; sin embargo, la presentación en la gestación avanzada plantea considerables errores de diagnóstico. En diferentes series, los errores diagnósticos han oscilado entre el 50 y el 90%. De hecho, la resonancia magnética se considera un estándar de oro para el diagnóstico. Se ha encontrado que los niveles elevados de alfa fetoproteína materna se asocian a embarazos abdominales, especialmente con afectación visceral más extensa.
Cuando se reconoce, se recomienda laparotomía inmediata con extracción del feto. Durante la laparotomía, la hemorragia del lugar de implantación de la placenta es la complicación que más amenaza la vida. La decisión de extirpar la placenta o no está sujeta a la experiencia del cirujano y al caso particular en cuestión. En la intervención quirúrgica, la placenta puede extraerse si se puede identificar y ligar su suministro vascular. Si no se puede identificar el suministro vascular, generalmente se recomienda dejar la placenta in situ. En estos casos se realiza un seguimiento con niveles de gonadotrofina coriónica humana y ecografías seriadas. La obstrucción intestinal, la formación de fístulas y la sepsis son complicaciones potenciales de dejar la placenta in situ. En este caso, la placenta se extirpó por completo, ya que era posible extraerla sin causar mucha pérdida de sangre y el pedículo placentario podía atarse de forma segura. Se ha descrito la embolización arterial angiográfica.
El tratamiento con metotrexato parece estar contraindicado debido a la alta tasa de complicaciones, incluyendo sepsis y muerte, debido a la rápida necrosis tisular.
Es muy importante descartar malformaciones congénitas en el recién nacido. Las malformaciones fetales de hasta el 40 % se asocian a embarazos abdominales y sólo el 50 % de estos bebés sobreviven hasta una semana después del parto. Los defectos de nacimiento se deben a la compresión en ausencia de líquido amniótico. Las asimetrías craneales y faciales y las anomalías articulares son deformaciones típicas. La hipoplasia pulmonar, la malformación del SNC y los defectos de las extremidades son las malformaciones más comunes. En nuestro caso, el bebé no presentaba ninguna malformación congénita y, tras afrontar la angustia inicial, se recuperó bien y fue dado de alta en buenas condiciones.